1．观念更新 对非ST段抬高的ACS，传统的治疗观念着重于首先通过抗心绞痛药物和包括阿司匹林及肝素在内的抗栓药物稳定病情，而对早期介入治疗持消极观望态度，因为当时的研究认为早期介入治疗可以增加以急性血栓性闭塞为主的缺血性并发症。过去的10年中，伴随着不断的争论，一系列以比较早期侵入性治疗策略是否优于早期非手术性治疗策略为目的的随机、对照临床试验的结果相继公布，引发了人们新的思考，也促使人们对非ST段抬高的ACS采取早期介入治疗的观念逐渐转向了积极的一面。
FRISCⅡ研究是第一个证实对非ST段抬高的ACS早期侵入性治疗优于非手术治疗的随机临床试验。所有患者在应用阿司匹林、β受体阻滞药、钙拮抗药和硝酸酯类的同时均于随机分组后接受至少5d的低分子肝素达肝素（dalteparin），而后再随机应用达肝素或安慰剂3个月。该研究结果明确证实了在大多数非ST段抬高的ACS患者，在首先给予低分子肝素、阿司匹林和抗心绞痛药物治疗的情况下，早期侵入性治疗可明显降低发生死亡和非致死性MI的危险，较非手术治疗更为可取。近期公布的TACTICS－TIMI 18研究旨在进一步探讨在当今以支架为代表的新的冠脉介入技术和最强有力的抗血小板药物GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药得以应用的年代，对于非ST段抬高的ACS常规早期侵入性治疗与非手术治疗何者更为理想。结果于随访6个月时死亡和非致死性MI的主要终点事件在侵入性治疗组明显低于非手术治疗组。从而进一步证实了早期侵入性治疗优于非手术治疗策略，同时也越来越使人们相信，积极的现代药物治疗和早期介入治疗的联合应用将成为取得最佳临床结果的理想方案。
2．目前的共识
（1）早期介入治疗的适应证：根据ESC与ACC／AHA发布的UA／NSTEMI治疗指南的建议及最新临床研究的结论，对非ST段抬高的ACS早期介入治疗应积极应用于高危险和中危险的患者，具体适应证可归纳如下：①胸痛于48h内呈进行性加重，有静息发作，发作持续时间延长（＞20min）；②胸痛发作时伴血流动力学不稳定或严重心律失常；③心肌梗死后早期心绞痛；④年龄＞70岁；⑤心电图于胸痛发作时ST段压低＞0．05mV，并有动态改变；⑥血清肌钙蛋白水平升高。
（2）药物治疗方案：①抗心肌缺血药硝酸酯类、β受体阻滞药和钙拮抗药（尤其存在或怀疑有血管痉挛因素时）常规应用；②抗凝血酶药普通肝素与低分子肝素均可选用，推荐以低分子肝素替代普通肝素，尤其在拟行介入治疗的患者，可于介入治疗前持续应用低分子肝素；③抗血小板药仍以阿司匹林为首选药，对不能耐受阿司匹林的患者可用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗；行介入治疗的患者须合用阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷，后者与阿司匹林可长期合用；④静脉GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药主要用于高危患者，尤其拟行介入治疗的患者，可与低分子肝素合用；⑤他汀类降脂药应早期应用于ACS患者；⑥溶栓药与口服GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药不主张采用。
3．实际治疗方案 对非ST段抬高的ACS患者应首先进行危险度分层，然后结合不同地区的临床实际确定合理的治疗策略。在应用现代抗栓（抗凝、抗血小板）药物的前提下，对中、高危险患者积极采取介入治疗策略，充分发挥二者早期联合应用的优势（图16－3）。
图16－3 非ST段抬高的急性冠脉综合征
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