心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏激动起源异常、传导异常或两者均异常而引起的心电现象，导致心脏正常的频率、节律、传导顺序发生异常变化，引起心悸、胸闷甚至产生血流动力学改变。它可以是一个独立疾病，也可以是其他疾病的表现。
严重心律失常为危重症患者的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。具体监护内容主要有以下几个方面：
一是观察患者有无心搏骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏律；⑤电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药。
二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿－斯综合征的心动过缓。其内容包括：①窦性心动过缓，尤其伴低血压者；②房室传导阻滞，Ⅰ度一般不需要处理，Ⅱ度要严密观察，Ⅲ度可作好起搏治疗的准备；③心室内传导阻滞。AMI合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。
三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：①窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；②室性心动过速；③早搏，主要是Lown分级Ⅲ级以上的室性早搏的监测。
ICU护士应能及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理并积极参与抢救。
一、快速性心律失常
（一）窦性心动过速（sinus tachycardia）
成人窦性心律的频率超过100／min，称为窦性心动过速。正常人短暂的窦性心动过速极为常见，多为剧烈运动或情绪激动时的一种生理反应，也常见于吸烟，饮茶、咖啡、酒等；某些病理状态，如发热、疼痛、缺氧、贫血、低血压、甲状腺功能亢进、心肌炎、心包炎和伴有心功能不全的各种器质性心脏病等均可引起窦性心动过速。心率一般在140／min以下，极少超过170／min。
心电图特点为：①窦性P波；②P波频率100／min以上；③P－R间期大于0．12s。窦性心动过速一般无需治疗，仅对原发病做相应治疗即可，必要时可酌情选用镇静剂或应用β－受体阻滞剂减慢心率。
（二）室上性心律失常
1．阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）绝大多数发生在心脏正常的青年，临床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率、持续时间、伴发的心脏病及其严重程度的不同，可出现心悸、眩晕、心绞痛、晕厥、心力衰竭等表现。
（1）心电图特点：心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150～250／min。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P′波往往不易辨认（图14－6）。
（2）治疗与护理：
①减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用镇静剂。
②刺激迷走神经，以降低心室率。其原理为刺激迷走神经后，乙酰胆碱分泌增多，延长房室交界区的不应期阻断经房室结的折返运动。常用的方法有：刺激咽喉，诱发恶心、呕吐；屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作（Valsalva法）或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作（Mü11er法）；压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球上部以免损伤角膜，每次10s，先左后右试压一侧，无效时可同时压两侧，勿按压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近视者禁忌；颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最明显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停顿。上述手法复律的方法使用越早越好，
图14－6 室上性心动过速
③抗心律失常药物。手法复律无效时，应在严密监测心律、心率和血压下选用静脉用药。首选维拉帕米（异搏定），5～10mg iv（稀释在10～20ml 5%葡萄糖中），3min注入（有效率75%～80%）。无效者可重复给予，但30min内不能超过15mg。其他用药有普罗帕酮（心律平）、腺苷（ATP）、毛花苷C（西地兰）等。转为窦性心律后，需密切观察心律、心率、脉搏的改变，观察血压是否恢复正常。
