呼吸道淀粉样变性

淀粉样变性（amyloidosis）是可发生于全身许多器官，表现各异的临床综合征，而共同点为患者均具有细胞外淀粉样物质沉积，目前已证实淀粉样物质含有不同的蛋白质类型。淀粉样变性常累及呼吸系统，但临床极少见。可发生于气管、支气管或肺实质内，呈弥漫性或局限性。至今国内外报道已逾数百例。近年国内也偶有报道。本病最常见的分类方法为原发性、继发性和遗传性三类。

在淀粉样变方面最近取得了许多进展，包括阐明淀粉样纤维的结构和特性、GAGs和血清淀粉样P成分（SAP）的作用和随之而来的临床诊断和治疗的提高。虽然对于该病还没有特定的标准治疗方案，但当各自的纤维前体蛋白的供应减少时，淀粉样沉积可消退，这一令人瞩目的研究结果促使医师在治疗患者时采取更多的行之有效的方法。

一、病因及发病机制

原发性淀粉样变性病因尚未明，可能与遗传因素有关，常累及中胚层组织如心血管系统、平滑肌、骨骼肌和肺等。继发性淀粉样变性常伴发于慢性疾病如结核、结缔组织病、风湿性关节炎、肿瘤、阿尔茨海默病、2型糖尿病、传染性海绵体脑病和恶性浆细胞病，常累及脾、骨髓、肝、小肠、肾和肾上腺等。原发性支气管肺淀粉样变（primary bronchopulmonary amyloidosis）病因未明，很少见。

沉积于细胞外的淀粉样物为一种多肽纤维丝结构的蛋白质，不同肽类亚单位构成了其分类的基础（表28－1）。淀粉样变的发病机制主要在于不同纤维前体的蛋白折叠形成富含β－折叠的结构，从而通过以高度有序的方式自行积聚形成特征性的原纤维。纤维衍射分析已经证实，β－折叠中的β－链的排列是有特征性的，所有淀粉样纤维共有类似的核心结构。这就成为它们与众不同的理化特性的基础，包括其与刚果红以空间组合方式结合的能力、对蛋白酶水解的相对抗性和结合血清蛋白——血清淀粉样P成分（SAP）的能力。从免疫球蛋白轻链（AL）衍化，一些轻链的可变区具有潜在的淀粉样变原性，通过演变而形成纤维素结构的聚合体并沉积于组织中。淀粉样物对结晶紫有异染性，可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成紫色。对刚果红有嗜染性，经刚果红染色，在偏光显微镜下呈特征性黄、绿二色性双折射光体。在电镜下淀粉物呈特征性纤维丝状结构。对淀粉样变的免疫球蛋白的来源至今尚不清。有学者认为淀粉样物是来自局部单克隆增殖的免疫细胞，其降解产物形成轻链片段沉积后形成淀粉样物，其周围有巨噬细胞和浆细胞浸润。另有学者认为循环血中有关蛋白前体从血管漏出并沉积于肺是淀粉样物的来源，病变区可不伴浆细胞浸润。一些患者血中查到有单克隆蛋白前体，亦支持这一学说。

遗传性淀粉样变的发病机制为：特定蛋白如转甲状腺素蛋白（TTR）和溶菌酶的遗传突变可使淀粉样原纤维迅速形成，从而导致明显的常染色体显性遗传性淀粉样变综合征。虽然遗传性淀粉样变非常罕见，但它代表一种用于研究淀粉样变发病机制的宝贵的模型。在分子水平，遗传变异的蛋白与其野生型蛋白相比，有很强的形成淀粉样物的倾向。对TTR变异体的研究最为广泛，但与野生型蛋白相比，它在老年性系统性淀粉样变形成原纤维中并不理想。最近的研究发现，遗传性系统性淀粉样变是由人类溶菌酶突变引起的，这主要由于像TTR一样，它的三维结构已经完全清楚，而野生型溶菌酶与淀粉样变无关。

