青光眼小梁切除术后眼压一直高

POAG的特点是眼压虽然升高、房角始终开放，即房水外流受阻于小梁网－Schlemn系统。对POAG危险因素的认识：随着青光眼危险因素增加和程度的加重，青光眼进展的危险性增加。研究表明随着眼内压和年龄增加，青光眼的危险性大大增加。非－美国家人的危险性大于白种美国人，表现为视神经损伤出现较早，发现时损伤往往比白种人严重，手术效果的成功率较低。而近视眼、青光眼阳性家族史是普通人群的8倍。最近，薄角膜（小于555μm），C／D水平、垂直径均大于0．4也被列入青光眼进展的危险因素。而高血压、心血管疾病、偏头痛、外周血管痉挛作为危险因素的证据不足。

【病因和发病机制】　病因尚未明确，可能与遗传、种族有关。Nemesure　B等研究了207例POAG和1　056例亲属，亲属中10%患青光眼，13%可疑，谱系调查结果是青光眼的遗传很可能是共显性遗传，在该人群中，大于54岁时随着年龄增加危险性增加且男性高于女性。青光眼的遗传机制尚未明了。而孟德尔遗传定律中没有一条能充分解释原发性开角型青光眼。因此，推测该病具有复杂得多因素病因学。也就是说，POAG临床上代表着一系列难以区别的病症。最近，已发现许多基因在染色体上定位改变可导致青光眼发生，提示有少部分原发性青光眼是由基因缺陷所致。Parrish　RK等、Fingert　JH等和Clark　AF等研究证实，在GLCIA的myocilin基因与青少年和成人发作的POAG相关。许多大样本研究也表明在世界范围内有3%～4%青光眼患者与这些变异相关。

POAG的眼压升高是小梁途径的房水外流排出系统病变使得房水流出阻力增加所致。主要学说有：①小梁组织局部病变。②小梁后阻滞，即房水流经小梁组织后Schlemm管到集液管和房水静脉局部的病变。③血管－神经－内分泌或大脑中枢对眼压的调节失控所引起。青光眼视神经损伤病理改变及机制详见概论部分。

【临床表现】　发病隐匿除少数患者在眼压升高时出现雾视、眼胀，多数患者无自觉症状。到了晚期双眼视野都缩小时，可有行动不便和夜盲等现象。多数病例中心视力在短期内可不受影响，甚至在晚期管状视野时中心视力也保持良好。

眼压早期表现为不稳定，眼压波动幅度增大。眼压可有昼夜波动和季节波动，一般清晨和上午较高，下午逐渐下降至半夜最低。冬季较夏季高一些。测量24h眼压较易发现眼压高峰和较大的波动值。随着病情发展，眼压水平逐渐升高。早期病例前房深度正常或较深，虹膜平坦，前房角开放，房角镜检查一般看不到房角结构的明显异常，有时可见虹膜突、虹膜根部附着偏前、小梁网色素较多等。晚期由于双眼视神经损害程度不一致，患者可发现相对性传入性瞳孔障碍。眼底检查，开角性青光眼早期，视盘特征性的形态改变有视网膜神经纤维层缺损，局限性盘沿变窄，垂直C／D增大，视盘上或盘周表浅状出血。晚期典型表现为视盘凹陷进行性扩大和加深，这是青光眼发展到一定阶段后的共同特征。

青光眼特征性视功能改变包括视野缺损和黄斑功能改变。视野缺损为青光眼诊断和病情评估的重要指标之一。早期表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。随着病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合，形成象限型或偏盲型缺损。发展到晚期，仅残存管状视野和颞侧视岛。采用计算机自动视野计作光阈值定量分析，可发现较早期青光眼视野改变。过去认为青光眼对中心视力的影响不大，因为部分晚期、甚至仅存管状视野的青光眼患者，中心视力仍可保留在1．0左右。然而近年发现除视野改变外青光眼也损害黄斑功能，表现为可获得性色觉障碍、视觉对比敏感度下降、以及某些电生理的指标异常，如图形视网膜电图、视诱发电位等，但这些指标异常不如视野变化那样具有特征性。Fristrom　B连续对55例高眼压症的患者行色觉对比试验、视盘立体照相、视野检查，随访5年后，结果显示有红色盲的高眼压症患者色觉对比敏感性下降预示着高眼压症向原发性开角性青光眼的进展。