④电复律。对于有休克、胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，应立即进行同步直流电转复。初始能量一般为50J，无效时每次增加50J，直到恢复窦性心律。洋地黄中毒禁忌使用。
⑤预防复发。由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常为劳累、情绪激动、饱餐、更年期综合征等。因此对此类患者应避免劳累，不要过度激动、紧张，保持情绪稳定，去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过饱，不进行剧烈运动等，对防止阵发性室上性心动过速的复发具有重要意义。
2．心房扑动和心房颤动（房扑和房颤） 心房扑动（atrial flutter）和心房颤动（atrial fibrillation）是十分常见的心律失常，发作可呈阵发性或持续性，多发生于器质性心脏病。临床上以风心病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病、甲亢等为多见，偶尔发生于心脏正常者。发作时，轻者可无明显不适或仅有心悸、胸闷、气短等症状；重者可引起晕厥、心绞痛、心慌、心力衰竭等。
（1）心电图特点：房扑时窦性P波消失，心电图基线消失，代之以锯齿波（F波），在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最明显。F波的频率250～350／min，F波的传导比例2∶1～4∶1（图14－7）。房颤时窦性P波亦消失，代之以大小不等、形态各异的颤抖波（f波），f波的频率350～600／min。两者QRS波形基本正常，当出现心室内差异传导时，QRS波群增宽（图14－8）。
图14－7 心房扑动
图14－8 心房颤动
（2）治疗与护理：临床意义取决于患者原有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛、严重心力衰竭、低心排血量状态、心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复。若症状轻微，只要减慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类、钙离子拮抗剂、β－受体阻滞剂等，如维拉帕米5～10mg或普萘洛尔（心得安）2～5mg静注。
鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率（约5%），故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医师协会推荐，所有房颤患者已超过48h者，应在复律前3周到复律后4周接受抗凝药物治疗（华法林）；48h以内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。
（三）室性心律失常
1．室性早搏（室早） 室性早搏（ventricular premature beats）为最常见的心律失常。室性早搏的预后主要取决于基础心脏病的类型和严重程度。如无明显器质性心脏病，室性早搏并不影响病人的预期寿命，无猝死危险。而在心肌梗死病人发生的频繁复杂室性早搏是猝死危险增高，预后不好的独立危险因素。
（1）心电图特点：提早出现的QRS－T波群，QRS宽大畸形，时限大于0．12s，T波方向与QRS主波方向相反，往往有完全性代偿间歇（图14－9）。如在同一导联出现对偶间期不一、形态不一的QRS波，则为多源性室早；如对偶间期一致、形态不一，则为多形性室早。
图14－9 室性早搏
出现下列情况提示严重的室性早搏，需积极治疗以防猝死：①R on T现象，即室早落在前一心搏的T波上；②频发室早，即大于5／min；③多源性室早；④成对或连续出现的室早。
（2）治疗与护理：室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血压、洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射50～75mg，之后1～4mg／min持续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药物为美西律或普罗帕酮。无器质性心脏病，完全无症状的室性早搏不需使用抗心律失常药物。
无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒、停用浓茶、咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。
2．室性心动过速（室速） 室性心动过速（ventricular tachycardia）的出现常表明心肌存在严重的病变，多见于严重器质性心脏病患者，如冠心病、心肌病、二尖瓣病等。其他原因包括电解质紊乱（低血钾）、药物中毒（如洋地黄）等，偶尔也可发生于无器质性心脏病者。其临床症状的轻重与发作时心室率、发作持续时间长短、心脏原来的功能状况有关。发作时常见症状为心悸、心前区不适或乏力。当心室率超过200／min时，心室的舒张期充盈减少，心排血量与冠状循环血流量均明显降低，而心肌耗氧量增加，易引起严重的血压下降、休克或急性泵衰竭，有时因脑缺血而引起晕厥甚至死亡。
