肺嗜酸性粒细胞增多症

嗜酸性粒细胞是肺的正常细胞成分，但在许多病理情况下，如哮喘、肺肉芽肿病、血管炎、某些间质性肺疾病和累及到肺的寄生虫感染时，血、气道和肺组织可见嗜酸性粒细胞增多，这一组伴有肺嗜酸性粒细胞增多的疾病称为肺嗜酸性粒细胞增多症或嗜酸细胞性肺疾病。“嗜酸细胞性肺疾病”一词在某种程度上是一个误称，因为这些疾病通常以混合肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的炎症性改变为特征。在大多数情况下，肺损伤是所有这些细胞网络作用的结果。但是，嗜酸性粒细胞的存在是引人注意的，能作为一种疾病标志有重要的诊断意义。

嗜酸细胞性肺疾病最初的描述集中在肺部症状或胸部X线异常伴外周血嗜酸性粒细胞增高这一发现上。在临床医学中导入支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）作为一种诊断的手段导致了嗜酸细胞性肺疾病谱扩大，有BAL的相应结果而不需血中嗜酸性粒细胞增高的特征即可判定为这类疾病。这一理解的中心在于认识到嗜酸性粒细胞通常在T辅助淋巴细胞调控之下发挥作用。已经进一步认识到，嗜酸性粒细胞不仅能够释放其独特的颗粒武器，也能释放大量的细胞因子、氧自由基、花生四烯酸代谢物和脂类介质。当释放达到足够量时，这些介质能使肺组织受到实质性的损伤。

表28－3列举了10种被选择阐述为“嗜酸细胞性肺疾病”的实体。该表有其局限性，这些疾病中嗜酸性粒细胞被认为是与肺部炎症一致的一个组成部分。大多数的这类疾病中，嗜酸性粒细胞是疾病定义的一部分和（或）被认为是有病理学上的重要性。许多其他的肺疾病有不同的嗜酸性粒细胞受累，将单独予以讨论。

表28－3　嗜酸细胞性肺疾病

一、单纯性肺嗜酸细胞浸润症

1932年，Loffler首次描述了单纯性肺嗜酸细胞浸润症，故又称为Loffler综合征，该病以迁移性肺浸润伴外周血嗜酸性粒细胞数增加和轻微或无肺部症状为特征。

1．病因及发病机制　在Loffler起先报道的一组病变中大多数患者伴有单纯的肺部嗜酸细胞增多，像是蛔虫属感染。现在，大多数最初诊断为单纯性肺嗜酸细胞浸润症的患者最后发现有寄生虫感染或药物反应，因此，病因可能为寄生虫和药物所引起的变态反应，寄生虫有蛔虫、钩虫、丝虫、绦虫、姜片虫、旋毛虫和阿米巴原虫等。药物有对氨基水杨酸、阿司匹林、青霉素、呋喃妥因、保泰松、磺胺药及甲氨蝶呤等。吸入花粉、真菌孢子等亦可诱发。部分患者有哮喘、鼻炎、鼻息肉或荨麻疹等过敏史。但是，有1／3的患者找不到病因。一些调查报道有显著的季节性变化提示局部环境抗原可能是某个特定区域疾病的原因。看来似乎有多种迄今描述的有刺激性的抗原能导致这种综合征。

2．诊断

（1）临床表现：Loffler综合征有以下临床特点：①多数患者有轻度胸部症状，主要为咳嗽，咳少量黏液痰；②有类似感冒的症状，如头痛、食欲缺乏、不适感；③一般不发热，或仅有低热，数日后体温恢复正常；④胸部物理学检查基本正常；⑤有些患者可无症状，仅在X线检查时偶被发现。