致淀粉样变的溶酶体突变体第56位的苏氨酸（Thr56）和第67位的组氨酸（His67）变异，已经证实，该突变体较野生型更不稳定，在体外加热或长时间静置于4℃时可形成淀粉样纤维。这些变异体在体外能以部分伸展形式存在，同时维持其二级结构，提示它们可能采用一种溶解的球形中间体的形式存在。据推测，这2种突变体足以使溶酶体变得不稳定，它们在体内能暂时形成有大量自然折叠的β－结构的中间体，通过分子中的积聚和随后产生交叉的、典型折叠的淀粉样原纤维而使自身重新稳定。很显然，由于在特定条件下，分离出的从体外转移至体内的淀粉样原纤维在体外能复性为完整的有功能的可溶性溶菌酶，因此该过程是可逆的。阐明原纤维中间物前体之间分子内β－折叠的相互关联，可能有助于研发遗传性原纤维生成的抑制剂。

表28－1　常见的淀粉样变性的分类

淀粉样变在典型自然病程中引人注意的是淀粉样物形成的长期性和不可逆性，而事实上这更反映了各种导致该病的不同致病条件持续存在的特性。很多的病例报道指出淀粉样沉积可以消退，最近证实，当原纤维前体供应减少时，1000例以上的患者经周身放射性标记的SAP扫描发现沉积能很快消退。虽然淀粉样物沉积通常是稳定的，它们在体内不断地翻转移动，虽然速率低且不恒定，但该速率超过了沉积的速率。

二、诊　　断

（一）临床表现及分类

呼吸系统淀粉样变主要临床类型按病变部位可分为3型：①上呼吸道局灶性淀粉样变，喉是最常见的部位；②气管、支气管淀粉样变，包括局灶性和弥漫性；③肺淀粉样变，可分为单发性、多发性、融合结节性和肺泡间隔弥漫性淀粉样变。

1．上呼吸道淀粉样变　喉是最常见部位，呼吸道多发淀粉样变侵犯喉者也不少，平均48岁（9—90岁），男女之比为1∶1，室带最易受累，主要症状为声嘶，喉镜可见到弥漫性黏膜下淀粉样物沉积。

喉淀粉样变（laryngeal amyloidosis）：淀粉样变占良性喉疾病的0．5%～1%，发病随年龄增长而呈上升趋势，但有时也见于年轻人。有症状的喉淀粉样变通常是局限性的，但在罕见情况下可为系统性AL型的一个表现。不连续结节性和弥漫浸润性喉淀粉样变于1919年被描述，弥漫型伴完整黏膜者更为常见，有时伴有支气管延展。淀粉样沉积通常出现在声门上的喉部，且通常伴有声嘶或喘鸣，但可导致喉咙“胀满”、气哽和用力性呼吸困难的感觉。这种疾病通常是相对良性的，但也可在治疗后进展或复发。致命性的出血曾被报道。

2．气管、支气管淀粉样变（tracheobronchial amyloidosis）　气管、支气管淀粉样变是一种少见的诊断。一篇1983年的文献综述仅认定了全世界67例患者，其中57例是弥漫浸润性（多病灶、黏膜下斑块状），其余的为结节性或“肿瘤样”的。该疾病与气管、支气管病理性骨塑型有关，以气道内钙化的或软骨性的黏膜下结节为特征。

典型的气管、支气管淀粉样变在50年后表现出呼吸困难、咳嗽、偶尔有咯血。气道狭窄可导致远端肺膨胀不全或复发性肺炎，孤立的结节可被误认为支气管内肿瘤。虽然系统性AL型淀粉样变气道在组织学上的受累可能很常见，有症状的气管、支气管淀粉样变通常是局限性的。但是，其病程并非是良性的：Hui等跟踪的病例，7例中有3例死于呼吸衰竭或继发肺炎，Mayo医院（美国）中，4例中的3例在诊断后79个月内死亡。相反，Cordier追踪的病例中4例中有3例8年中位生存期仍生活良好。

气管、支气管淀粉样变平均发病年龄53岁（16—76岁），男女之比1∶1。多无基础疾病，临床以多灶性气管、支气管黏膜下斑块最常见，其次为单灶瘤块样肿物，弥漫浸润最少见。临床常有症状是呼吸困难或喘鸣、咳嗽、咯血、声嘶。常有继发感染，可发热和白细胞增高。支气管阻塞可引起肺叶或肺段的不张。X线片表现包括阻塞性肺炎、肺不张和气管、支气管狭窄。但约25%患者X线片无征象。支气管镜可见单处或多处的支气管壁隆起或狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等。诊断主要需做组织活检。

