努力做一名好医生

1.2　努力做一名好医生——试论五个重视

汤钊猷：2004年获白求恩奖章前后在复旦大学上海医学院、中山医院和各地作的报告

我的成长背景

1930年我出生于广州，1954年毕业于上海第一医学院（后称上海医科大学，现称复旦大学上海医学院），从医已半个世纪。我的童年是暗淡的，抗日战争时期我在澳门，每天上学都看到一车车的尸体从镜湖医院后门推出，那时连葡萄牙的小孩也敢欺负中国的大人，“人民处于水深火热之中”，“落后挨打”已深深印在脑海。1946年抗日战争胜利，我们全家迁到上海，但马路上最大的两个字却是酱油店的“酱”字和当铺的“当”字，反映出“经济落后，民不聊生”。1948年我在上海名牌中学育才中学毕业，父亲在我小时就和我说，您为人老实，将来会受人欺负，还是学一门自由职业——医生，可以不求人。但那时毕业就是失业。连我父亲——留美学人也找不到工作。直到新中国成立，我才依靠助学金达到读医的夙愿。那时只有一个想法“努力做一名好医生，报效祖国”。我们班上共45名同学，大家都勤奋学习，至今已有4名院士。大学毕业后我就留在母校中山医院工作至今。那个时期可以归纳为“充实的年华”。为了做一名好医生，我如饥似渴学习，积累了几万张读书卡片。在导师崔之义领导下，1962年我在国内最早开展显微血管外科实验，1966年和杨东岳教授合作完成国际首例“游离足趾移植再造拇指”。1966年写成30万字的书稿《发展中的现代医学》（惜因“文革”未能出版）。1968年我服从祖国需要改行搞肝癌研究，自从医以来这个阶段给我留下最深刻和最痛苦的印象，短短几年我亲眼看到几百个患肝癌病人死去。“文革”期间，医生还要做工务员的工作，我曾经遇到5分钟内两个病人去世，我用一部推车推两个尸体。我暗自下决心，要毕生为攻克肝癌而奋斗。1968年至今30余年我和我的同道完成了两件半事：一是小肝癌研究，因为获国家科技进步一等奖，所以算一件（图1.2-1）。二是不能切除肝癌的缩小后切除，也获得国家奖。第三件尚未完成，只能算半件，那是肝癌转移复发的研究。作为我们这个小集体的学科带头人，我获得过不少奖项，包括中国工程科技奖、中国医学科学奖、美国癌症研究所金牌奖等（图1.2-2），也获得不少荣誉，如全国“五一劳动奖章、白求恩奖章（图1.2-3）等。1987年还有幸得到邓小平同志的亲切接见（图1.2-4）。

图1.2-1　“小肝癌的诊断与治疗”获国家科技进步一等奖

图1.2-2　主持的肝癌研究获美国癌症研究所“早治早愈”金牌

图1.2-3　2004年在全国卫生工作会议上获白求恩奖章

图1.2-4　1987年作为全国14名中青年科学家之一在北戴河受到邓小平同志的亲切接见

试论“五个重视”

我以为做一名好医生需要重视五个方面：重视神圣职责，重视实践分析，重视辩证思维，重视科学研究，重视素养建设。

重视神圣职责　医生是一门崇高的职业，医生职业首先是奉献。因为医生服务的对象是人，产品做坏可以重来，而人的生命只有一次。人家连生命都交给了你，你能半心半意吗？只能是全心全意。所谓全心全意，我的体会是两条：一是对病人的极端负责，二是对医术的精益求精。我以为，医德和医术是医生的灵魂。单服务态度好、认真负责还不够，还要把病治好，缺一不可。我从医半个世纪，有得有失。得者治好一批病人，而治好病人的喜悦是别的职业者所难以享受到的。失者是未能尽人父之责。记得我儿子8岁时，我爱人也是医生，远赴贵州医疗队1年。那年我刚好改行搞肝癌研究，终日泡在手术室内。儿子颈项挂一把家门钥匙，口袋放几张饭票，到吃饭时就到手术室门外等我，等不到，只好自己去吃饭；吃完饭再等我回家，还是等不到，只好自己回家。后来他没有选择医生职业，他说医生之家没有家庭生活。但社会上总得有人去做医生啊。

