术后基本管理

（一）常规基本准备

术前了解病情非常重要，包括患儿年龄、身高、体重、术前诊断、拟施手术及其他特殊情况。

（二）呼吸器连接及准备

1．选择适当呼吸机。①呼吸机各项参数必须准确，使用前必须进行全面检查、校正；②通气管道必须用儿童型；③通气升温湿化装置工作必须有效，确保进入气管插管的吸入气体温度在34～36℃，湿度达100%；④各项报警设施必须足够灵敏。

2．呼吸机的连接、设置见“本节二、呼吸系统管理”。

3．＜8～10岁的儿童通常采用无套囊气管插管，所以在机械通气时可存在随每次呼吸10～35ml的漏气现象，主要发生于正压吸气相。所以每分钟通气量、潮气量的监测均以呼气量为准。

4．患儿活动和术中食管超声心动图的应用，均可使气管插管移位并产生声门下水肿，呼吸机使用中应每天拍摄床旁像核查气管插管位置。

5．应经常听诊患儿两侧呼吸音，观察胸壁呼吸运动。手术室已拔除气管插管的患儿，则早期给予面罩或鼻导管吸氧。注意观察有无气促、心动过速、胸骨上凹及肋间上凹、鼻翼扇动等呼吸功能不全表现，以便及时处理。

（三）有关监测

1．一般情况　观察患儿意识、瞳孔大小及光反射敏感程度，四肢神经反射和肌肉能力，皮肤温度和颜色，结合尿量判断末梢循环状况。

2．心率及心律　观察心电图的频率、节律和波形。有起搏导线时应连接临时起搏器，检查起搏效果。安置双极心房起搏导线者应观察心房心电图状态。对心率设置报警上、下限。在有“回顾”功能的监护仪上应设置2～8h的回顾记录。同时在“回顾”功能中记录当前心电图形态，以资对照。

3．动脉压及其他压力值　连接动脉压、中心静脉压及Swan－Ganz导管等各项血流动力学监测导管。观察动、静脉压力值及压力波形并在“回顾”功能中记录。记录中心静脉压及首次Swan－Ganz导管测量值。对血压设定报警范围并在“回顾”功能中进行2～8h记录。及时记录血流动力学值用以指导补液及用药。参考不同年龄患儿血压正常值进行相应治疗。

4．体温　安放肛温监测探头，注意体温变化，对新生儿可放入红外线保温床中以促进体温恢复并保温，有婴儿床应善用加热装置，防止体温降低。尤其注意低体重患儿的体温维持。

防治高热以物理降温为主，如枕冰袋及大动脉流经处用冰袋，一般不用乙醇擦四肢。体温39℃以上高热达3h以上，可用硝普钠1～2μg／（kg·min）。

体温持续监测可在监护仪“回顾”功能中保存以备治疗参考。

5．给药

（1）检查各动、静脉穿刺通路是否可靠，明确各种液体和药物的浓度和入量。

（2）给药剂量要精确，循环相关药应按千克体重给药，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。最好通过输液泵给药。泵上的输液器标以药物名、配制方法和时间。

（3）注意给药的配伍禁忌。

6．其他　连接各类引流管、导管、尿管、胃管等，观察并记录流出量、颜色，保证各管路通畅。

（四）常规检查和术后医嘱

1．常规体检　病儿进入ICU应接受常规全面体检，着重向外科医师了解术中探查病理变化、手术矫正方法、手术过程是否顺利、术毕复苏情况。如有术中食管或心表超声检查，应了解其结果。

2．辅助检查

（1）患儿体检同时，重要的是了解患儿手术中的病情变化、手术矫正方法、术中食管或心表超声心动图观察的手术结果。

（2）辅助检查包括全导心电图、胸部床旁X线、血尿常规、血气、电解质（Na＋，K＋，Ca2＋，Cl－）、肝肾功能、血小板及ACT，PT，PTT，特别注意早期发现肺不张、液气胸、心包积液、气管插管异位等异常。

3．术后医嘱

（1）输血和输液：输血参照失血量及术后血红蛋白检查结果对等输入，血浆作为胶体液可按需调节使用，注意避免输入未经温浴的库存血，大量快速输血时尤其应注意血温对体温的影响。小儿输血输液不应强调按公式机械应用，而应该以“随时观察、随时调整”的原则，依据尿量、中心静脉压、动脉压、皮肤颜色温度及化验检查结果随时改变输液量和速度。