原发性支气管肺淀粉样变（primary broncho pulmonary amyloidosis）可分4型。

（1）局限性支气管淀粉样变：常见于较大的肺叶或肺段支气管。呈圆形、光滑、灰白色无蒂的肿块，突出于支气管腔内。有时可阻塞支气管腔，引起继发性感染。

（2）弥漫性支气管淀粉样变：多见于男性。支气管壁上有光滑无蒂的结节。直径不等，大者可达1cm。有时整个支气管壁黏膜下层有淀粉样物质弥漫浸润，致支气管变窄。若喉和气管内有淀粉样变化，可引起声嘶。

（3）肺实质内结节状淀粉样变：单发性或多发性。呈灰色块状；大小不等，大者可达8cm，生长极慢。组织学检查，淀粉样变中可见钙化点或骨化。

（4）弥漫性肺实质淀粉样变：组织学上的改变与结节状淀粉样变不同，淀粉样变常弥漫性浸润肺泡隔，且沉着于毛细血管周围及间质组织内，并与全身性淀粉样变并存。镜检见淀粉样物质沉着于肺泡壁、肺动静脉小支的周围，严重者可使气体弥散受影响，发生低氧血症。

原发性支气管肺淀粉样变的临床症状常有干咳，若淀粉样变在支气管内引起部分阻塞，可有哮鸣音、呼吸困难及肺部感染征，如发热、咳脓痰等。少数患者可有咯血。纤维支气管镜检查常可见结节，活组织检查可确诊。X线检查示肺实质孤立性或多发性块状阴影。在有些病例可见钙化或骨化灶；有时出现空洞；弥漫性肺泡隔型易与粟粒性结核、肺硅沉着病或结节病相混淆。肺门和纵隔淋巴结可肿大。

3．肺淀粉样变（lung amyloidosis）　肺泡淀粉样变可表现为单个或多个结节状、融合结节状（粟粒状）或者肺泡间隔弥漫性病变。结节型病灶多位于肺周围胸膜下区，大小不等，大者可达8cm，周围有浆细胞和淋巴细胞浸润；病灶可有空洞形成。发病年龄平均65岁，主要症状为咳嗽、咯血和活动后气促。肺功能多不受损，病变常由X线检查发现。边界清晰的单个或多个圆形阴影常难与原发性或转移癌相区别，诊断主要依靠手术后或开胸肺活检的病理检查，亦可经皮肺穿刺活检确诊。粟粒状或融合结节型多有症状，主要表现为呼吸困难、咳嗽、气促、咯血，常合并感染。肺功能呈限制性通气障碍。X线片显示两肺弥漫性网状结节影，可伴肺门及纵隔淋巴结肿大，这是由于淀粉样变所致。本型诊断较困难，多在尸检时方明确诊断，也可经纤维支气管镜肺活检或开胸肺活检协助诊断。本型病变呈慢性进行性，预后较差。

肺泡间隔弥漫性淀粉样变病变主要位于肺泡间隔间质和小动、静脉周围，临床均有症状，如进行性气促，呼吸窘迫频数较常见，亦有咳嗽、咳痰、反复肺部感染，两肺可闻湿啰音，晚期可表现发绀和低氧血症。肺功能多有弥散减低和限制性通气障碍。X线表现呈网状或网状结节影，有时与肺水肿很相似，伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，可有一侧或双侧少量胸腔积液。本型病情进展快，患者多因呼吸衰竭，继发感染，全身衰竭导致死亡。

纵隔和肺门淀粉样变（mediastinal and hilar amyloidosis）：虽然明显的淋巴结淀粉样物沉积并不常见，在系统性AL型淀粉样变时淋巴系统经常受累。与局限性肺淀粉样变相关的肺门或纵隔淋巴结肿大很少见，该发现可迅速提示其系统性的病因。在孤立的或多发的B细胞性淋巴瘤时，淀粉样变的淋巴结肿大表现为局部AL型沉积物。

