第三节危重症患者常见感染的监测护理

危重症患者常见感染按部位分为下呼吸道感染、泌尿道感染、消化道感染、血源性感染和伤口感染等；按其与治疗器械的关系分为呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性败血症等。呼吸道感染和泌尿道感染最常见，约占医院感染的40%～60%，血源性感染因静脉留置导管、介入治疗广泛应用，近年有所增加。

一、呼吸道感染（医院肺炎）

危重症患者呼吸道感染在综合性ICU是一个相当突出的问题。据国内资料统计约占所有感染的50%以上，这主要与ICU内患者病情危重，需要建立人工气道并行机械通气，留置胃管行胃肠道内营养有关。

（一）致病因素

分为基础疾病或状态本身与医源性两类（表4－4）。

1．口咽部细菌定植或误吸　是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年，意识障碍，食道疾患，气管插管或切开，鼻胃管，胃反射抑制、排空延迟以及胃肠张力降低者更易发生误吸。气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高。插管病人口咽部分泌物积存与气囊上方形成“黏液湖”，理论上套管气囊具有阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道的作用，但研究证实，口咽部分泌物仍常经气管内壁与套管气囊间隙大量进入下呼吸道。通常情况下支气管黏液－纤毛排泌系统能有效地清除吸入气管内的细菌，但是当吸入菌量大、毒力高时就容易逾越局部和全身防御机制，肺炎随之发生。

表4－4　ICU获得性肺炎发病危险因素

正常人口咽部菌群常包括不少引起肺炎的致病菌如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌，但肠杆菌属细菌和假单胞菌等G－杆菌分离率少于5%。住院病人口咽部菌群常发生改变，最突出的是G－杆菌定植比例明显增加。口咽部G－杆菌定植与病情严重程度有关，且随住院时间延长其变化更为显著。Johanson等报道中度病情者口咽部G－杆菌定植率16%，重症病例则增至57%。

2．胃液酸度降低和细菌定植　Johanson发现22%的危重病人住院前已有口咽部G－杆菌定植，提示口咽部致病菌除了医院环境获得外，不少源于自身菌群。入住ICU　1周内患者唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu／ml。胃肠道是G－杆菌最主要的定植场所，约50%的医院内肺炎系肠道杆菌如肺炎克雷白菌、产气与阴沟肠杆菌、大肠杆菌和变形杆菌等所为。

正常胃液呈酸性（pH值为1），胃腔细菌极少，细菌检出率13%。当因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液pH值升至4以上，胃内细菌特别是G－杆菌过度生长，细菌检出率高达90%。对ICU病人的研究显示，胃液pH值＜3．4组，医院内肺炎患病率为41%；胃液pH值＞5时，肺炎发病则达69%，说明胃液pH值与医院内肺炎患病率有相关性。胃内细菌引起感染的机制为直接误吸胃液或胃内细菌，先逆向定植于口咽部及气管，再经吸入含有致病菌的分泌物而感染。鼻胃管大小、营养支持的方法、病人的体位和胃肠动力是影响胃液吸入的重要因素。

3．插管　气管插管增加气道细菌寄殖和感染，其不利影响包括：①破坏上呼吸道屏障；②损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和定植；③削弱纤毛清除和咳嗽；④刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物滞留和下漏；⑤抑制吞咽活动；⑥恶化口腔卫生，鼻气管插管妨碍鼻窦外流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入机会，鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症，削弱吞咽活动和食管括约肌关闭，导管本身还可以成为细菌粘附繁殖的灶龛和自胃向咽部移行的便利通道。

4．呼吸治疗器械污染　①雾化器：污染主要来自气源（氧或压缩气体）、医护人员手和水（药液）的污染，以及凝聚水倒流、消毒不严。雾化器喷雾时可产生大量微小雾粒，雾化器贮水罐发生污染时，这些雾粒成为带菌颗粒。较大雾粒（＞5～10μm）常沉积于鼻咽部和气管，较小雾粒（＜5nm）则越过呼吸道防御屏障而直接抵达终末支气管和肺泡。②呼吸机：波纹管为连接呼吸机与病人气道的管道，经常被大量细菌污染，连接后2h污染率33%，12h增至67%。据测定，在近气管插管一端有71%的波纹管G－杆菌数＞1　000cfu／ml；呼吸机气路中积聚的冷凝水是另一重要污染源。冷凝水中平均细菌浓度达2×105cfu／ml，其中G－杆菌占67%，G＋球菌占21%；湿化器和湿热交换器有可能因病人交叉使用而引起感染；串联雾化器同样可以产生严重污染，而且喷射的气溶胶颗粒还可以污染环境空气、工作人员和其他病人。据测试雾化器产生的雾粒可经呼气活瓣散发至10m以外处。