（1）心电图特点：连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形，时限超过0．12s，QRS主波方向与T波方向相反，频率120～230／min；P波与QRS无固定关系（房室分离），但P波频率大于QRS波群频率；室速发作时，少数室上性冲动可以下传至心室，表现为P波后正常的QRS波群即心室夺获（图14－10）。
图14－10 室性心动过速
根据室速每次发作持续的时间又可分为持续性和非持续性。持续性室性心动过速至少持续30s，或虽未达30s，病人已发生意识丧失，需紧急直流电转复。非持续性室性心动过速每次发作持续时间小于30s，能自行终止。
室速与室上速伴有室内差异传导的心电图表现酷似，但两者临床意义与处理截然不同，因此鉴别两者很重要（表14－1）。
表14－1 PSVT伴差异传导与室性心动过速的鉴别要点
（2）治疗与护理：积极治疗室性心动过速对防止心室扑动与颤动的发生十分重要，紧急处理分4步：①终止室性心动过速，包括药物转复和电转复；②寻找基础原因；③消除可逆性因素，如低血钾、缺血等；④预防复发。
如室速导致意识丧失、低血压、长时间心肌缺血和心力衰竭，应立即直流电转复。转复后应给予利多卡因1mg／kg体重，静脉注射，然后按1～4mg／min维持量持续静脉滴注，预防复发。如利多卡因无效，换用普鲁卡因酰胺。如病人症状不明显，血流动力学稳定，可用静脉利多卡因75～100mg或普鲁卡因酰胺100～200mg加入5%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射。洋地黄中毒时的室性心动过速，除了停用洋地黄，补钾之外，可用利多卡因或苯妥英钠。获得性或间歇依赖性长QT综合征的尖端扭转型室速，应使用快速心房起搏或静脉滴注异丙肾上腺素，静脉补充镁盐，纠正病因如低血钾。
对有器质性心脏病患者的治疗，应针对阻止或预防其基础心脏病的进展或恶化，而不应单纯着眼于心律失常本身。为了长期预防室性心动过速的复发，应使用Holter监测或创伤性电生理检查筛选药物。当药物治疗无效时，需要应用埋藏式自动心脏复律除颤器或通过导管消融术及外科手术治疗。
3．心室扑动和颤动 心室扑动（ventricular flutter）和颤动（ventricular fibrillation）两者血流动力学效应等于心室停搏，为最严重心律失常。常见于有严重器质性心脏病者，也是其他疾病患者临终前的心律变化。心室扑动常为心室颤动的前奏。一旦发生，病人迅速出现阿－斯综合征，表现为心音消失、意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致死亡。
（1）心电图特点：心室扑动表现为规则而宽大的正弦曲线，频率150～250／min（图14－11）；心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的搏动波，频率150～500／min（图14－12）。两者均无法分辨QRS波、ST段及T波。有时在心室扑动或颤动前，常有频发、多源性室性早搏及室性心动过速等，故称之为室颤先兆性心律失常。
图14－11 心室扑动
图14－12 心室颤动
（2）治疗与护理：发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤。在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术（详见第十九章）。
二、缓慢性心律失常
1．窦性心动过缓（sinus bradycardia） 窦性心律频率低于60／min，称为窦性心动过缓。常见于老年人、睡眠状态、运动员和迷走神经张力过高者。亦见于颅内高压、黏液性水肿、阻塞性黄疸、低温状态、高血钾以及冠心病、心肌炎、心肌病、病窦综合征等患者，服用洋地黄及抗心律失常药物，如β－受体阻滞剂、胺碘酮、钙拮抗剂，也可导致窦性心动过缓。心率多在45／min以上，偶有低于40／min者。一般不引起明显症状，但心率过于缓慢或伴有器质性心脏病时，可有头昏、乏力、胸闷或心功能不全甚至晕厥等症状。
（1）心电图特点：①窦性P波；②P波频率低于60／min；③P－R间期大于0．12s。
（2）治疗与护理：无症状的窦性心动过缓通常无需治疗，主要处理为祛除病因，如心率过慢的症状明显时可使用阿托品、麻黄碱或异丙基肾上腺素等药物适当增加心率。症状不能缓解者可考虑安装心脏起搏器治疗。
2．病态窦房结综合征（病窦综合征） 病窦综合征（sick sinus syndrome，SSS）指由于窦房结及周围组织的病变造成其起搏和（或）冲动传出障碍而引起一系列心律失常。其常见病因为冠心病（最常见，尤其是老年人）、高血压性心脏病、心肌病、心肌炎、退行性改变、结缔组织病、代谢性疾病、局部肿瘤浸润及手术损伤等。临床表现多样性，轻者可因无明显症状而漏诊，重者可发生猝死，主要以心、脑、肾等重要脏器供血不足为主要症状。
（1）心电图特点：心电图表现以明显的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞为基本特点，可伴有交界性逸搏、阵发性室上速、阵发性心房颤动等，形成心动过缓－心动过速综合征（图14－13）。