肺门淋巴结肿大可以是单侧的，也可为双侧肿大，也可有钙化。虽然通常无症状，但偶有报道可表现为气道受压和上腔静脉阻塞。

呼吸系统淀粉样变按病变范围可分为局限性的和系统性的。

1．局限于呼吸道的淀粉样变　于1997年由Lesser提出，那时不同的分类是基于放射影像学或支气管活检结果提出的。虽然淀粉样变现在依原纤维蛋白进行分类（表28－1），呼吸道淀粉样变表现出一些有很强分子基础的特征性的临床综合征（表28－2）。肺血管淀粉样变作为一种临床综合征，其涵盖范围还令人混淆，因为这是一种组织学表现，在某种程度上可发生于所有系统性淀粉样变。

局限性淀粉样变分为3型：支气管淀粉样变、结节样肺实质淀粉样变及弥漫性肺间质淀粉样变。病变大多在上呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道、皮肤和眼眶。在这种情况下，淀粉样物的轻链是由定位于淀粉样沉积附近的淋巴浆细胞的敏感克隆生成的。这种类型的淀粉样物通常以结节为特征，但是，当与更多邻近浸润性克隆细胞联合时，病变也可以很弥漫地遍及特定的组织。局限性淀粉样物的AL型特性，通常可由免疫组织化学或测定原纤维蛋白序列来证实，但由于其特征尚不充足，不能识别相关克隆细胞。

表28－2　呼吸道淀粉样变综合征

局限性淀粉样变在胸部放射影像学或肺活检通常表现为有明确的肺实质损害。大多数结节0．4～5．0cm，平均3．0cm。由于活检标本对于诊断在质和量上相对不足，肺实质损害除手术探查或尸检之外很难诊断。开胸肺探查为肺实质深部病变活组织检查提供了便利，但大多数肺实质结节样淀粉样变性是良性病变，不需手术。但当X线胸片或CT不能区分病变的良、恶性时，有必要进行组织学检查。

2．AL淀粉样变　它是淀粉样变疾病最具异质性的类型，与患者个体的原纤维蛋白的独特型相一致。事实上，除脑以外的任何器官系统均可受累，并且几乎是以合并方式受累的。AL淀粉样变的基础疾病克隆性B细胞病也有很大的差异：该类疾病可以是良性的，也可以是恶性的；可以是局限性的，也可以是系统性的；可以对化学治疗相对敏感，也可以治疗后复发。

系统性AL型淀粉样变的原纤维来源于循环中的单克隆轻链，通常是在低度的髓内浆细胞体液失衡（恶病质，dyscrasia）时产生的。虽然系统性AL型淀粉样变器官受累完全不同，但每一病例中沉积物均有广泛分布。即使仅有明确的单一器官受累时，血管也会广泛受累。其他器官隐匿性的沉积，经常在手术、感染或其他系统衰竭的应激下逐渐变得明显。

有少数系统性AA型淀粉样变影响肺的报道，但原纤维类型仍未完全明确，并且对所有原纤维蛋白测序的研究均证实为AL型。在已评估的超过200例系统性AA型淀粉样变的患者中，呼吸道受累不是一个临床特点。同样地，在老年系统性淀粉样变组织学上可见肺TTR型淀粉样物，但其临床意义还令人质疑。明显的肺部病变不是遗传性淀粉样变的一个公认的特点。因此，在大多数情况下，呼吸道淀粉样变可能为AL型，而当慢性炎症性疾病或有家族病史或年龄很大情况下可能存在其他类型的可能性。

（二）实验室诊断

肺实质型淀粉样变CT表现为单发或多发团块状软组织密度灶；气管支气管型CT表现则为管壁增厚，可见颗粒或不规则钙化或“骨化岛”，具有一定特征。CT对肺部淀粉样变性的诊断具有重要价值。尽管如此，淀粉样变的诊断通常需要组织学的证实，交叉性偏振器下刚果红染色产生的黄绿色双光折射仍是诊断的“金标准”。虽然小的活检标本不能排除有意义的抽样误差，但大多数组织标本，包括从针刺活组织检查到外科手术切除的标本，均能用于淀粉样物的检查。而且，常规检查中也会有假阳性结果出现，通常是由刚果红染色方法不佳造成的。活检采样后淀粉样变的组织可能出血，虽然这种情况在质量好的活检针穿刺时不太可能出现，但在对支气管内或经支气管活检时要考虑到这种可能性。

