先天性主动脉瓣上狭窄

先天性主动脉瓣上狭窄是主动脉窦管交界以上的局限性或弥漫性狭窄导致左心室流出道梗阻的先天性心脏病，在左心室流出道梗阻性病变中此型最少见。

【流行病学】

先天性主动脉瓣上狭窄，占全部先天性心脏病的约0．05%，在全部先天性左心室流出道狭窄中所占比例为5%～10%。主动脉瓣上狭窄发病形式有3种：①散发性，最为常见，占全部主动脉瓣上狭窄的50%以上。②属Williams综合征的心血管系统表现的一部分。1961年Williams等描述了主动脉瓣上狭窄伴有少见的“小精灵样”面容，智力发育迟缓，高钙血症，多发性外周肺动脉狭窄等，称为Williams综合征或“小精灵综合征”。③常染色体显性遗传病，具有家族性。

【病理解剖】

（一）病理分类

本病依狭窄的程度、范围和形态，分为3种类型。

1．隔膜型　在主动脉窦上缘形成由纤维或纤维肌肉构成的中心有孔的隔膜，主动脉外形无改变，约占25%。

2．壶腹型（环状狭窄）　在主动脉瓣水平因主动脉中层和内膜增厚形成纤维肌肉嵴引起主动脉根部的环形狭窄，同时可有一段主动脉变细，占50%～70%。

3．发育不良型（条索样狭窄）　主动脉窦远端整个主动脉发育不全，甚至可累及主动脉弓，造成头颈部血管梗阻，占25%以下。

其中隔膜型和壶腹型又称为局限型主动脉瓣上狭窄，发育不良型又称为弥漫型主动脉瓣上狭窄，狭窄段有内膜增厚和中层肥厚，伴纤维和弹力组织增生。

（二）冠状动脉异常

主动脉瓣上狭窄常合并冠状动脉异常，左、右冠状动脉均可受累，可表现为冠状动脉开口狭窄、冠状动脉狭窄、冠状动脉扩张和早期粥样硬化。冠状动脉开口狭窄：可由于增厚的主动脉瓣与发育不良的窦管连接处粘连，将冠状动脉开口与乏氏窦和主动脉管腔隔开所致，也可因狭窄部位的主动脉内膜增厚累及主动脉窦部导致冠状动脉开口狭窄。左冠状动脉开口狭窄较右冠状动脉狭窄更为多见。冠状动脉本身的狭窄：多见于弥漫性狭窄和大年龄患者，因冠状动脉内膜增生、纤维化、发育不良、断裂、弹性蛋白层缺失，造成血管内膜和中层不能延续，中层增厚并且发育不良所致，近端的病变较远端严重。对于冠状动脉开口及走行均未受累的患者，由于冠状动脉开口处于狭窄近端，高压的血流灌注可引起冠状动脉可以明显扩张、扭曲、中层增厚以及早期的动脉粥样硬化等。

（三）其他合并畸形

主动脉瓣上狭窄约有1／3合并有主动脉瓣增厚、二瓣畸形，偶有主动脉瓣环发育不全和瓣下狭窄。最常见的其他心血管畸形为多发性外周肺动脉狭窄．并可产生严重的右心室高压和右心室肥厚。合并肺动脉瓣狭窄不常见。弥漫性肺动脉主干狭窄主要见于弥漫性主动脉瓣上狭窄的患者，一般有家族史，并且婴儿期猝死率较高。其他少见的合并畸形包括锁骨下动脉和颈动脉起始处狭窄、主动脉缩窄等。

【胚胎发育与分子生物学】

确切的主动脉瓣上狭窄病因至今未明。患有Williams综合征的患儿与7q11．23上的弹性蛋白基因杂合性缺失或突变有关。这也提示了弹性蛋白与该病的发生相关。对于散发的主动脉瓣上狭窄，至今无明确的危险因素，而家族性主动脉瓣上狭窄通常由常染色体显性遗传所致。

