主动脉瓣狭窄治疗

引起主动脉瓣狭窄的常见病因有主动脉瓣先天畸形、变性钙化及风湿性心脏病等。

正常主动脉瓣口的面积为2．5～3．5cm2，＜1．0cm2患者会出现临床症状，＜0．7cm2为重度狭窄，猝死风险增加（重度狭窄猝死率约20%）。由于患者心排血量不同和主动脉瓣口减小程度不同，跨瓣压差也不同，它的变化与心排血量成正比，与狭窄的主动脉瓣开口面积成反比，重症患者甚至可高达10．7kPa（80mmHg）。

【诊断要点】

1．早期可无临床症状，常于查体时发现心脏杂音，随病情发展逐渐出现晕厥、心绞痛、劳累后呼吸困难等症状，晚期可发展到左心衰竭或全心衰竭。

2．体征主要为中度或重度狭窄，在主动脉瓣区有喷射性Ⅲ～Ⅳ级全收缩期杂音向左颈部传导，并能触及收缩期震颤。

3．X线检查有左室扩大，部分患者可见主动脉粥样硬化或瓣膜钙化影，主动脉结变小，升主动脉狭窄后扩张。

4．心电图为左心室肥厚，电轴左偏，V5与V6导联的S－T段低平和T波倒置。此外，心电图还常示左束支传导阻滞。

5．超声心动图可见到主动脉瓣增厚、钙化，瓣口缩小，瓣上流速增快，跨瓣压差增大，左心室后壁、室间隔增厚。

【手术指征】

1．无症状且跨瓣压差＜6．7kPa（50mmHg），可不必做手术，定期随访，观察病情变化。

2．无症状但中、重度的主动脉瓣狭窄，跨瓣压差＞10．0kPa（75mmHg），应建议手术。

3．晕厥或心绞痛症状明显且发作频繁者，应尽早手术治疗。

4．年老或心力衰竭并非是手术的禁忌证。术前用药物控制心力衰竭和调整水电解质紊乱，使病情稳定后，进行选择性左心室和冠状动脉造影检查，有手术适应证者；可行瓣膜替换术，如合并冠心病应同时行冠状动脉旁路术。

5．重度狭窄的晚期，左心腔已明显扩大变薄、心肌纤维化增加等不可逆性改变者，手术应慎重，手术死亡率较高。

6．晚期病例合并重度右心衰竭者，列为手术禁忌证。

【术前准备】

1．45岁以上或有心绞痛的患者应进行冠状动脉造影。

2．重度主动脉瓣狭窄患者慎用或避免应用洋地黄类等强心药、血管扩张药、钙通道阻滞药。心肌抑制、血管扩张及心率过速均会使心排血量下降。

3．根据病人年龄和抗凝条件，选择适当的瓣膜。

4．有心力衰竭的患者术前应加强利尿及调整酸碱平衡和电解质紊乱后方可手术。

5．注意检查口腔内和咽喉部感染。

6．恶液质患者加强营养。

【主动脉瓣置换手术概要和疗效】　主动脉瓣狭窄的治疗大部分应行主动脉瓣置换术，包括机械瓣、生物瓣及同种主动脉瓣置换术。

1．主动脉切口有多种，常采用斜切口，即于主动脉前壁主动脉瓣环上方2cm处横行切开主动脉壁，然后向右下切开主动脉壁至无冠瓣中点上方1cm处。暴露主动脉瓣，距瓣环1～2mm处切除瓣膜。用双头针涤纶线带小垫片沿瓣环间断褥式缝合一周。缝线应确切置于瓣环上，每针跨度约3mm，针距1～2mm。缝瓣后打结（图1－1）。

图1－1　主动脉瓣置换间断缝合

2．对于瓣环较大者，可采用连续缝合。用3根prolene线分别于3个交界起针之间的瓣环中点相向缝合在各对合打结，（图1－2）。

3．主动脉切口不应过低或过高。如切口过低，则机械瓣置入后，因金属瓣环的支撑，切口下缘张力过大，易引起缝合后的切口撕裂造成难以控制的大出血；若切口过高，则影响主动脉瓣的暴露。主动脉瓣环过小时，须扩大瓣环（图1－3）。

4．主动脉瓣置换时，在剪除病变瓣叶（尤其是有严重钙化）时应注意防止瓣环损伤、心室与主动脉接合部穿透性损伤。

图1－2　主动脉瓣置换连续缝合

图1－3　Nicks法主动脉瓣瓣环扩大及瓣膜置换

5．瓣膜置入后要确保瓣叶位置正常及冠脉开口通畅。

6．右、无冠瓣交界下方为心脏传导系统走行部位，缝针不宜过深。

7．主动脉瓣狭窄患者多有心肌肥厚，术中应特别注意心肌保护。

8．对于心功能较差（EF＜20%）、心源性休克或合并其他不适宜外科手术的主动脉瓣狭窄的患者，可以考虑经皮介入主动脉瓣置换技术治疗，目前已有临床病例的报道（图1－4，图1－5）。

图1－4　牛心包主动脉瓣安置在不锈钢的球囊扩张器上

主动脉瓣置换手术死亡率通常＜5%，但受年龄、心功能状态、冠脉血管病变等因素影响。主动脉瓣狭窄患者较关闭不全患者远期预后要好，术后5年生存率可达90%。

图1－5　左图：扩张器（23mm）置于钙化的主动脉瓣内行球囊扩张；中图：牛心包主动脉瓣置于主动脉瓣环内并将钙化瓣叶推向边缘；右图：造影显示主动脉瓣环外微量反流，主动脉窦及左、右冠脉显影良好