对淀粉样物的阳性组织学结果，必须用免疫组织化学分析来辨别其纤维类型。可用的合适抗体范围比较广泛，但不幸的是，AL型沉积物经常不能着色，推测这些原纤维来源于不同区域的单克隆轻链片段，而这些轻链在每个病例中都是惟一的。但是，采用免疫组织化学方法排除AA和ATTR型病变，可使诊断无可争议地更趋向AL型。

对淀粉样变累积的组织／器官解剖学和功能学评价需对每一病例精心分析，如对呼吸道淀粉样变，应尽可能包括X线平片、CT扫描、内镜检查和综合的呼吸功能检查，并要在临床上寻找系统性疾病的证据，包括尿液分析、血液学检查和生化学检查。作为系统性AL型淀粉样变基础的浆细胞髓内克隆通常难于发现，应通过骨髓检查和血清、尿液免疫固定寻找单克隆蛋白。免疫球蛋白基因重排研究，能识别骨髓内或局限性AL型病变时淀粉样变（呼吸道）组织本身内的微小克隆。

放射性标记的SAP在体内能特异性地定位于淀粉样物沉积处，与淀粉样物的量成比例，因此，能用来诊断、定量，并应用闪烁扫描法监测淀粉样物。

三、鉴别诊断

1．粟粒性肺结核　急性粟粒性肺结核是急性播散性肺结核的典型表现，起病急，全身中毒症状明显，如高热、消瘦、苍白等。两肺出现分布均匀的粟粒状阴影，病人红细胞沉降率加快，抗结核治疗病情可得到控制，肺部粟粒状阴影可消失。若出现亚急性血行播散型肺结核，X线胸片表现为阴影大小、密度不一，分布不均匀，有新老病灶同时存在，一般不难鉴别。

2．肺含铁血黄素沉着症　多见于幼儿或儿童，有反复咯血、气急、发绀和发热等症状。患者有出血及溶血倾向。两肺有多个融合性结节阴影，较粗大但无钙化，也可出现粟粒样阴影，以中下肺野多见。咯血停止时，阴影可吸收。继发于二尖瓣狭窄的肺含铁血黄素沉积症患者，肺部可见不融合的细小结节状阴影，但不钙化，而且病人的心脏病症状体征明显，肺门影增宽，肺野充血，与呼吸道淀粉样变不难鉴别。

3．尘肺　肺硅沉着病患者有硅尘接触史，胸部X线片有大小不等结节阴影伴纤维网状阴影。病变分布与支气管的走向相一致。在第Ⅲ期或第Ⅳ期肺硅沉着病，常出现融合性的矽结节。

石棉肺患者肺野也可见到类似阴影，但阴影以上肺和肺门周围为多；肺阴影无钙化；肺门影增宽；有职业史。

在某些金属粉末（如氧化锡、氧化铁等）环境工作的人，吸入（或支气管造影）硫酸钡者肺野也可出现无数边缘锐利、密度较高的小结节阴影，但不钙化。

4．真菌感染　组织胞浆菌等感染可导致全肺广泛钙化，其钙化灶边缘锐利，呈圆形或椭圆形，但病灶大小不等，直径1～7mm；数量少，一般仅25～100个，而肺泡微结石症的钙化灶弥漫，不可胜数，全肺呈磨玻璃样改变；肺门、纵隔淋巴结多有钙化，这点与呼吸道淀粉样变鉴别有一定困难。

5．肺转移性钙化　是钙代谢系统性疾病在肺的局部表现，可见于原发性甲状旁腺功能亢进、肾衰竭合并甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤引起的骨质破坏等。与肾衰竭和透析有关的弥漫性肺转移性钙化特点是：钙广泛沉积在肺泡、肺泡间隔、细支气管和血管，但无疏松的钙球。转移性钙化的X线表现不如生理功能损害那么明显。

