第二节危重症患者感染的特点和护理

我国危重症患者常见感染部位依次是下呼吸道、泌尿道、血液、腹部和伤口。下呼吸道感染和血源性感染成为最严重的医院感染，病死率高，预后差。

一、引起感染的病原体

引起医院感染的微生物种类很多，包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。病原体的特点有：以机会病原体为主，多为多重耐药菌株，主要侵犯抵抗力低下宿主。根据目前医院感染病例分析，65%由单一病原体引起，20%是由2种以上病原体混合引起，15%未分离或培养出病原体。病原体监测显示：菌株分离百分比为12%铜绿假单胞菌，12%金黄色葡萄球菌，10%凝固酶阴性葡萄球菌，10%念珠菌，9%肠杆菌属，9%肠球菌。不同感染部位病原体分布存在差异，革兰阳性球菌主要见于血源性感染和外科伤口感染，铜绿假单胞菌主要见于下呼吸道感染。ICU内不同部位医院感染病原体分布见表4－3。

表4－3　ICU内不同部位医院感染病原体分布（1986～1990）

二、细菌侵入的途径

危重症患者医院感染病原体主要来源于自身菌群的易位和定植，部分由工作人员、其他病人、消毒灭菌不严格的器具和污染的环境造成。

1．内源性感染的途径　近年研究证实，危重症患者胃肠道犹如“未经引流的脓肿”，其间的细菌四处定位转移，是导致ICU患者多部位感染的贮菌库。肠内细菌转移的速度各不相同，兼性革兰阴性菌＞革兰阳性菌＞专性厌氧菌。定植转移的原理可能为：①严重疾患时发生机体炎症反应综合征；②肠黏膜应激反应表现为出血、溃疡、IgA分泌减少、抗定植抵抗力和免疫功能下降及补体消耗；③巨噬细胞因摄取过量增殖菌而不能将其杀灭，反而成为穿壁运载和播散细菌的工具。以荧光标记示踪法实验，结果发现烧伤后肠道细菌可易位到淋巴结（95%）和肝脏（57%）。

2．外源性感染的途径　ICU内医护人员经常巡回于各种危重病人之间，如果在操作时没有无菌观念，可使细菌通过医护人员的手或器具造成病人间的交叉感染；选择不适当的消毒方法和消毒液导致各种内置导管和器械未达到消毒灭菌要求，常见于呼吸机管道、氧疗装置；医护人员操作程序不合理，吸痰后不洗手又进行导管护理等。卫生环境监测显示，医护人员手和鼻咽部定植菌是外源性感染的主要传播途径，而空气中带菌气溶胶颗粒可导致医院内获得性肺炎爆发流行。

三、感染难以控制

危重症患者一旦合并感染则治疗难度大，预后差。据北京某医院报道，其ICU死亡人数中有45%甚至更高比例是由医院感染的直接或间接因素造成。