如为药物引起的肺嗜酸细胞浸润症，可表现为不同程度的呼吸道症状和肺浸润，伴有低热，肺部可闻啰音，弥散功能降低，停药后症状和肺部浸润可消失。

（2）辅助检查：查外周血提示嗜酸性粒细胞增多（比例10%～20%，也可高达70%）。IgE增高，痰中常含有嗜酸细胞，胸部X线片显示单侧或双侧、短暂的、迁移性、通常与肺间质结合的呈非节段性分布的，密度较低的，边缘模糊的小片或大片阴影，它们经常出现在外周，下肺野，也可以胸膜为基础出现，有的可表现为假性空洞。X线阴影多在1～2周消失，又可在其他肺野出现，但一般不超过1个月。

经皮或纤维支气管镜肺活检显示嗜酸细胞肺脓肿伴血管炎。痰或胃吸出物有时可查到幼虫。单纯性肺嗜酸细胞浸润症应当视为可能的基础疾病的征象，应谨慎寻找寄生虫感染或药物反应。

诊断主要依据为症状轻，X线肺部病灶为游走性，血中嗜酸性粒细胞增多，病程短，能自愈等特点。或胃吸出物查到幼虫即可确诊。

3．鉴别诊断

（1）病毒性肺炎。

（2）支原体肺炎。

（3）细菌性肺炎。

（4）肺梗死。

4．治疗　本病因症状轻微，多数不需要行任何治疗，清除已知的引起过敏反应的原因，经常可不治自愈。如系寄生虫引起的在虫体成熟前不太需要特异治疗，如有成虫可采用哌嗪、甲苯哒唑、双羟萘酸噻嘧啶治疗。单纯性肺嗜酸细胞浸润症的患者预后很好。罕有需要用糖皮质醇类治疗的肺部临床表现，因为肺部浸润和血嗜酸性粒细胞增高可在1个月内自行缓解。如症状显著或反复发作者或肺部阴影明显者，服用肾上腺皮质激素可有效控制症状，使肺部阴影很快吸收消散，同时可给予对症治疗，合并感染时可给予抗生素，痰液黏稠给予祛痰治疗。如系药物引起者应立即停服药物，但此类病人应用糖皮质激素治疗并无明显疗效。

二、慢性嗜酸细胞性肺炎

与单纯性肺嗜酸细胞浸润症不同，慢性嗜酸细胞性肺炎临床症状稍重，病情及肺部X线表现较迁延，是一组需要特殊治疗的疾病。头2例慢性嗜酸细胞性肺炎是由Christoforidis和Molnar于1960年描述的。有学者认为慢性嗜酸细胞性肺炎是Loffler综合征的一种类型。

病因及发病机制　虽然报道在儿童患病，发病高峰出现在50岁，女性为主，女∶男为2∶1。妊娠期间开始发病也有报道。通常慢性嗜酸细胞性肺炎不被认为是遗传的，但也有同卵双生子患病的报道。

导致此病的病因也与Loffler综合征相似，寄生虫以钩虫与蛔虫所致最多。此外，呋喃坦啶、球孢子菌病、布鲁杆菌均可引起。发病是隐袭的，可能为局限性过敏性反应，但属何类型尚不清楚。症状出现在诊断前平均7．7个月。最常见的症状包括咳嗽（90%患者）、发热（87%患者）、呼吸困难（57%患者）和体重减轻（57%患者）。少数病人自觉症状包括痰液生成、身体不适、喘鸣和盗汗。咯血、胸痛和肌痛罕见。约50%病例出现哮喘且一般＜5年，有些病人确诊本病时刚发作哮喘。在快速进展或诊断被延误的病例有呼吸衰竭的报道。

一项研究中，外周血嗜酸性粒细胞增多症（定义为总白细胞计数中嗜酸性粒细胞＞6%）出现于88%患者，通常为轻或中度，但偶尔很高。在约50%患者痰中能找到嗜酸性细胞。2／3患者血清IgE水平增高，可能会找到类风湿因子或免疫复合物。红细胞沉降率通常升高。外周血血小板增多也有报道。