6．类风湿尘肺病　此病为尘肺伴有类风湿关节炎的患者，在肺上叶呈现孤立结节影，其组织学即为坏死样结节，在中央坏死区可见煤尘沉积。除煤尘肺外，也可见于矽、铍、铝肺病的患者。此病不难与呼吸道淀粉样变鉴别。

7．混合结缔组织病　本病病理是淋巴细胞、浆细胞间质性肺炎，或为寻常型间质性肺炎，最后可发展为蜂窝肺。临床上表现为咳嗽、胸闷、进行性气短。胸片两中下肺野有点、片状阴影，后期为网状影。肺弥散功能下降，肺容量下降，为限制性通气功能障碍，最后发生低氧血症。治疗以糖皮质激素为主。

8．急性血吸虫病肺部病变　急性血吸虫病的肺部病变较为常见，通常出现于感染后40余天至2个月左右，呼吸道症状大多轻微。除少数呈弥漫性融合病变者有肺实变体征之外，多数病例肺部体征甚少。诊断主要根据X线胸片检查。X线征象可区分为支气管性肺炎型、粟粒型、絮片状型等。粟粒型是基本的改变，其肺部X线特征如下。

（1）两侧肺纹理增加：是最早出现的征象，几乎见于所有的病例。

（2）肺野粟粒状阴影：在发热开始半个月左右，胸片中出现散在性粟粒状阴影，直径1～3mm，沿肺纹分布，以中、下肺野较为密集。其形状类似肺泡淀粉样变之中的肺泡间隔弥漫性病变类型。结节型病灶多位于肺周围胸膜下区，大小不等，大者可达8cm，周围有浆细胞和淋巴细胞浸润；病灶可有空洞形成。发病年龄平均65岁，主要症状为咳嗽、咯血和活动后气促。肺功能多不受损，病变常由X线检查发现。边界清晰的单个或多个圆形阴影常难与原发性或转移癌相区别，诊断主要依靠手术后或开胸肺活检的病理检查，亦可经皮肺穿刺活检确诊。粟粒状或融合结节型多有症状，主要表现为呼吸困难、咳嗽、气促、咯血，常合并感染。肺功能呈限制性通气障碍。X线示两肺弥漫性网状结节影，可伴肺门及纵隔淋巴结肿大，肺泡间隔弥漫性病变，但分布不如结核病均匀，数量常不如急性粟粒性肺结核多，密度较低，边缘略模糊。在病程的高峰（发热开始后1～2个月），可见如云雾状或雪花状、边缘不清、大小不一的模糊阴影，且有互相融合的倾向。1个月之后可见上述阴影有显著吸收，留下点状、颗粒状或星状阴影，较前缩小，边缘渐变清晰，密度也较高。在以后随诊中阴影逐渐减少，于数月之内大都能吸收消退，且不留痕迹。

病人血中嗜酸性粒细胞常明显增多，需与热带嗜酸粒细胞增多症相区别。疫水接触史、血吸虫抗原皮内试验有助于鉴别，如粪便毛蚴孵化试验阳性，则诊断更为确实。

9．结节病　结节病是多系统疾病，因此，临床表现与受累的脏器有关。90%以上的患者出现肺的异常。胸内结节病的主要临床特点：①多脏器受累；②胸部X线改变显著而临床症状轻微；③绝大多数患者可见双侧肺门淋巴结肿大，呈边界清楚的“马铃薯样”肿块影，两侧对称；④病变演化有明显的规律性：初期只见肺门淋巴结肿大或伴纵隔淋巴结肿大，其后逐渐缩小，但肺间质病变逐渐明显。后期，肺门、纵隔淋巴结完全消退，仅留肺内病变，在肺野内出现弥漫性网状结节状阴影，其次为斑片状影和纤维化。结节病结节的大小、形状、密度不同，分布也不均匀，在中肺野较上肺野与肺底部为多。如结合临床、X线表现和组织活检等检查则与呼吸道淀粉样变不难鉴别。