【诊断】　具有眼压升高，视盘青光眼性改变和相应的视野改变三个主要特征，而房角开放，则POAG的诊断明确，但早期诊断较困难，需以上几项指标综合分析判断，特别是新近应用于临床的眼底影像学仪器如激光扫描拓扑仪、共焦扫描激光检眼镜的应用对于早期青光眼的诊断很有帮助。

1．眼压升高　POAG早期眼压并不持续性升高，约有半数的青光眼单次眼压测量低于22mmHg，应进行细致的阶段性观察，测定24h眼压有助于发现眼压高峰以及波动范围。如果最高眼压超过30mmHg，波动又大于10mmHg，则基本可以诊断。要注意不能机械地将超出正常人群中眼压平均值16mmHg＋2个标准差（2．5mmHg）统计学数值的眼压视为病理值，要综合分析判断。

2、眼底改变　对视神经结构改变的评估是青光眼诊断和随访的基本原则。视盘形态学改变：视盘凹陷进行性加深扩大，盘沿宽窄不一，C／D值0．6以上，或两眼的C／D值差值＞0．2，有诊断意义。在视盘凹陷明显改变之前，细致的检查如发现有视网膜神经纤维层缺损，相应处的视盘盘沿变窄，特别是颞上、颞下象限处，视杯凹陷在相对应处出现切迹，视盘表面或周围的小线状、片状出血灶，均是青光眼视神经损害的特征。此外，Jonas　JB对257例（394眼）POAG眼底照相并统计分析结果显示：除盘沿缩小外，视盘周围β萎缩区也是预测青光眼病情进展的形态学改变。这些形态学的改变可以早于比较敏感的阈值视野检查出现异常之前，特别是视神经纤维层缺损，具有早期诊断价值。除了眼底镜检查和视盘立体照相外，有条件者可以借助计算机辅助的视盘影像分析器如偏振光激光共聚焦扫描等定量分析，判断细微的形态结构变化，更早期也做出正确诊断。Chanham　BC通过前瞻性队列研究，对27例具早期青光眼视野损害的患者行激光扫描拓扑仪、视盘照相和传统视野检查，平均随访5．5年后，认为青光眼视盘改变与激光扫描拓扑仪改变一致，均比普通视野检查敏感，大多数视盘改变比视野变化早1年多。

3．视功能改变　通常临床应用的视野检查需视神经受损到一定程度后方能检测出。可能是因为现有视野检查方法尚不够敏感。近年来不少学者致力于探讨更敏感的视野检查，如短波视野检查、倍频视野检查、蓝黄色视野检查，以期发现更为早期的视野缺损。Bayer　AU对152例POAG分别作短波自动视野检查（SWAP）、倍频视野检查（FDT）和视网膜电描技术检查。结果认为以上三种方法发现视野缺损均早于一般视野检查。而SWAP和FDT是否会增加假阳性率需进一步长期随访观察。

除视野损害外，其他视功能异常包括：①空间／时间对比敏感度下降；②辨色力下降，尤其是蓝黄色觉受累较早较重；③电生理图形ERG振幅下降，图形VEP峰潜时延长。Hom　FK等观察研究了161例POAG（和118例正常对照）后认为，蓝黄视觉诱发电位，峰时改变与视神经损伤进展显著相关，也可望成为监测青光眼的电生理学工具。此外，为确定图形－视网膜电图区别青光眼可疑者的视野改变情况，Gonzalvo－Ibanez　FJ对78例（151眼）青光眼可疑患者视网膜电流图检查结果表明：研究早期，视网膜电流图出现病理改变者65眼（43%），其中45例（69%）在后期有视野改变。视网膜电流图阳性预测价值69%，阴性预测价值80%。认为视网膜电流图可以用于青光眼以及可疑青光眼的鉴别。