轻度病例肺功能检查可为正常，但通常表现为限制性通气功能障碍伴弥散能力下降。可以有明显的阻塞性通气功能障碍，但其存在可能反映同时并发哮喘，而非慢性嗜酸细胞性肺炎本身的结果。小气道阻塞可能由于合并细支气管炎。本质上所有患者将出现低氧血症或肺泡－动脉血氧分压差增高。

嗜酸细胞性肺疾病患者X线胸片显示外周浸润影50年来已得到公认。慢性嗜酸细胞性肺炎时，63%患者可发现位于肺靠外侧2／3的以外围为基础的浸润影。放射摄影发现密集的、广泛的、双侧的、外围浸润影（所谓的“肺水肿的负影像”）对慢性嗜酸细胞性肺炎有实际诊断意义，但仅在25%患者有明显的上述影像，并且也可见于闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、结节病和药物反应。少见的放射摄影发现包括结节性浸润、实变、空洞、不张和胸膜渗出。一项研究报道，12例患者中有6例为单侧X线胸片浸润影像。也有被证实的病例伴X线胸片正常的描述。

胸部CT能提示外周气腔的疾病，即使当X线胸片不能显示浸润的外周性特征时。50%的病人CT扫描有X线胸片上不明显的纵隔淋巴结肿大。镓扫描和99mTc葡萄糖酸盐扫描可为异常，但不具有特异性。

肺的组织学检查证实嗜酸性细胞和淋巴细胞在肺泡和间隙积聚伴肺泡壁增厚。约50%病例间质纤维化明显。可能见到嗜酸性脓肿，少数病人出现非干酪样肉芽肿。1／4的慢性嗜酸细胞性肺炎病例表现出细支气管炎或阻塞性细支气管炎的一些组织学证据。也可见低度血管炎；但是无肉芽肿出现。虽然经支气管活组织检查可提示慢性嗜酸细胞性肺炎，但对一些尽管BAL中嗜酸细胞增多的患者并不能显示真实的嗜酸性细胞浸润。

嗜酸性细胞经常脱颗粒，虽然在电子显微镜下仍容易见到，它们有时用常规染色方法难以识别，使组织学诊断变得困难。与同一患者血中的嗜酸性粒细胞相比，肺泡嗜酸细胞更大、不密集、携带更大量的膜结合IgE、有CD69膜受体并表达HLADR。游离的嗜酸细胞颗粒可沿基底膜被找到，也可与夏科－莱登（Charcot－Leyden）结晶一起被肺泡巨噬细胞摄入。

急性期慢性嗜酸细胞性肺炎患者BAL中嗜酸细胞百分比极高（通常＞25%），应用皮质醇类治疗后BAL中嗜酸细胞百分比变为正常。在一些伴有间质性肺疾病的患者中，BAL中嗜酸细胞百分比增高可能是诊断慢性嗜酸细胞性肺炎的首要线索。BAL中淋巴细胞和中性粒细胞百分比可正常或轻度增高。

BAL已经证实，嗜酸性细胞在肺泡腔溶解，主要碱性蛋白、嗜酸细胞阳离子蛋白和夏科－莱登结晶可被慢性嗜酸细胞性肺炎患者的肺泡巨噬细胞所吞噬。慢性嗜酸细胞性肺炎患者BAL液中肥大细胞、IgG、IgE、IL－5、IL－2、γ－干扰素、IL－6、肿瘤坏死因子－α、IL－1、前列腺素E2和GM－CSF可有轻度增高。

少于10%的病人可自行缓解，已有死于CEP的报道。30～40mg／d泼尼松可有显著疗效，经常可使症状在24～48hX线胸片异常在10d内缓解。在头6个月内如果终止服用皮质醇类，大多数患者症状和X线胸片异常将会复发。这种复发能通过每日或隔日口服5～20mg／d泼尼松来预防。大多数患者最终可停用皮质醇类而无进一步复发；但是，少数人需要无限期地应用类固醇。在法国，吸入倍氯米松对个别患者有效；但是需要的剂量为500μg每日3次（在美国，倍氯米松压力定量气雾剂目前仅包含42pg／puff）。