（二）病原菌分布及耐药性

医院内下呼吸道感染病原体分布依地区不同而有一定差别，病原谱随时间变迁亦发生变化。病原体90%以上是细菌，致病菌中G－杆菌占50%以上，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌属细菌。其次是G＋细菌，以金葡菌最常见。其他如病毒是器官移植医院肺炎重要病原体之一。表4－5为美国医院肺炎常见病原体分布情况。

1．危重症患者下呼吸道感染病原菌主要是G－杆菌，其中又以铜绿假单胞菌（PA）所占比例最高（40%），其次是不动杆菌属（20%），第三是克雷白菌属（10%）。PA最多是因为呼吸机管道内有PA定植或冷凝水受PA污染。潮湿环境中高密度的PA一旦粘附定植于咽部或支气管中，当患者免疫力低下即可诱发肺炎。

表4－5　医院肺炎病原体分布情况（美国）

多数G－杆菌对青霉素类、第三代头孢菌素和氨曲南类都表现出高度多重耐药。研究表明，PA的胞膜能产生富有粘附性的藻酸盐多糖，其可使细菌相互粘连形成膜状物，阻止体内的免疫系统和抗生素通过将细菌杀灭。2．危重症患者下呼吸道感染病原菌居第二位的是G＋细菌，近10年呈上升趋势，估计达5%～10%。特别要指出由MRSA引起的占G＋细菌90%以上。MRSA菌株大量增加的原因与临床广泛应用第三代头孢菌素、住院时间长以及医护人员带菌率高有关。由于第三代头孢菌素大量使用后可抑制G－菌，使G＋菌过度生长。MRSA的传播主要是通过污染源→医护人员和病人手→鼻前庭定植。

万古霉素对G＋菌保持了极佳的抗菌活性。然而有50%的病例同时存在其他顽固性多重耐药菌感染，应同时使用其他敏感抗生素以提高治愈率。

3．真菌感染近年来也是威胁危重症患者生命的重要因素。由于抗生素的广泛使用、器官移植的开展，深部真菌感染显著增加。真菌性肺炎病原体包括念珠菌、曲菌、毛霉菌等，以念珠菌最为常见，约占80%以上。大多数真菌对抗真菌药物敏感。

（三）预防监测和护理

目前预防措施主要是针对易感危险因素及发病机制而提出的，分为抗生素方法和非抗生素方法。

1．减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入

（1）改进营养支持治疗方法：营养支持治疗是危重病人常规治疗的一部分，从预防医院肺炎的角度看，肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持正常肠道菌群平衡。喂养应注意：喂养过程中尽量减少误吸，提倡半卧位；用小号胃管少量持续喂养；将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。

（2）控制胃内容物的反流：对机械通气的病人采用半卧位姿势以减少胃内容物误吸和反流。

（3）改进应激性溃疡的防治方法：预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血，常用药物有抗酸剂、H2－受体拮抗剂和硫糖铝。抗酸剂和H2－受体拮抗剂均有提高胃液pH值，增加胃容积作用，硫糖铝无此不良反应。许多研究提示硫糖铝防治消化道出血可显著降低医院肺炎的发病率，尤以降低晚发性呼吸机相关性肺炎的发病率更为显著。

（4）声门下分泌物的引流：文献报道，经X线检查证实约56%气管切开病人有3～5ml明显的分泌物积液存在，应用声门下可吸引气管导管可降低由原发性内源性感染菌群引起的医院肺炎。

（5）气管导管表面生物膜的清除：尽早拔管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内脂药（如阿奇霉素）以减少生物膜的形成，增加生物膜对其他抗生素的通透性，减少细菌在生物膜内定植，降低医院肺炎的发病。

（6）选择性消化道去污染（selective decontamination of digestive，SDD）：SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病需氧微生物，避免其移行和易位，从切断医院感染的内源性感染途径入手，从而预防医院肺炎的发生。目前常用SDD药包括3种不吸收抗生素：妥布霉素、多粘菌素E、两性霉素B。SDD是一种预防性使用抗生素的方法，是否易产生耐药性，是目前不少人对SDD持谨慎态度的一个原因。故SDD不做常规应用于预防医院肺炎，仅用于特殊群体的预防（如外伤、高危外科手术病人）。