【病理生理】

对于冠状动脉开口及走形均未受累的患者，由于冠状动脉开口处于狭窄近端，冠状动脉收缩期灌注压与左心室收缩压等高，高压的血流灌注可引起冠状动脉明显扩张、扭曲、中层增厚，内膜增生和早期的动脉粥样硬化表现。收缩期冠状动脉血流增加，但在心肌供血的舒张期，冠状动脉血流明显减少而造成心肌缺血。由于左心室排血受阻，左心室压力负荷增加，收缩压升高所致的左心室心肌肥厚，则进一步加重了心肌缺血。另外，主动脉高速血流冲过狭窄部可产生Coanda效应，使右上肢血压高于左上肢。另外，主动脉瓣上狭窄还可导致冠状动脉开口狭窄，感染性心内膜炎。由于左心室肥厚和冠状动脉病变，发生猝死较常见。

【临床表现】

1．症状　婴儿期很少发生症状，常在儿童期出现症状，某些患者在20－30岁出现症状。可有活动量下降，活动后心悸、气短等。由于冠状动脉受累，瓣上狭窄患者较其他左心室流出道狭窄患者更早也更多出现心绞痛症状，也更容易发生晕厥和猝死。

2．体征　主动脉瓣区可触及收缩期震颤，并闻及喷射性收缩期杂音，强度比主动脉狭窄时高，一般无主动脉舒张期杂音。由于喷射性血流导致的Coanda效应，使右上肢血压高于左上肢为主动脉瓣上狭窄的特有改变。不足50%的瓣上狭窄合并有Williams面容，也称小精灵脸综合征：头颅小，圆脸，额宽而前突，鼻梁宽平，眼距大，肉毗赘皮，内斜视，长人中，唇厚，虹膜呈星茫状，偶有角膜及晶状体浑浊，耳郭较大，牙齿形成低下，下颌发育差，发音低哑或呈金属音，智力迟钝，性格温和。在婴儿可有高钙血症，以无Williams面容的患儿较多见。高钙血症的发生率＜5%。

【辅助检查】

1．X线胸片　与主动脉瓣狭窄相似，但心脏常无增大，左心室肥厚增大多较主动脉瓣或瓣下狭窄为轻，无升主动脉狭窄后扩张或升主动脉反而缩小，心右缘上段凹陷为其特征之一。

2．心电图　多表现为左心室肥厚，如冠状动脉受累可出现左心室肥厚合并ST－T改变，偶有室性异位心律，如出现右室流出道梗阻，可出现右心室肥厚表现。

3．超声心动图检查　M型超声可见主动脉腔内膜样回声或某一部位明显变窄。二维超声心动图示主动脉瓣上冠状动脉窦上缘水平有环形狭窄或弥漫性主动脉狭窄。多普勒超声心动图示五彩镶嵌血流提示主动脉瓣上梗阻及冠状动脉开口狭窄。连续多普勒可通过探测狭窄部位的血流速度推算压力阶差，作为判定手术指征的依据。

4．心血管造影和心导管检查　左心室＋升主动脉造影可见主动脉窦上狭窄形态、范围，可见主动脉窦部及冠状动脉扩张，右心室及肺动脉造影可用于明确有无外周肺动脉狭窄。心导管检查可明确狭窄前后段压差，数据较超声心动图更为精确，可作为确定手术指征的可靠依据。在心血管造影及心导管检查中有因冠状动脉事件造成心搏骤停的报道，实施该项检查时应注意严密观察。

5．CT和MRI CT及重建对于瓣上狭窄，尤其是升主动脉的发育不全，诊断效果良好。MRI适于显示隔膜型局限性狭窄和不同程度的升主动脉的发育不良。

6．基因诊断　可通过商品化的“Williams探针”行染色体荧光原位杂交（FISH）检测确定染色体7qll．23缺失用于确诊Williams综合征。

【诊断及鉴别诊断】

从儿童的特征性面容、临床表现和特殊检查能作出临床诊断。但临床上鉴别主动脉瓣膜、瓣下和瓣膜狭窄是较为困难的。虽然超声心动图检查有助于作出诊断，但往往对瓣上狭窄的病变估计偏轻，而且诊断合并的心血管畸形，如肺动脉狭窄、主动脉狭窄和主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，主要依靠心血管及选择性心血管造影术。

【治疗】

（一）手术适应证

与其他左心室排血受阻性疾病相同。跨狭窄段收缩期压差＞50mmHg，心电图示左心室肥厚和ST－T改变，胸部X线示心脏增大，临床有心绞痛、昏厥和心功能不全或合并其他严重心脏畸形均为手术指征。