虽然症状和放射摄影发现仍是治疗的最佳指导，有报道尿嗜酸粒细胞衍生神经毒素、循环免疫复合物和前列腺素E2与疾病的活动性相关。

大多数患者治疗后症状完全缓解。但肺功能检查可见残留的小气道功能异常，组织学可见轻微残存的支气管周围纤维化。

其他嗜酸细胞性肺疾病如变应性支气管肺曲菌病有时组织学表现与慢性嗜酸细胞性肺炎相似。因此，解释病理与临床发现之间的联系尤为重要，考虑到这些，不典型临床表现、BAL嗜酸性细胞百分比增高和对皮质醇类快速治疗反应对大多数慢性嗜酸细胞性肺炎病例有诊断意义，更难诊断的病例可用肺活检。

三、急性嗜酸细胞性肺炎

特发性急性嗜酸细胞性肺炎（AEP）于1989年被首次描述，代表一种与其他特发性嗜酸细胞性肺疾病如慢性嗜酸细胞性肺炎不同的临床实体。诊断标准见表28－4。该综合征的患者可见于任何年龄和性别；最小的报道年龄是13岁。患者特征性地表现为一种急性发热性疾病，病程1～5d，伴有肌痛、胸膜性胸痛和低氧性呼吸衰竭，经常需要机械通气。最初报道的患者中没人有病前或病后哮喘或其他过敏性疾病；但是，后来描述的患者有变应性鼻炎病史。体格检查有值得注意的发热（经常是高热）、呼吸窘迫及肺部听诊可闻及肺底或散在的湿啰音。虽然在自主呼吸过程中未闻及喘鸣，有报道用力呼气时可闻及干啰音。尽管经详尽的检查，文献中报道的患者无感染或药物反应的证据。

表28－4　急性嗜酸细胞性肺炎的诊断标准

最早的X线胸片发现是轻微的间质浸润，一般有克雷B线。这在几小时至2d内出现，由于广泛混合的肺泡和间质浸润累及整个肺叶所致。与慢性嗜酸细胞性肺炎的X线胸片不同，AEP的X线胸片和胸部CT很少显示有周围性的浸润表现。取而代之的是CT通常显示弥漫的实质性的肺泡浸润、胸腔积液、肺纹理明显及淋巴结正常。

少至中量的胸腔积液时常发生，也有大量胸腔积液的报道。渗出通常为双侧，可证实有高的嗜酸细胞百分比和与碱性的嗜酸细胞颗粒成分相一致的高pH。虽然在少数患者外周血嗜酸性粒细胞百分比可稍微增高，但通常是正常的。与外周血嗜酸性粒细胞百分比形成鲜明对比的是，BAL嗜酸细胞百分比很高，在一组研究中报道其百分比平均达特征性的42%。BAL淋巴细胞和中性粒细胞百分比在很多患者也增高。血清IgE水平在一些而非所有患者中升高。

急性期肺功能检查显示低弥散能力和限制性障碍；未见阻塞性通气功能障碍的报道。治疗后肺功能检查正常。与CEP患者不同，AEP患者停用皮质醇类以后不再发。

肺活检证实肺泡腔、支气管壁内有嗜酸细胞和水肿，间质腔的程度较之为轻。无血管炎的报道。

患者对大剂量皮质醇类治疗反应迅速，通常在24～48h。虽然尚未确定最低的有效剂量，通常所用的甲泼尼龙剂量为60～125mg，每6小时1次直至呼吸衰竭消失（通常在1～3d），继之40～60mg／d持续2～4周。类固醇再在随后的2～4周逐渐减量。有报道部分患者不用类固醇病情可自行改善。