（7）合理使用抗生素。

2．切断（外源性）传播途径　消灭传染源、切断病原体传播途径是控制医院肺炎的有效方法，应特别注意以下几点。①洗手：医护人员在护理检查病人后应洗手。②共用器械的消毒灭菌：呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等。呼吸机管道一般3～4d更换1次，肺部感染的病人每天更换；呼吸机湿化器温度在45～50℃之间；纤支镜使用后消毒应保证有效地杀灭结核分枝杆菌。③病人及病原体携带者的隔离：建议对MRSA、PA感染病人及携带者在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离；④保护性隔离：将病人置于层流室或反向隔离室，医护人员进入时须戴口罩、帽子及穿隔离衣。主要用于器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能抑制者。

3．提高机体免疫功能　加强危重症病人的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的病人早期拔管及采用调节剂等均有助于减少医院肺炎的发生。其方法有：静脉使用丙种球蛋白；使用集落刺激因子，该制剂可增加外周血中粒细胞数量和功能；γ－干扰素气道雾化。

二、ICU获得性尿路感染

在医院感染中尿路感染是最常见感染之一，而且是G－杆菌败血症最主要来源。国外尿路感染占医院感染的40%以上，居第一位。我国尿路感染占20%～30%，仅次于呼吸道感染，可能由于无症状菌尿症常被漏诊。尿路感染的发生80%～90%与使用导尿管有关，另5%～10%与其他泌尿道的操作有关。

1．致病因素　导尿管菌尿症的发生主要与插管方法、导尿管留置时间的长短及集尿系统的类型有关。通常一次简单导尿后约有1%～5%发生菌尿症，反复多次导尿约有50%发生菌尿症。密闭式引流系统的应用使留置尿管所致感染由5d推至14d，持续留置14d后感染的发生高达100%。病原菌通过导尿管的管腔或沿导尿管的外面与尿道黏膜面之间的空隙上行感染，前者多见于来自集尿袋及收集系统的上行感染，后者多见于自身菌丛的感染。即使在拔除导尿管后发生菌尿症的危险仍会持续24h。其他可由于生殖道和外科手术的感染经血液而引起；或由于消毒不严的器械、污染的皮肤黏膜消毒剂引起；亦有通过护士的手引起流行性尿路感染。

Platt等经过多因素研究显示，促发菌尿发生的因素有：①插管时间；②未用集尿器；③集尿袋中有细菌定植；④糖尿病；⑤未用抗生素；⑥女性病人；⑦导致病人置管的原发病；⑧肾功能不全；⑨导尿管管理不当。此外，被上述研究忽视的重要因素是具有潜在致病性的尿道周围寄生菌群。Garibaldi等调查612例在尿道周围有G－杆菌或肠球菌定植的病人，18%发展为菌尿症，而601例没有定植菌群的病人只有5%出现菌尿症。

2．病原体特点　医院尿路感染的病原菌以G－杆菌为主，占致病菌总数的80%，其中又以肠杆菌和假单胞菌为多，近年来沙雷菌和铜绿假单胞菌的比例呈进行性增加；G＋球菌占20%，以链球菌和葡萄球菌多见。真菌性尿路感染随高效抗生素的长期使用有所增加。糖尿病人易发生金葡菌尿路感染，免疫受损病人可发生尿路巨细胞病毒感染。

3．发病机制　正常人泌尿生殖道由于其完善的机械、黏膜和免疫学的机制而抵御病原体的定植和感染。维持正常尿流是避免尿路感染的最佳途径。导尿管的使用在某种程度上损害了这些防御屏障，留置导尿为细菌进入膀胱提供了一个持续的通道。插管后的尿路上皮可允许一过性的大量细菌黏附其上，随后便发生菌尿。在尿管和黏膜表面可见到由糖蛋白等物质覆盖细菌形成的膜状物的存在，包裹在膜内的细菌不会被尿流冲走，也可抵御抗体的杀灭。此外，导尿管会对尿路上皮及其表面的葡聚糖层造成机械性损伤。作为异物的导尿管还会削弱分叶核白细胞的杀菌功能。导尿管对尿液的引流并不彻底，常有一定量的尿液保留在膀胱内。

4．预防监测与护理

（1）预防和推迟菌尿症的发生：①严格导尿管的无菌管理，保持集尿系统的密闭性。导尿管的插入过程和留置期间都要严格执行无菌操作原则，留置尿管者维持重力引流。留取尿标本时以无菌方法从导管侧面抽取尿液；②尽可能缩短留置导尿管的时间；③菌尿监测，目前不主张每日检测尿液，可在留置7d后或出现感染征兆时检测尿液，同时应做微生物培养；④插管第一周内全身使用抗生素可降低感染发生率，长期插管者若使用抗生素很容易产生耐药菌株。