图1.2-5　肝脏腺瘤样增生

重视实践分析　做一名好医生要重视实践，尤其是重视第一手资料。一位名牌大学教授，称肝内有两个肿瘤，无法手术（20年前通常有两个肿瘤就认为不能手术），已做介入治疗，问我还有什么办法。病人到上海，我和超声波医生一起检查，结果一个是血管瘤，一个可能是肝癌。既然只有一个，就可以手术，结果手术发现是癌前期病变，病人至今无恙（图1.2-5）。另一位高校党委书记，因肝门区有“癌”并已有黄疸，认为不治，因过去肝癌伴有黄疸即属晚期。来沪后我给他作超声检查后发现是肝血管瘤（良性病变），吃了两周中药黄疸便退，至今已近20年，仍健在。现在有些医生只看超声、CT、磁共振检查报告，而不重视第一手资料，常会弄错，或者耽误病人，或者把病人吓死。做一名好医生还要重视综合分析，抓住本质。30年前外地一位病人称肝囊肿来诊，但查血发现甲胎蛋白高于正常，那时没有B超，更没有CT，只看到囊肿，看不到肿瘤。囊肿通常无需手术，但甲胎蛋白异常可能反映更为本质的东西——肝癌。结果病人接受了手术，发现既有囊肿，又有小肝癌，如果因看不到癌肿而不手术将耽误病人（图1.2-6）。另有病人称有肝血管瘤，医生叫她观察，但我发现她有丙型肝炎感染，甲胎蛋白虽然阴性，但有乙型或丙型肝炎背景的所有肝内占位性病变都要警惕肝癌。我还是和超声医生一起检查，结果异口同声地说，这就是肝癌。手术果然证实是肝癌，切除已4年仍健在。因此，反映本质的客观资料不要随便否定。

图1.2-6　肝脏既有囊肿又有小肝癌

重视辩证思维　发展离不开变革——辩证思维。新中国成立离不开毛泽东“农村包围城市”的创新，当前中国的崛起离不开邓小平“改革开放”的变革。我们小肝癌研究的成功也来源于三项变革：早期诊断上以甲胎蛋白曲线代替四大症状，小肝癌治疗上以局部切除代替肝叶切除，对亚临床复发以再切除代替保守治疗。这些变革导致肝癌切除后生存率的成倍提高；也导致我国肝癌研究国际地位的明显提高，我曾因此担任两届国际癌症大会中肝癌会议的主席。在临床医学中存在大量需要辩证思维的问题，如局部与整体，扶正与抗癌，扶正与抗炎，正确与错误，等等。偶然看到报上有一个标题《滥用抗生素后患无穷》（图1.2-7）。我的一位亲友因肺炎住院，要我打招呼，第二天告我已用500元一针的“好药”，但3周后却哭哭啼啼来找我说不仅发热未退又出现胸水。我想可能是抗生素用多了。病人选择了出院，停用抗生素，只服1周中药，发热便退并能上街。一位高干患肺癌，积极放、化疗治疗3个月后来向我告辞，说癌已消失。我一看大吃一惊，头发脱光，脸色灰暗，人已落形。回去3个月便收到唁电，因全身广泛转移而死。因此对抗生素、抗癌药应一分为二看待，要辩证处理扶正和抗癌、抗炎的关系。仅仅几十年间，肝癌诊断已从最难向较易转化；小肝癌的局部切除代替肝叶切除，提示正确与错误在新的条件下可以互换；在不能切除肝癌的缩小后切除中体会到小可变大，而大也可变小；等等。“变”无处不在，“变”永无止境（图1.2-8）。