（2）补充血钾：术后应通过中心静脉维持一个补钾通道。根据血钾检查结果以3‰～12‰的浓度酌情调整补钾。使血钾维持在4．0～4．5mmo／L水平。

（3）抗生素应用：根据病情及医院的实际情况给予相应抗生素。

（4）止痛及镇静药：吗啡0．1～0．3mg／kg，静脉给药，每3～4小时1次，或10～40μg／（kg·h）持续静脉滴注；芬太尼2～5μg／（kg·h）持续静脉滴注。心脏术后患儿缺乏合作，一旦明确神志清醒后，应尽早应用镇静药。吗啡为首选，止痛镇静效果确切，呼吸抑制较轻，还可降低肺动脉压力。拟拔除气管插管前6h应停用镇静药以免影响呼吸功能。对已拔除气管插管后的患儿过量强效镇静药的应用已无必要且应注意药物对呼吸的抑制作用。

（5）相应心血管用药：如血管扩张药、正性肌力药物和利尿药等，可参照有关章节使用。

（五）详细记录出入量

1．小儿术后液体平衡十分重要，头24h至少每1～2h记录中心静脉压、尿量、引流量、液体入量1次，并随时统计出入量。

2．小儿液体入量要以每平方米体表面积或每千克体重来计算毫升数，总入量应包括用药、静脉通路维持液体、动静脉通道冲洗液体等。出量也要包括各引流管引流量、胃液、尿量等，对体温较高者及已拔除气管插管者，应考虑不显性液体损失量，必要时每日可观察体重改变。

（六）进食和喂养

1．补液见“电解质和肾功能管理”。

2．能量术后补充。总量：新生儿可达4　184kJ／（kg·d）［1　000kcal／（kg·d）］。＜3岁，418．4kJ／（kg·d）［100kcal／（kg· d）］，＞3岁，251～334．7kJ／（kg·d）［60～80kcal／（kg·d）］。

3．拔除气管插管后4～6h开始进少量糖水，无不良反应者，2h后开始喂奶，可先用1／4～1／2奶喂养（奶∶糖水＝1∶3或1∶1）。喂后常规拍背，注意器材消毒，并相应酌减静脉输液量。

4．术后2～3d，仍不能进食，可以鼻饲，同时给助消化的药物。如鼻饲发现有胃胀，胃管回抽物发现消化不良，可以静脉输静脉高营养。

5．如患儿血糖低，尤其小婴儿和新生儿，可补充糖。1～2mg／（kg·min）。

（七）纵隔心包出血的观察

1．发绀型先天性心脏病、凝血机制不良（如新生儿），右心衰竭肝脏淤血所至肝功不良者，术中应用深低温停循环者，均容易发生术后纵隔心包出血。术后纵隔，尤其是心包内出血可在短时间内引起严重血流动力学变化。如新生儿和婴幼儿心包腔内几十毫升血液积存便可产生心包压塞。为此要十分注意保持引流管通畅。每小时记录心包纵隔引流量并注意引流血液的性质、浓度和温度以协助判断有无活动性出血，引流血量骤然减少应注意中心静脉压是否有升高，不可盲目乐观。

2．患儿术后应补给富含血小板和凝血因子的新鲜血液，维持血细胞比容在0．35～0．40。对一些姑息性手术持续发绀的患儿血细胞比容可维持在0．40～0．45。快速输血量超过35ml／kg时，应按每输血100ml补充10%葡萄糖酸钙注射液1ml。引流量尚多而原因未明前，不要应用大量止血药。

3．ACT和PT均延长提示凝血因子减少，应给以新鲜冰冻血浆治疗。

4．ACT单项延长考虑有肝素残余效应，可给以0．5～1mg／kg的鱼精蛋白中和。

5．有出血征象，血小板计数＜10×109／L，可给成分血小板输血，剂量为每5kg体重1个单位。但在无出血征象时不要给血小板。

6．儿科心脏术后二次开胸止血要果断而准确。作出判断的标准如下：①出血持续，任何1h内引流量达到体内血液总量的10%或超过每千克体重8ml；②任何连续2h内出血量达到体内血量的8%或超过每千克体重6．5ml；③任何连续3h内出血量达到体内血液总量的6%或每小时胸液＞4ml／kg，除要密切观察外，最好开胸探查。