（2）避免留置导尿管：在留置尿管的情况下，菌尿症的发生是无法避免的。最有效的措施是不要留置导尿管，有几种方法可用以替代导尿管：①阴茎套；②间隔性清洁导尿，每隔3～4h插导尿管1次，然后立即拔除，选择无菌或清洁的导尿管，插管由护理人员或病人自己完成；③耻骨上插管，耻骨上插管菌尿症的发生率明显低于尿道插管；④尿道内支架管，用于解除前列腺增生引起的尿潴留，种类有镀金铁质弹簧管、钛镆记忆合金网状支架管，早期报道提示菌尿症和全身感染的发生率较低。

（3）预防病人间的传播：引起感染流行的致病菌常常是一些少见菌株或多种耐药菌株，如沙雷菌、假单胞菌属、枸橼酸杆菌等。应用分子技术研究发现，质粒编码的耐药性可在细菌间传递，这种质粒传递可在插管病人的尿液中进行。体外研究还证明，DNA转染可在室温下的尿液中进行。为了及时发现这种流行，进行监测是必要的，如对ICU中留置导尿管的病人在插管时、拔管后、留置期间每周进行1次尿液培养。

为了预防和控制暴发流行，可把留置尿管的尿道作为开放的伤口对待，给不同病人操作时要洗手和戴手套，以消除接触传播。为杀灭G－杆菌对手臂的一过性污染应使用手消毒剂。特殊感染的插管病人应予隔离。

三、血管内导管相关性感染

应用血管内导管以保证液体和药物的摄入、血流动力学监测、血液透析或其他如腔静脉内氧合等诊疗措施的实现，在危重病人的治疗中具有十分重要的价值和用途。但是随着急救技术进步、早期复苏成功率显著提高，后期的致命性并发症便成为影响预后的重要因素。美国每年有4千万住院病人，约50%需要血管内插管。血管内导管相关性感染包括导管相关性静脉炎、菌血症、软组织感染和局部细菌定植。医院内获得性菌（败）血症中有35%～45%发生在ICU病人中。因此有人认为需要血管插管病人的比例及其后与插管相关问题包括感染发生率是反映医院水平和质量的晴雨表。

1．相关危险因素　血管内相关感染的危险因素包括病人、导管、导管护理等方面。

（1）病人：①1岁以内婴儿、60岁以上的老年人；②粒细胞减少症；③接受免疫制剂化疗；④有皮肤破损，如烧伤；⑤有严重的基础病变；⑥存在远距离感染。病人因接受抗菌药物治疗或因医务人员经手传播发生皮肤菌群改变也是血管内相关感染的常见因素之一。

（2）导管：①导管本身的影响：塑料导管比钢质导管的危险性大；聚氯乙烯导管比特氟纶导管对葡萄球菌、念珠菌属的黏附作用更强，导致感染的危险性更大；三腔导管比单腔导管的危险性更大。②导管安置方法的影响：静脉切开置管比静脉穿刺置管的危险性较小；中心静脉置管比外周静脉置管危险性大；置管72h内感染危险性较小，72h以上则明显增高。

（3）导管护理：急诊置管较普通病房置管易感染，一般医师插管比专业医师插管容易感染，潮湿敷料容易感染。

2．感染途径

（1）皮肤：血管插管造成了插管部位皮肤破损，破坏了皮肤的防御屏障，故皮肤导管入口部位是病原体进入人体的最大入口。皮肤表面的细菌沿插管皮肤的内面或导管的外表面到达导管的尖端，引起导管尖端细菌的定植，细菌随之在纤维蛋白鞘内或鞘外繁殖，引起导管相关性感染。Maki等认为来自皮肤的致病菌是感染的最重要来源，许多研究证明：血管导管上的细菌在皮肤上可同时发现；细菌因毛细管作用沿导管表面移动；局部消毒可减少感染率；使用屏障预防措施可以阻止感染的发生。另外，少数细菌也可来自环境和操作中的污染直接进入人体。

（2）导管：导管污染是引起导管相关性败血症的重要致病因素，导管接头是污染导管内面的起始部位。细菌能够从接头处迁移到导管尖端，有研究证实：70%的导管相关性脓毒血症是由于污染接头的细菌引起。

（3）体液：近20年在ICU发生多起由于输入污染液体所致的导管相关性菌血症的暴发流行。如果从导管或血液中分离出皮肤少见的病原体如肠杆菌、铜绿假单胞菌和沙雷菌等，应做体液培养。