4．房角改变　POAG的房角大多较宽，可见到睫状体带，无粘连，当眼压升高房角仍然开放。

正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）：具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常范围，可诊断为NTG。一般认为与POAG是属于同一类原发性青光眼的不同表现型。流行病学资料表明，NTG视野损伤的危险因素有性别和种族：女性多于男性，亚洲人视野损坏进展慢，黑种人进展快，而家族史、年龄、治疗前后眼压水平不影响视野损伤进展。另一个回顾性研究结果：NTG的视野损害与Ca2＋的使用、视盘周围的萎缩、视盘出血相关（P分别为0．01、0．03、0．04），全身应用Ca2＋拮抗剂对NTG的视野预后有良好效果。所有这些提示了NTG是由于视神经本身存在某种异常，如供血不足、视神经对眼压的耐受性下降，即使在正常眼压下视神经也受到损害。NTG的治疗包括视神经保护治疗和采用药物或手术将眼压进一步降低，通常降低眼压约1／3为好。

【治疗】　青光眼治疗的目的是通过药物治疗，在不产生副作用情况下，保持视功能，提高患者生活质量。目前，POAG治疗主要针对降低眼内压，包括药物治疗、激光、手术。多中心临床试验结果证实了对NTG及青光眼患者降眼压的价值。降低眼内压可以减少平均一半的NTG进展为青光眼，对青光眼患者的降压治疗可以防止青光眼的进展。然而，降低眼内压并不能使所有的患者终止进展。目前强调青光眼的治疗要使患者达到并保持靶眼压。靶眼压是指可以防止青光眼进一步损伤的眼内压水平。预先对每个病例或每只眼精确地预测靶眼压是很困难的。而且，也不存在对每个人都安全的眼内压。大体原则是：治疗前发生视神经损害的眼内压水平越高，靶眼压越高；原已存在的青光眼视神经损害越明显，靶眼压越低；发生青光眼视功能损害的速度越快，靶眼压越低；预期寿命越长，靶眼压越低。最近，进展期青光眼干预研究组（glaucoma intervention study，AFIS）对105例具有中到重度损伤（Humphrey visual field平均偏差－10．5dB）的POAG患者随访8年，发现理想眼压是12mmHg，在这个水平下，均无视神经损害的进展。然而，当把眼压控制在15mmHg，17mmHg，18mmHg，20mmHg以上时，则青光眼损害程度加重。

Lichter PR等CITGS（comparison of initial treatments　of glaucoma study）研究组的研究结果显示：用药物或激光将早期青光眼患者（Humphrey visual field平均偏差－4．8dB）眼内压降低37%（从27mmHg降至17．5mmHg），随访5年无视野损伤的进展。CNTGS研究组临床观察结果显示：对NTG的眼压降低30%，眼压控制在11～16mmHg，随访5年，病情进展的危险性下降20%～60%。而Anderson　DR等研究结果显示：女性及具偏头痛的NTG患者降压治疗的意义更大。总结以上临床结果，青光眼的眼内压应下降30%～50%，效果较好。

1．药物治疗

（1）拟胆碱作用药物（缩瞳剂）：最常用毛果芸香碱，在POAG的治疗中多为β－受体阻滞剂不能较好控制眼压时的一种联合用药。用法：1%～4%毛果芸香碱滴眼药液，每日3～4次，或4%毛果芸香碱凝胶，每晚1次。在POAG中应用的机制：刺激睫状肌收缩牵引巩膜突和小梁网，减少房水外流阻力。不良反应主要是瞳孔缩小，调节痉挛。