AEP的病因仍不明确；但是，这种综合征可能起因于在其他方面健康的个体对未识别的吸入性抗原的急性过敏现象。在有慢性骨髓性白血病背景和术后呼吸衰竭不能撤销机械通气时也有类似于AEP的描述。在所有病例中，短程应用皮质醇类可致体征和症状的完全和持续缓解。

鉴别诊断中最重要的一点是要排除感染性疾病；然而，大多数细菌性和病毒性肺炎没有BAL嗜酸细胞增多的特征。大多数报道的AEP病例由于起初临床上疑诊为非典型肺炎，最初应用红霉素而非皮质醇类治疗。真菌性肺炎可与AEP相似，当疑诊AEP时，BAL液应进行染色和培养寻找真菌。例如，据报道，暴露于堆肥或发霉稻草的免疫活性宿主中致命的侵袭性曲霉属可导致BAL嗜酸细胞的高百分比。粗球孢子菌有时也能产生类似AEP的综合征，在一宗案例中敦促该流行病区域者慎用类固醇。牢记AEP是一个排除性的诊断极为重要，即使开始应用皮质醇类以后也需不断寻找感染性病因。对皮质醇类没有立即出现反应则提示应进一步寻找真菌，必要时行肺活检。

虽然ARDS可有类似的临床表现，但它以BAL中性粒细胞而非嗜酸细胞的高百分比为特征。慢性嗜酸细胞性肺炎通常能通过迁延的症状持续时间、过敏史及对CEP必须用长期类固醇治疗以防止复发来排除。急性嗜酸细胞性肺炎的诊断标准见表28－4。

急性嗜酸细胞性肺炎患者经常在数小时之内能由无症状迅速进展至严重的呼吸衰竭。重症病例可发生死亡。因为临床表现不具特异性，通常无外周血嗜酸性粒细胞增多，且皮质醇类能挽救生命，所有急性呼吸衰竭伴无法解释的肺部浸润患者明确急性嗜酸细胞性肺炎的诊断很重要，如果疑似诊断，尽早实施支气管肺泡灌洗。

急性肺嗜酸细胞增多症有一种是人蛔虫引起。此病的发病机制为幼虫在肺移行，肺里嗜酸细胞使幼虫和组织破坏。可能为后期IgE依赖性反应。表现为低热、阵咳，痰很少，不适。从病理及生化上来看周围嗜酸细胞增多，中度IgE升高。肺组织学显示嗜酸细胞肺脓肿伴血管炎。痰或胃吸出物查到幼虫即可确诊。此病在虫体成熟前不太需要特异治疗。哌嗪、双羟萘酸噻嘧啶、甲苯哒唑有效。

四、特发性高嗜酸细胞综合征

特发性高嗜酸细胞综合征（HES）是一种少见的、经常致死性的疾病，以血嗜酸性粒细胞高于1500／μl超过6个月、无寄生虫或其他导致继发性嗜酸细胞增多的原因和与渐进的嗜酸细胞增多相关的终期器官损伤为特征。最初被称为“嗜酸性细胞白血病”和“播散性嗜酸细胞性胶原病”，现在首选应用“高嗜酸细胞综合征”一词。HES可代表几种亚型的疾病。HES的病因仍属未知；但是，基于HES患者T辅助淋巴细胞异常克隆性增生的发现，嗜酸性细胞增多可能是淋巴细胞依赖的。

虽有报道发病可高达70岁，通常在30岁或40年龄段。男性多发，男∶女为7∶1。常见症状包括盗汗、食欲缺乏、体重减轻、瘙痒、咳嗽和发热。最显著的发现是外周血嗜酸性粒细胞增多，通常为30%～70%伴白细胞计数总数超过10　000／μl。骨髓中可找到大量的嗜酸性细胞，嗜酸性晚幼粒细胞和中幼粒细胞可出现在外周血中。血清可溶性白介素－2受体水平与疾病活动性和严重程度相关。