图14－13 窦性停搏、窦性心动过缓
（2）治疗与护理：SSS的救治原则是治疗病因，维持适当心率，安装永久起搏器，具体措施包括：①病因治疗：改善心脏血液供应，纠正电解质紊乱，治疗原发病，停用影响窦房结功能的药物，如β－受体阻滞剂、洋地黄制剂等。②维持适当心率：有严重窦性心动过缓或有心脑肾缺血症状者可选用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱等药。③人工起搏器治疗：是治疗病窦综合征最有效方法，指征为心率过慢及停搏，反复阿－斯综合征发作者；心率过慢有心脑肾供血不足症状，工作生活能力显著减退，药物治疗无效者；在心率缓慢基础上经常发作快速型心律失常，药物治疗困难者；慢－快综合征，快转慢时窦性静止过长，大于2s，威胁生命者。
3．房室传导阻滞 房室传导阻滞（atrioventricular block）是指病变影响房室结组织，使室上性冲动下传心室发生障碍，部分或完全不能下传。常见病因是冠心病（特别是急性下壁心肌梗死）、心肌病、心肌炎、药物中毒（如洋地黄）等。根据其心电图表现和严重程度分为Ⅰ度、Ⅱ度（包括Ⅰ型和莫氏Ⅱ型）、高度和Ⅲ度。由于Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，不引起临床症状，除需要观察病情进展外，一般不需要特殊处理，故在此仅介绍Ⅱ度Ⅱ型、高度和Ⅲ度房室传导阻滞。
（1）心电图特点：①Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：P－R间期正常或延长但固定不变，P波突然不能下传，QRS波脱落（图14－14）。②高度房室传导阻滞：连续2个或2个以上的P波不能下传，可以出现逸搏或逸搏心律，往往是发生完全性房室传导阻滞的先兆。③Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞：所有的P波均不能下传，心室由结性或室性逸搏心律所控制，P波与QRS波无对应关系，P波频率大于QRS波频率（图14－15）。
图14－14 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
图14－15 Ⅲ度房室传导阻滞
（2）治疗与护理：主要措施是病因治疗、心室率的药物控制及安置起搏器治疗，包括：①去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等。②药物控制心室率，改善症状及防止阿－斯综合征发作。阿托品静脉注入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调节滴速，将心率维持在50～60／min即可。最好采用输液泵给药，以确保用药的安全性。③伴发阿－斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。④人工心脏起搏，用于对药物治疗反应不满意，心律恢复不稳定，用药后出现不能耐受的不良反应或严重心律失常，或长时间房室结传导不能恢复的患者。在疾病的急性期多采用临时心脏起搏，大多数患者在原发病治愈或缓解后，房室结传导可以恢复。对少数持续不能恢复的患者，应采用永久心脏起搏器治疗。
病例分析
【病例】 女性，62岁，有冠心病心绞痛病史10年。近2周来持续发生心悸，气短而就诊。体检：P 84／min，BP100／70mmHg，HR110／min，心律绝对不规则，第1心音强弱不等，肺部听诊未闻及异常，ECG示P波消失，代之以f波，QRS波群间距绝对不规则。
1．该患者发生了何种心律失常？
分析：根据心电图特点，可诊断为房颤。
2．试分析该患者快速心律失常与窦性心动过速心电监护波形有何不同？
分析：窦性心动过速虽然也有心率增快，但其有窦性P波，且每一P波均可传至心室，P－R间期＞0．12s。而房颤波形，P波完全消失，代之以细小f波，心室率极不规则。
3．此种心律失常易导致该患者发生哪两种最常见并发症？
分析：栓塞和心力衰竭。
4．若想减慢心室率，首选哪一类药物？其他还可以选择哪些药物？
分析：首选洋地黄类药物，其他还可使用β－受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。5．若患者心率增快至156／min，出现心绞痛症状，应如何处理？
分析：应立即进行同步直流电复律。
思考与练习
1．阵发性室上性心动过速发作时，可采取哪几种手法治疗？
2．阵发性室上性心动过速有哪些临床特点？
3．急诊护士应如何配合抢救心律失常患者？
4．请阐述心电监护的概念和意义。
5．在进行心电监护时，出现心电波形振幅过小。请简述可能的影响因素和对策。
6．对室颤患者进行心肺复苏期间，心电监护导联的最佳安置方法是什么？应注意哪些问题？
7．请阐述常规心电图的导联安置位置。
8．AMI患者伴偶发室性早搏是否需处理，为什么？
9．安置人工心脏起搏器的指征是什么？
（朱大乔 王 蓓）
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