图1.2-7　“滥用抗生素后患无穷”的有关报道

图1.2-8　1997年发表在《医学与社会》杂志上的文章《再谈肝癌临床研究中的‘变’》

重视科学研究　我曾写过《医科大学加强科学研究的战略意义》一文，认为科研是提高医疗质量的核心之一。作为一名好医生，也应该是重视科研的医生。医生赖以救治病人的医术，一是来自他人的经验，二是来自自己的创新。学习他人的经验固然重要但如果没有自己的创新（科研），就难以使自己的医术比人家高明，就难以做到别人治不好的你能治好。从事科研要结合临床遇到的问题，但作为学科带头人还要思考科研的战略方向：即我国需求（多快好省地治好我国常见多发和难治病）、学科主流和学科前沿。我在从事肝癌临床的近40年间，根据提高肝癌疗效的需求，先后形成了三个战略方向：即早诊早治、缩小后切除和肝癌转移复发的研究。通过第一个方向的研究，实现了大幅度提高手术切除疗效的目的；通过第二个方向的研究，使住院不能切除肝癌的5年生存率由0%提高到20%；第三个方向的研究也开始取得成效，如应用干扰素使根治性切除后的生存率进一步提高。但开展科研必须是严谨的科研才能取效，其中循证医学是临床医学进步的必由之路。科研还可提高国际学术地位，并吸引国际病人来看病。所谓重视科研，就要防止忙于临床，忽视临床总结、看书和研究；要避免单纯追求数量而忽视质量的提高；要避免只重视具体技术，而忽视方向思考；不要满足于从文献找课题，而忽视从临床中找课题；不要满足于填补空白，而忽视形成我国特色。

重视素养建设　作为好医生有诸多素养，除上述以外，还要重视学风和基本功建设。严谨的学风和扎实的基本功是医生需要长时间去建设的软实力。“表达”也是一种软实力，使您的经验可以更好地传授给别人，特别是年轻的医生。好医生大多重视资料的积累，如病史资料、科研资料、信息资料等。只要有完整的、有随访的病史资料才谈得上总结经验。我研究小肝癌时，病史卡片都是自己做的（图1.2-9）；我过去从事血管外科时所形成的临床和实验档案曾被医院称为模范科技档案；一生看文献所做卡片数以万计，至今每年还至少看2 000篇左右的肝癌文献，并存于电脑中。做好医生需要广阔的知识面，我早年为写《发展中的现代医学》，曾浏览医学的基础到临床；为应自然科学基金委之邀主编《临床医学基础》时也对整个医学领域作了粗粗的浏览；为了学科建设，我主编了《现代肿瘤学》，也为此对肿瘤学的相关领域作了浏览。有较广的知识面才可能有较广的视野，做好医生还要重视总结和写作，它包括综述、论文和专著。我主编的英文版《亚临床肝癌》一书，是国际上第一本叙述早期肝癌的专著，它成为提高国际学术地位的重要著作；我主编的《现代肿瘤学》还获得国家科技进步奖。作为好医生最好还写一些科普读物，将最新的医学知识普及给广大读者。做好医生还要重视提高效率，我曾于1979年在我国医学界最早引进微电脑，1994年在不当校长后开始学习用电脑写作，现在它比手写要快得多，至今电脑已换6台。好医生应该也是学科带头人，我以为学科带头人至少要具备一些基本素质，如事业心与爱国心、基本功、创新精神、力争第一（快）、善处逆境、团结人、体魄健壮等。这些都是长期艰苦（甚至是痛苦）磨炼的结果。我喜欢看一些名山大川，以培养宽广的胸怀。我也有一些爱好，至今还坚持每周游泳2～3次，每次700米，以保持有效率的工作；我也喜欢摄影。总之，保持身心的动与静，是更有效工作的法宝。

图1.2-9　自制的随访卡片

严谨进取，放眼世界，成功是建立在及时、优质地去完成一个又一个大大小小的任务的基础上（图1.2-10）。愿青出于蓝而早胜蓝。

图1.2-10　1997年的题词