心脏受累包括心内膜纤维化、限制型心肌病、瓣膜损害和附壁血栓形成可能是HES最重要的并发症，也是病死率高的主要原因。

高达40%的患者出现肺受累，典型表现为咳嗽，通常夜间加重。X线胸片显示间质性、非肺叶性浸润，约50%患者有胸腔积液。BAL液嗜酸细胞百分比很高，可达73%。长期的HES能导致肺纤维化。

2／3的病人发生血栓性病变，动脉多于静脉。甲下线形出血是最常见的表现；但是，可以出现肾或脾梗死、肾小动脉栓塞、深静脉血栓形成、股动脉血栓形成、脑血管意外或广泛的小静脉脑血管阻塞，可能要持续应用华法林。病情进展的患者经常出现周围神经病。其他器官常被嗜酸性细胞浸润产生包括胃肠道、肾、关节、皮肤和肌肉在内的症状。

诊断要点：

1．病史　多见于30—60岁的男性。

2．临床表现　呼吸系统有咳嗽、咳少量白黏痰，可有喘鸣。肺外器官受累出现相应表现。

3．胸部X线检查　可有肺实质浸润及肺间质病变表现。

4．实验室检查　外周血中嗜酸性粒细胞增多，其他器官受侵时有关检查阳性。

5．活体组织检查　骨髓及组织中嗜酸性粒细胞增多浸润。

约50%患者对单一口服皮质醇类有好的临床反应。与无反应者不同，这些患者在使用首次剂量的皮质醇类后有特征性的IgE水平增高、血管性水肿和明显的血嗜酸性粒细胞数减少。Parrillo及同伴提出的治疗方案包括泼尼松60mg／d持续1周，继之隔日60mg持续3个月；这些作者推荐的治疗仅适用于证实由高嗜酸细胞致终末器官损害的患者。其他成功应用的药物包括白消安、羟基脲、环磷酰胺、咪唑嘌呤、α－干扰素、环孢素、依托泊苷和长春新碱。

五、变应性肉芽肿性血管炎（Churg－Strauss综合征）

变应性肉芽肿性血管炎由Churg和Strauss于1951年首次描述。患者通常在临床表现出现之前8～10年有过敏性疾病的病史；所有患者都有哮喘病史，大多数患者有变应性鼻炎。患者接下来出现显著的外周血嗜酸性粒细胞增多症（偶尔可高达10　000／μl）和嗜酸细胞所致各种各样的组织浸润。数月至数年后出现血管炎。血管炎的平均发病年龄是38岁；男性和女性患病相等。有趣的是，当血管炎症状日益突出时，哮喘症状可减弱。

变应性肉芽肿性血管炎发病机制：可没有特殊原因，也可有特异抗原，但即刻过敏反应与其发病机制有关，免疫复合物可能与血管炎有关（抗原未明）。

变应性肉芽肿性血管炎可累及许多器官。上呼吸道所见可包括鼻窦炎、鼻炎和鼻息肉。70%患者可有皮肤发现，可能包括结节、紫癜或荨麻疹。66%患者出现多发性单神经炎，27%患者出现中枢神经系统受累。胃肠道症状包括59%患者腹痛、腹泻占33%和胃肠道出血占18%。常见的心脏所见有心力衰竭占47%、心包炎占32%、高血压占29%。肾功能不全占49%，但肾衰竭不常见。关节痛或肌痛出现于约50%患者。大多数患者发热。轻微的周身淋巴结肿大常见。可逆性突眼和听觉缺失也有报道。