（2）β－受体阻滞剂：局部应用通过减少房水生成而降低眼压，是目前POAG最常用的降压药。常用：0．25%～0．5%噻吗洛尔（timolol）、0．25%～0．5%贝他根（Levobunolol）和2%米替洛尔（美开朗，Carteolol），0．25%～0．5%贝特舒（Hetaxolol），每日1～2次滴眼。主要的副作用有心率变缓，心律不齐，血压下降，诱发或加重慢性阻塞性支气管肺病，呼吸系统的不良反应。因此，对较重心血管疾病如心衰、窦性心动过缓、房室传导阻滞、较重呼吸系统的疾病或支气管哮喘应避免使用。其中贝特舒是选择性β1受体阻滞剂，呼吸道方面的副作用减轻。Watson PG等观察153例（280眼）POAG应用噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔的效果，结果显示：约半数患者接受β受体阻滞剂治疗后还可维持治疗5年，超过半数患者要加用其他药物或行小梁切除术。随访约7年后视野无显著的改变和恶化。认为选择性β受体阻滞剂对保存视野无显著优点，提示β受体阻滞剂降压幅度有限，长期应用、后期降压效果减弱。肾上腺受体激动剂：常用β2受体激动剂有1%肾上腺素（Epinephrine）及其前体药0．1%地西福林（Dipsinifnin）滴眼药，每日2～3次。作用机制：促进房水往小梁及葡萄膜、巩膜往外流。肾上腺滴眼药有短时结膜贫血和瞳孔散大等副作用，禁用于ACG。肾上腺素也可以导致黄斑囊样水肿，无晶状体眼患者不宜使用，对严重高血压、冠心病患者禁用。而地匹福林对患者有心血管病者较为安全。

（3）α2－受体激动剂：α2－受体激动剂氨基可乐定（Apracloridine）和溴莫尼定（Brimonidinz，阿法根）可抑制房水生成，增加房水排出。主要不良反应有疲倦乏力、口干、眼部不适感。有报道用于小孩时可出现中枢神经系统抑制。Carrasw F等作了多中心研究，1　329眼开角青光眼或高眼压的患者用0．2%阿法根和2%杜塞酰胺作为β受体阻滞剂的辅助药。结果显示：阿法根与杜塞酰胺的疗效和安全性相似。

（4）前列腺素衍生物：前列腺素激动剂和前列腺素制剂Latanoprost等，是目前最有效的眼局部降压药。主要通过增加葡萄膜－巩膜通道外流，降低眼内压。有些前列腺素激活基质金属蛋白酶，降解细胞外基质减少房水生成阻力。因为这些药物只需每天1次，全身副作用小，有望成为抗青光眼的一线药物。在欧洲和美国，latanoprost被列为一线药物。Whitcup SM等随机、双盲、多中心临床试验结果显示：单用β受体阻滞剂只能降眼压下降20%～27%，而任何一种前列腺素激动剂（Xalatan，Travatan， Lumigan）平均降低眼压27%～35%。Stewant WC比较0．005%拉坦前列腺素单一治疗替代β－受体阻滞剂和β－受体阻滞剂联合0．005%拉坦前列腺素每天1次，对148例POAG或NTG患者随访1年，结果显示：前者效果更好且费用较低，副作用较少。关于使用拉坦前列腺素的不良反应，有报道出现眼睑色素沉着，停药1个月后缓解。有报道出现不可逆性虹膜颜色加深，在浅褐色虹膜患者中常见。也有报道，使用拉坦前列腺素后睫毛增多，停用8个月后睫毛恢复正常。从临床实践上看，拉坦前列腺素降压效果显著，不良反应轻且多可逆，有望成为抗青光眼的一线药物。

（5）碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺为代表，每片0．25g应作为局部用药的补充。近年来又研制成一组眼局部应用的碳酸酐酶抑制剂，其代表的杜噻酰胺（Dorzolamide，添素德）。2%杜噻酰胺滴眼液，每天3次。Bend－AS通过观察28例开角型青光眼应用2%杜噻酰胺9个月后，眼内压从18mmHg降至15．5mmHg（P＜0．01），视野改善18%，眼部血流搏动从1．543μl／min至675μl／min。认为其降压效果满意，视功能和眼部血液循环改善，同口服酸碳酐酶抑制剂机制相似，均有扩张血管效应。作用机制：减少房水生成，降低眼压。久服有口唇面部及指趾麻木、全身不适、肾绞痛、血尿等副作用，不宜长期使用，局部用碳酸酐酶抑制剂全身副作用很少。