3．常见病原体　引起导管相关性感染病原体大多是G＋菌，占60%～80%，其中最常见的细菌是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。其次是G－杆菌，约占20%，肠杆菌和假单胞菌较多见。真菌感染有增加趋势，念珠菌属较为常见。

4．发病机制　导管插入后，即发生由血小板、糖蛋白、纤维蛋白原、纤维蛋白、胶原及其他蛋白所形成的导管外鞘，有利于细菌的附着和生长繁殖，而其中的糖蛋白是金黄色葡萄球菌的附着体，另外导管的插入使多核白细胞的功能受限，也有利于细菌的生长繁殖。

另一方面表皮葡萄球菌通过静电以疏水性非特异地黏附于塑料制品上，随着该菌的荚膜多糖（黏附因子）所致的特异性黏附，导致黏液产生，后者能形成生物膜，使细菌能够逃避抗菌药物和吞噬细胞作用而生长繁殖，导致感染。

5．诊断　根据不同的情况，选用半定量培养，定量血培养，导管冲洗液定量培养，导管洗刷物定量培养，直接涂片革兰染色来判断有无导管相关感染。

（1）导管相关性静脉炎：依据静脉炎的症状和体征做出诊断。

（2）导管相关性菌血症：导管半定量培养和血定量培养均为相同的阳性结果；导管和外周静脉血同做定量培养，导管血菌落数大于外周血菌落数5～10倍；导管血定量培养菌落数大于1　000。

（3）细菌定植：导管尖端半定量培养菌落数达5。

（4）导管相关性软组织感染：导管尖端半定量培养菌落数大于15；插管部位有脓液或弥散性红斑；沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑；体温高于38℃，局部有压痛无其他原因解释；符合上述情况之一即可诊断。

6．预防监测和护理

（1）插入部位预防性屏障：对插管者使用预防性屏障已成功地减少血管内导管感染的发生。预防性屏障包括使用导管罩、导管帽、消毒套和大的手术单。插入时严格无菌操作是有效的控制感染的关键措施。

（2）插入部位的消毒：目前常用乙醇与氯己定或络合碘复合消毒液消毒插入部位皮肤。消毒范围不小于25cm2，待消毒液干后方可行穿刺皮肤的操作。导管插入后，用消毒液擦去皮肤周围血迹。

（3）接头护理：接头是细菌的重要侵入门户，新的实验性导管在接头内设计了一个碘酊贮存池以杀灭污染菌，或将20～30cm长的消毒塑料袖套套在导管接头处避免连接处受污染。医院对接头的护理应有原始记录。

（4）敷料护理：循证护理证实插管部位的敷料以干燥透气、便于观察的干纱布为宜。应每天检查导管插入处敷料，一般每2d更换1次，如见纱布受污染或潮湿应立即更换。

（5）导管半定量培养法：当观察到穿刺皮肤处有红肿热痛等炎症表现时，应拔除导管并对导管皮下段做培养。培养方法：将取下的导管用消毒镊子夹持导管的皮下段，在导管穿入皮肤处远端1cm点用消毒剪刀剪断，再在其远端2cm处剪断。然后将剪下的2cm长的导管段用无菌镊子夹住其中心点，在琼脂培养基的面上来回滚动4次，并轻轻压入琼脂表面，送微生物室培养，于24h和48h观察结果。

四、深部真菌感染

ICU病房中的危重症患者因长期大量使用抗菌药物，极易遭受真菌感染而加重病情导致死亡。ICU的医护人员应对这些非细菌性的病原体及其临床特点有所了解，才能恰当地加以控制。

1．感染因素

（1）体内诱因：多系影响机体抵抗力的各种疾病，如白血病、癌症、结核、糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、严重烧伤、严重创伤、重症胰腺炎、多脏器衰竭、重度营养不良等。

（2）体外诱因：使用广谱抗生素、类固醇、免疫抑制剂，器官移植、放射性治疗和化疗、长时间留置导管等。

不少研究指出，抗生素治疗是导致全身性真菌感染的重要因素；多用广谱抗生素能增加肠道内念珠菌菌落形成；经血管内留置导管供给而完全不经肠道的营养液多会增加真菌感染的机会。

2．真菌种类　引起深部感染的真菌种类很多，主要有念珠菌属、新型隐球菌、曲菌属等。最常见的念珠菌属正常情况下存在于人体口腔、咽部、胃肠道和皮肤表面，当人体内有病变时，其共栖状态变为侵入状态。侵入途径常常是呼吸道、泌尿道、消化道、神经系统、手术切口、血管内导管等，并造成这些部位的感染。

3．预防治疗及护理　合理应用抗生素，严格掌握适应证和防止长期应用是减少真菌感染的主要措施。