（二）手术方法

1．局限性主动脉瓣上狭窄

（1）单片法：适用于轻到中度主动脉瓣上狭窄患者。在狭窄部位纵行切开升主动脉，切口向无冠状动脉瓣窦延伸，切除升主动脉内狭窄的隔膜或纤维环，用泪滴形涤纶或膨体聚四氛乙烯补片作主动脉成形。单片扩大技术有较好的远期血流动力学效果，但没有完全去除主动脉瓣上狭窄的病理解剖异常，也没有对主动脉根部的几何形态和主动脉瓣叶的正常对合进行塑形。

（2）Doty法：也称“倒置分叉补片技术”，最早由Doty描述，适合中度或中－重度主动脉瓣上狭窄，且不合并左冠状动脉窦狭窄。升主动脉前壁做倒Y”形切口，并分别延伸到无冠状动脉瓣窦和右冠状动脉瓣窦。其中右冠状动脉瓣窦切口的延长是在右冠状动脉开口的左侧。切除内膜隆起的狭窄环后，取人形涤纶片，与升主动脉切口边缘行连续缝合，以扩大升主动脉。这项技术比泪滴状补片扩大对主动脉根部起到更对称的塑形效果。

（3）Brom法及改良：适用于严重类型的主动脉瓣上狭窄，特别是合并左冠状动脉窦狭窄的患者。在主动脉窦管连接处横断升上动脉，然后纵向切开无冠状动脉瓣窦、左冠状动脉瓣窦和右冠状动脉瓣窦，切口在右冠状动脉开口的左侧和左冠状动脉开口的右侧。用三块三角形补片或自体心包片扩大瓣窦，这样主动脉瓣对合较好而且恢复主动脉根部的几何形态，窦管连接处的直径与主动脉瓣环直径一致。然后将整形好的窦管连接部与升主动脉做端－端吻合。1993年Myers等对上述技术进行改良，同样是纵向切开3个主动脉瓣窦，升主动脉远端裁剪成3个三角形的悬垂片，分别与三个瓣窦缝合（图1－20）。这样恢复了主动脉根部的结构，优点是采用自体组织修补，有生长潜能，手术后血流动力学稳定，但主动脉的顺应性可能不如经典Brom法。

2．弥漫性主动脉瓣上狭窄

（1）升主动脉和动脉弓联合补片成形：需要深低温停循环或深低温低流量对主动脉弓的头臂血管进行灌注。在升主动脉前壁做一纵切口，并成弧形转到远端升主动脉的小弯处，然后再越过主动脉弓的下表面，到达超过左锁骨下动脉开口的地方。在较小的儿童中，使用戊二醛处理过的自体心包补片，而在较大的儿童中，则使用涤纶补片。将补片缝合到跨过主动脉弓的下表面位置上。

（2）同种主动脉外管道置入或左心室主动脉带瓣管道。

图1－20　Myers自体主动脉扩大3个主动脉窦的手术技术
A．虚线示升主动脉切口；B．主动脉根部分别向三个窦底部切入，升主动脉远端裁剪成3个三角形的悬垂片，分别扩大3个瓣窦；C．完成主动脉瓣窦部扩大，不用同种血管片或人工补片

【并发症】

1．主动脉瓣关闭不全　局限型补片在一个或两个主动脉窦扩大加宽部分主动脉，可能因此而改变整个主动脉瓣环的形态和力学构造，形成主动脉瓣关闭不全，采取三瓣法加宽主动脉壁可能减少此类并发症的发生。

2．主动脉的瓣上再狭窄　局限型或弥漫型的主动脉瓣上再狭窄，增厚的纤维内膜缺乏进一步生长发育的潜力，随着年龄的增长，修复的狭窄部位并无扩张的趋势，会造成再次狭窄而影响手术的远期效果。

【预后】

瓣上狭窄的手术效果与病变的类型、严重程度以及合并的心血管畸形有密切关系。局限型主动脉瓣上狭窄手术的死亡率很低，远期手术疗效尚满意。弥漫型主动脉瓣上狭窄手术的死亡率可达10%，对于合并外围肺动脉狭窄或瓣上狭窄严重，术后的压力不能下降的病例，结果差。瓣上狭窄广泛的病例，术后晚期并发症的发生率高，容易产生主动脉假性动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤和细菌性心内膜炎等，严重影响远期的成活率和治疗效果。

（闫　军）