（6）高渗剂：常用20%甘露醇，常用量1～2g／（kg·d）；50%甘油2～3ml／（kg·d）口服。作用机制：可在短期内提高血浆渗透压，使眼组织特别是玻璃体中的水分进入血液，从而减少眼内容量，迅速降低眼压，但降压效果2～3h后消失。过多的应用或应用较长时间可引起全身脱水、电解质紊乱，颅内脱水严重时引起头痛，血液脱水严重时引起血栓形成。

（7）视神经保护药物治疗：Lin　HJ等研究表明，POAG视网膜神经细胞死亡的方式是凋亡，而抑癌基因P53是引起RGCs凋亡的主要调节基因。在兔子模型，改变凋亡机制可以保护视网膜神经节细胞视神经病变的损伤。青光眼视神经保护治疗是改变涉及到RGCs凋亡的分子生物学机制的难治性疾病的治疗方法。目的是改变青光眼患者生活质量。研究表明，青光眼视神经病变存在与眼压无关的因素包括视盘出血、球后血液动力学改变。而与眼压无关的视神经保护治疗和钙通道阻滞剂能稳定青光眼的视神经病变，此外还有NMDA受体拮抗剂、抗氧化剂、中医中药，而神经营养因子、视神经再生、胚胎干细胞等也处于动物实验研究中。

2．激光治疗　激光治疗青光眼有多种类型，在POAG中，最广泛应用的是激光小梁成形术。氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty，ALT）应用激光束烧灼小梁网色素带前沿，使小梁网相邻区收缩，小梁网眼张大，减少房水外流阻力，达到降低眼压的目的，控制不满意的POAG。Oabery　T回顾性研究3　168例慢性开角型青光眼和假性剥脱性青光眼行氩激光小梁成形术的效果。随访1～8年，结果在慢性开角型青光眼随访2、5、8年成功率分别为77%、67%、67%。认为氩激光小梁成形术在慢性开角型青光眼能产生持久而令人满意的效果，其中2／3眼随访8年不需要其他抗青光眼药物，认为氩激光小梁成形术可以作为POAG的首选治疗法。特别是老年患者或全身体虚不能耐受β－阻滞剂等药物治疗的青光眼。虽然，大部分病例在激光术后几个月反应良好，但大多数逐渐丧失效果。也有报道小梁切除术的成功率为50%，每年失败率10%。而选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）采取532nm Nd∶YAG激光选择性作用于小梁网色素细胞，通过细胞因子和转分化因子增加局部组织吞噬细胞的数量，使小梁网色素颗粒可以清除，或通过刺激健康小梁网组织形成或促进房水外流并降低眼压。SLT热效应小，不损伤小梁组织，可重复进行治疗。虽然有多种波长的小梁成形术用于青光眼的治疗，但哪种波长降压效果好，尚缺乏依据。此外，还有二极管激光睫状体光凝法，用于药物及手术治疗失败的晚期青光眼。二极激光透过不透明的白色巩膜，激光易于被吸收并破坏带色素的睫状体至房水生成减少。但这种疗法效果短暂，需重复进行。

3．手术疗法

（1）小梁切除术：通过切除一小部分小梁组织和周围组织，建立房水引流通道的方法。以前研究报道，其降压效果及保持视功能的疗效优于药物治疗及激光治疗。然而，最近Lichter PR等青光眼治疗研究组研究结果显示：以手术为首选和以药物为首选疗法的治疗随访5年，青光眼在两组进展无区别，而手术组发生白内障的危险性增高。目前，手术作为首选疗法的方案较少用。小梁切除术失败最常见原因是表层巩膜瘢痕化，使房水外流通道受阻。抗癌药物5－Fu、丝裂霉素术中用胶原棉片放置巩膜下数分钟，或术后结膜下注射减少伤口增殖反应。Yorston D等研究结果显示：对于先前手术失败者，使用抗代谢药可将失败率减半。Uctide S回顾性分析117例开角型青光眼的日本患者行小梁切除术联合结膜下5－Fu注射，分析结果认为，小梁切除术（术中使用5－Fu）作为POAG的首选疗法，能长期、有效地控制眼压，多重回归分析显示：年龄越小，手术成功率越高（P＜0．01）。然而在有功能性滤过泡眼发生迟发性滤过泡相关并发症并不少见。