10．粟粒型肺真菌病　肺白念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状病灶，其病灶分布以中、下肺野较多，边缘模糊，可互相融合成较大的结节，且有双侧肺门淋巴结肿大。如病人长期接受糖皮质激素与广谱抗生素治疗，肺内出现弥漫性粟粒状病灶，经积极抗结核治疗无效者，须考虑粟粒型肺真菌病的可能性。如痰中反复发现致病性白念珠菌，并经抗真菌治疗后好转，病灶缩小或吸收，则诊断可以确定。肺粟粒样隐球菌病合并隐球菌性脑膜炎病例亦有报道。

11．热带嗜酸粒细胞增多症　此病在热带与亚热带多见，但在温带也有发现，黄河中下游各省与辽宁省均有病例报道。有的病例在X线胸片上出现弥漫性点状阴影，中心密度较大，周围较浅而模糊。少数阴影较大，形成小结节状阴影，类似粟粒性肺结核，但密度与清晰度则不如粟粒性结核。这些点状阴影常呈对称性分布，愈近肺门而愈密，愈近周围而愈疏，往往伴有肺门阴影增大、肺纹理增加。此种病变应与粟粒性肺结核相区别。

本病临床上全身症状较轻，无发热或有微热，典型病例常有阵发性气喘发作。

典型病例的诊断主要根据：①长期阵发性咳嗽或哮喘，多半于夜间发作或加剧；②嗜酸性粒细胞计数绝对值增多，致白细胞总数增多；③X线胸片上有肺纹理增加、粟粒样点状阴影、肺门淋巴结肿大等征象；④枸橼酸乙胺嗪或砷剂治疗常有良效。逍遥型病例可无长期咳嗽与气喘史。

12．肺泡微石症　肺泡微石症是一种原因未明的肺部疾病，可有家族史。病人无尘肺职业史，长期经过无明显症状。X线胸片上可见双肺有弥漫性“鱼子”（鱼卵）样细小钙化阴影，大小相近，边缘清楚，密度较高，以内侧及肺下野较为密集。此种细小粒状阴影可互相融合。但肺门大小正常，未见淋巴结肿大。实验室检查无特殊发现。

后期往往出现咳嗽、咳痰、气短、胸闷，并可出现右心室增大等症状，痰中可混有“鱼子”样小矽粒，胸部听诊可发现双肺呼吸音减弱。

本病的诊断主要根据：①经X线检查而发现，多年经过无明显症状；②体格检查与化验检查无明显病征；③可有家族病史而无尘肺职业史；④有上述的特殊X线征；⑤随诊X线胸片阴影改变不大。本病易与粟粒性肺结核、肺真菌病及其他尘肺相混淆，主要根据上述表现而鉴别。

13．复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）　临床症状以软骨炎症为主，多突然发病，临床表现是发作与缓解反复交替。临床表现有：①软骨炎的表现；②眼部炎症；③内耳受累时有听力下降；④心血管病变：如主动脉关闭不全、二尖瓣反流、心包炎和大动脉炎等。实验室检查在急性期常有红细胞沉降率增快和C反应蛋白阳性，尿中黏多糖排泄增多，血清磷酸酶及IgA升高，胶原Ⅱ型抗体可呈阳性。一般使用糖皮质激素症状可有明显改善，但需要长期治疗。非类固醇抗炎药与免疫抑制药也可以改善病情。

14．韦格纳肉芽肿病　本病为原因不明的罕见疾病。是以气道坏死性肉芽肿性炎症开始，伴全身性血管炎，最后由于肾小球肾炎引起尿毒症而死亡。韦格纳肉芽肿病的肺浸润表现各异并呈游走性，大小、形态、部位不定。临床症状可有流鼻涕、鼻塞，也可呈慢性鼻窦炎和气道感染样症状。大多数患者对糖皮质激素和环磷酰胺反应良好。没有肾病变者，预后比较好，有肾损害者预后较差。