变应性肉芽肿性血管炎的特征性表现是在哮喘的基础上发生全身性血管炎；多见于妇女；在疾病的高峰期，全身症状为发热、贫血、体重减轻。

X线胸片显示大多数病人有肺部浸润，大多常为补丁样和暂时的，但弥漫的大和小的非空洞结节和弥漫的间质浸润也有报道。胸腔积液出现于1／3病人，偶可见明显的肺门淋巴结肿大。一些患者血管摄片可能显示类似结节性多动脉炎时见到的肝或肾的动脉瘤。肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍。

IgE水平上升，经常达到很高水平，看来与疾病活动性相关。一些患者可发现低效价的类风湿因子，但补体水平通常正常。大多数患者有贫血和红细胞沉降率升高。一项研究中，BAL特征性地显示嗜酸细胞很高，平均达33%。胸腔积液为渗出液，可能含有较高的嗜酸细胞数。全身所有器官都可发生血管炎；肺实质梗死、坏死和肉芽肿性嗜酸细胞血管炎伴纤维蛋白样坏死都可见到。

开胸肺活检仍是诊断的“金标准”。肺组织学证实坏死性的巨细胞血管炎，尤其是小动、静脉。间质和血管周围肉芽肿常见，嗜酸性细胞聚集在血管、间质组织和肺泡结构中。经支气管活组织检查对于诊断通常是不够的，因为这种方法获得的血管组织很少。肾的组织学是非特异性的，据报道有坏死性的血管炎和间质性嗜酸细胞性肾炎伴或不伴灶性节段性肾小球肾炎。肾无肉芽肿。

皮质醇类能显著改变变应性肉芽肿性血管炎的自然病程。约50%未治疗的患者于发生血管炎3个月内死亡。相反，据报道应用类固醇治疗的患者平均生存期为9年。需要连续几周服用40～60mg／d泼尼松缓解血管炎症状；多发性单神经炎需要更长时间的治疗。按标准，每日或隔日顿服低剂量泼尼松持续达1年，之后复发很少见。用吸入类固醇治疗并行的哮喘可能使用来控制血管炎症状的口服类固醇必需剂量减低。对泼尼松无反应的患者，大剂量“冲击”甲泼尼龙、硫唑嘌呤或环磷酰胺可能有效。高血压难以治疗，可能在疾病的其他表现改善后仍持续存在。

变应性肉芽肿性血管炎的鉴别诊断包括结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病、慢性嗜酸细胞性肺炎和特发性高嗜酸细胞综合征。与变应性肉芽肿性血管炎不同，结节性多动脉炎累及中等大小的血管，不伴肺部受累或嗜酸细胞增多。不像变应性肉芽肿性血管炎那样，韦格纳肉芽肿病的肺部结节常形成空洞。此外，这2种疾病通常能通过组织学加以鉴别。约50%的变应性肉芽肿性血管炎患者可见常用来确诊韦格纳肉芽肿病的抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），通常以核周的（P－ANCA）形式存在。与变应性肉芽肿性血管炎不同，慢性嗜酸细胞性肺炎无肉芽肿，一般不累及肺外器官。与变应性肉芽肿性血管炎不同，特发性高嗜酸细胞综合征通常不伴有肉芽肿或血管炎。

六、热带性肺嗜酸细胞浸润症

热带性肺嗜酸细胞浸润症是由斑氏丝虫和布鲁丝虫引起的。大多数病例出自印度、非洲、南美洲和东南亚。丝虫属是通过蚊子传播给人的，成虫最终寄居在淋巴管内。在那里它们释放出微丝蚴，游走至肺，并产生强烈的炎症反应。患者通常表现出下列症状的一些组合：夜间咳嗽、呼吸困难、喘鸣、发热、体重减轻和身体不适，肺部听诊经常闻及湿啰音或哮鸣音。儿童可出现淋巴结肿大和肝大，但在成年人少见。