（2）非穿透性小梁切除术（NPIS）：新近有针对POAG的非穿透性小梁切除术，该手术不进入前房、术中术后并发症大大减少。Schiefer U对非穿透的小梁切除术及并发症的比较作汇萃分析，认为非穿透小梁切除术能有效地降低眼内压，而术后低眼压及相关并发症低。目前流行的主要有3种术式：①深层巩膜切除术（deep sclerettomy，DS）；②NPIS联合交联透明质酸凝胶植入术；③黏弹物质小管切开术（viscocanlostomy）具有共同的基础：即深层巩膜切除，在表层巩膜瓣下切除深层角巩膜组织。Massy J等研究了50例POAG深层巩膜切除术的临床疗效，结果显示：随访18个月，成功率50%（以眼压控制在16mmHg以下为标准），认为深层巩膜切除术同Cairnis小梁切除术效果相似，但并发症较少，而视野、视盘的变化尚无长期随访结果的报道。Yamin M等前瞻性研究结果表明，非穿透性小梁切除术——深层巩膜切除术降压效果同标准小梁切除术，而术后低眼压、浅前房等并发症大大减少。但是该手术后需要更多的抗青光眼药物维持疗效。无可否认，深层巩膜切除术克服了滤过性手术后滤过过强、浅前房等并发症，但尚未克服术后的瘢痕化问题，后期效果仍不理想。1991年，Stegmann提出了“黏弹物质小管切开除术”，在术中切除深层角巩膜组织并切开Schlemm管后，在Schlemm管两断端内及浅层角巩膜瓣下腔至注入透明质酸钠，从而一定程度上减少了瘢痕增生，维持了巩膜下功能性滤过。随后，不少学者将此法应用于临床。在非穿透小梁切除术的基础上，Sourdille提出了在NPIS的基础上植入交联的透明质酸钠凝胶。透明质酸钠可以抑制纤维瘢痕增生，而凝胶块在巩膜下腔室中物理性充填作用进一步消减了显微瘢痕增生的空间。国内外学者通过临床实验也证实了该方法的疗效较传统的小梁切除术具优越性。Wang N等比较了传统小梁切除术和非穿透性小梁切除术在168例（258只眼）的POAG患者的疗效。结果发现：术后7、14天，术后第1、3、6个月NPTS组眼内压高于小梁切除术组，但6个月后两组无区别。而并发症方面：NPTS组，Ⅰ°和Ⅱ°浅前房50例，传统小梁切除组70例，Ⅲ°浅前房和低眼压仅在小梁切除术组、而前房出血，轻度前葡萄膜炎，玻璃体脱出在NPTS组均低于小梁切除术组。得出以下结论：高滤过及手术创伤所致的并发症，在NPTS组明显较低，非穿透小梁切除术比传统手术安全。关于NPTS的降压机制，通过UBM观察结果认为，术眼滤过泡的形成并不是手术降压的惟一机制，该手术增加了葡萄膜巩膜和穿透巩膜滤过，也同样重要。

在行NPTS的病例中，有些患者术后中晚期眼压再度升高，可行Nd∶YAG激光房角穿孔术。经房角内面，在残余的小梁网－狄氏膜膜上击穿一些小孔促进房水外流进入巩膜下腔，激光技术的应用可以比较准确地控制深层巩膜瓣切削的层次和深度。Mermond　A等随访了100例行深层巩膜切除术联合胶原蛋白植入术有41%因低滤过而行Nd∶YAG激光前房角穿孔术，随访两年后成功率85%，脉络膜脱离5%。认为在NPIS术后低滤过的患者的Nd∶YAG激光前房角穿孔术是安全、有效的。

（3）青光眼引流物植入术：将房水引流至巩膜下腔，一般适用于小梁切除术失败或由于结膜瘢痕不能行小梁切除术的所谓的难治性青光眼，可以采用植入物引流术，常选用青光眼减压阀（Krupin或Ahmed value）手术。