四、治　　疗

原发性呼吸道淀粉样变病因不清，治疗困难，尚无特效药物。治疗目的为阻止淀粉样物质合成、沉积，促进其溶解、排泻。常用糖皮质激素、美法仑、秋水仙碱、二甲基亚砜。国外临床研究报道，对220例病理确诊为原发淀粉样变患者随机分组：单用秋水仙碱组，美法仑加泼尼松组，美法仑、泼尼松加秋水仙碱组，三组患者中数生存期分别为8．5个月，18个月，17个月（P≤0．001），而未治疗的患者中数生存期为6个月。尽管联合用药有一定疗效，但因药物不良反应，用量较谨慎。已有学者开始尝试予大剂量化学治疗后行干细胞移植支持。二甲基亚砜为蛋白质溶解药，在大鼠模型中可使淀粉样物质部分或全部溶解，从尿中排泄，但应用于临床治疗淀粉样变性效果不肯定。上述治疗方法在我国3例原发呼吸道淀粉样变性患者中各有应用，但均无明显疗效，需寻找更有效的治疗措施。1例经支气管镜摘除气管内淀粉样肿物可解除呼吸道症状，但因淀粉样变影响凝血因子及损伤血管壁，极易引起出血。临床中行活检、摘除肿物、气管切开或气管插管应慎重。

喉和气管支气管淀粉样变的治疗，可采用激光烧灼或经支气管镜小块钳夹，但可引起严重出血，应注意。支气管内局限性淀粉样变，可通过支气管镜分次摘除或采用激发烧灼治疗，腔内放射和免疫抑制药治疗，部分患者奏效。支气管、肺单个结节肿块可手术切除，但部分患者术后数年可复发。粟粒型和肺泡间隔型尚无确切有效疗法。

近几年来，国内一些学者采用支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）诊断和治疗呼吸道淀粉样变患者，取得了一定的效果。即双肺通入100%氧气10～15min以驱出氮气，然后钳夹灌洗侧的导管5min，使该侧肺内气体完全吸收。如患者情况稳定，心电图和血氧分压无明显变化，即开始灌注温盐水，每次灌注1000～2000ml（大概相当于肺总量水平），灌注量根据患者的肺容量和病情决定。肺内储留量保持在500～1000ml（大概相当于肺功能残气量），每次回收量的丢失不应超过150～200ml。此过程需反复进行，直至流出液清亮，灌洗总量一般为15～18L，文献报道灌洗总量可达25～45L。

有的学者为了提高灌洗效率，缩短BAL整个操作时间，主张每一次都让灌洗液完全充满肺并完全吸出。但此法易致患者血流动力学明显变化，当灌洗侧肺内液体流出过多后，静水压降至肺动脉压以下，血流到达无通气的灌洗肺，导致通气／血流比例失调和生理分流量增加，易造成严重低氧血症。国内谈光新介绍以变换患者体位的方法来解决此问题：当灌注时摇动手术床，将灌注肺向水平面下转动45°；引流时相反，将灌注肺向水平面上转动45°。由于血流受重力作用重新分布，进入灌洗肺的血流减少，从而减少了静脉血分流，有效地防止低氧血症。灌洗过程中可配合拍击灌洗肺。当灌注液进出时，应仔细听诊对侧肺部有无湿啰音，警惕液体流入对侧肺。

灌洗完毕，应做体位引流，并用细导管吸出肺内残留的灌洗液，吸氧，直至灌洗侧的肺顺应性恢复术前水平。如患者一般情况良好，PaO2＞60mmHg（8kPa）即可拔管，回病房继续观察，并予以鼻导管吸氧。但也有患者可能需要换单腔气管内导管行常规机械通气。回收的灌洗液应离心沉淀，做细胞学检查、分类和成分鉴定，同时也可作生化、免疫指标的测定。如需做另一侧肺的全肺灌洗，即需等待3～7d后方可进行。

BAL一般是安全的，并发症的发生率不高，可能发生的并发症有低氧血症、低血压，肺活量的暂时减少、肺感染等，应注意防治。

（周向东）

参考文献

［1］　Costa T，Martins V，Martins Y，et al．Amyloidosis and the respiratory tract．Acta Med Port，2009，22（1）：105－112．

［2］　Hagmeyer L，Stieglitz S，Rocken C．Amyloidosis in pneumology．Pneumologie，2012，66（8）：483－492．