血清和BAL液含有高水平的IgE和IgG，与疾病的活动性相关。外周血嗜酸性粒细胞数一般超过3000／μl，BAL嗜酸细胞平均为50%。治疗后BAL嗜酸细胞百分比降低，但一些患者BAL嗜酸细胞百分比仍保持中度升高。虽然标准的肺功能检查显示限制性改变，20%～30%患者伴有阻塞性通气功能障碍，尤其症状已经存在不到1个月时。重症或长期患病者弥散功能降低。X线胸片可正常或表现为弥漫的网状结节影，常易累及下肺野。肺门淋巴结肿大和嗜酸细胞性胸腔积液罕见。

热带性肺嗜酸细胞浸润症最早的组织学发现是组织细胞聚集到肺泡腔。紧接着，大量嗜酸性细胞侵入肺泡腔和间质间隙，经常形成嗜酸性脓肿。长期可发展为肺纤维化和混合性白细胞肉芽肿性反应。微丝蚴可在被感染患者的肺、肝和淋巴结检出，血中不能检出微丝蚴。但是，诊断以临床症状为根据，一般不需活组织检查。典型的胸部X线为双肺底斑片浸润；血中微丝蚴阴性，但抗丝虫抗体滴度高。

诊断要点：

1．病史　年轻人发病率较高，常逐渐起病。

2．临床表现　咳嗽，可有少量黏液痰，伴喘鸣。咳喘症状以清晨较重，发作持续时间长时类似喘息型慢性支气管炎。少数患者有咯血、胸痛、发热及肝脾大，病程长久后可导致肺纤维化和肺源性心脏病。

3．胸部X线检查　表现为两肺弥漫性细小结节浸润阴影。

4．肺功能检查　早期呈阻塞性，后期为限制性通气障碍。

5．实验室检查　外周血、痰中嗜酸性粒细胞增多。丝虫补体结合试验阳性。

抗丝虫药物枸橼酸乙胺嗪以6～12mg／（kg·d）剂量分3次服用，连用1～3周，症状通常迅速改善。但是，热带性肺嗜酸细胞浸润症伴慢性间质性肺疾病进展的患者在治疗后，咳嗽、喘鸣、呼吸困难、X线胸片异常、外周血嗜酸性粒细胞增多和弥散功能异常可持续存在。在枸橼酸乙胺嗪治疗初期，若症状加重时可加用口服泼尼松20～30mg／d，连用数日。

血吸虫属感染常伴嗜酸细胞增多症。与血吸虫感染有关的最常见的肺部疾病是肺动脉高压，是由于血中虫卵对肺的慢性栓塞所致。治疗血吸虫病能导致一种咳嗽、血清IgE水平增高、BAL和外周血嗜酸性粒细胞增多、限制性通气功能障碍和弥漫的网状结节性浸润综合征，被认为是血吸虫抗原在治疗后释放的结果。

有报道，许多其他寄生虫能引起嗜酸细胞增多症伴肺部症状和（或）X线胸片异常。血吸虫属的肝吸虫和后睾吸虫被认为是引起亚洲血嗜酸细胞增多症伴肺部浸润的常见原因并能在人胆管中生活长达15年之久；通过粪便检查做出诊断。引起旋毛虫病的旋毛形线虫通过摄食污染的、未熟的肉传播，一般引起肌痛、发热、外周血嗜酸细胞增多、腹泻和腹痛；可经血清学或肌肉活组织检查找到幼虫做出诊断。肺吸虫，即卫氏并殖吸虫在亚洲、南美洲、印度和非洲发现。患者可特征性地表现为咯血和X线胸片异常；通常经痰液检查诊断。犬恶丝虫能引起人的肉芽肿和孤立的肺结节；但是，至少在1例肺浸润病例中牵涉有血嗜酸性粒细胞增多。食肉动物绦虫——细粒棘球绦虫，能感染人并导致肺包虫病常伴外周血嗜酸性粒细胞增多。

治疗上，可用枸橼酸乙胺嗪8～12mg／kg，2周。常需要重复治疗。治疗以后尽管症状改善，但肺纤维化可能持续存在。