浅析医疗纠纷举证责任倒置的适用

甘肃省兰州市安宁区人民检察院 刘保红 杨英芬

近年来随着我国医学科学的不断发展和法制事业的不断完善，依法维权意识深入人心，患者权利观念增强，因医疗纠纷引起的诉讼案件呈逐年上升的态势，由于处理医疗纠纷的专门法律滞后，致使医患双方矛盾尖锐复杂，这已成为医学界和法律界不争的事实。为了缓解社会矛盾，也为了满足审判需要，最高人民法院出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)，明确规定在一些特殊侵权诉讼中实行举证责任倒置。在医疗纠纷侵权诉讼中实行举证责任倒置，有其积极意义，但是，也带来了很多消极效应。因此，医疗侵权诉讼举证责任倒置制度的研究，具有非常重要的现实意义，通过正确认识医疗纠纷及举证责任倒置在其中的适用，努力完善相关立法制度，构建相互信任的医患关系，才能保护医患双方的合法权益，维护社会秩序的安定，促进医疗事业健康发展。

一、医疗纠纷的举证责任倒置

(一)医疗纠纷的概念

医疗纠纷是指医患双方因诊疗过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因认识上不一致而发生分歧的争议。许多医疗纠纷是由于患方(患者或家属)怀疑不良医疗后果是医疗机构及其医务人员出现医疗过错或医疗事故引起，因此，又可以称之为医疗事故争议。

(二)举证责任的概念

举证责任，又称证明责任，在学术界有不同的理解。通常的情况是指在诉讼中，当事人为了维护自身的合法权益，必须提出证据来支持自己的诉讼请求，或否定对方的诉讼请求。诉讼的过程实际上就是诉讼当事人运用证据说服法官做出有利于自己的判决从而最终取得胜诉的过程。在诉讼过程中，必须能够以法定规则证明案件的真实情况。因此，证据是民事诉讼的核心内容。在一般情况下，证据可以通过两条途径获得:当事人白行取得，或法院依职权取得。在普通的民事诉讼中，收集证据的责任主要由当事人承担，法院在举证问题上处于消极地位，只在法律规定的情况下才依职权调查证据。而很多情况下，法院要做出判决时往往因缺少足够的证据而无法得到确定，这时当事人就要承担不能向法庭提供证据证明案件事实从而败诉的风险。因此，举证责任关系到诉讼的结果，当事人想胜诉就要向法庭举证，不举证就可能导致败诉。

(三)举证责任的法律特征

我国的著名法学家、民事诉讼法学学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到:

第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担;

第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。举证责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，举证责任是法律预置的规则;

第三，举证责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案刊:事实能够被证实的不能依据举证责任进行裁判。

(四)举证责任分配的一般原则与举证责任倒置

我国举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。这项原则要求，原告(一般是侵权的受害方)必须就其所受损害的事实、造成损害事实的行为以及损害事实与责任人不法行为之间的因果关系承担举证责任，如果被告提出抗辩，则需要对自己抗辩的事实提出证据。如果受害人举不出足够的证据证明加害人有过错，则推定加害嫌疑人无过错。

举证责任倒置是指，按照法律要件分类说在双方当事人之间分配证明责任后，对依此分配的结果原本应当由一方当事人对某一法律要件事实的存在负证明责任，转而由另一方当事人就不存在该事实负证明责任。简言之即原本应当属于原告方的举证责任，在特定情况下规定由被告方来承担，当被告不能完成举证责任时，将承担败诉法律后果的一种法律制度。

二、举证责任倒置在医疗纠纷中的适用及弊端

(一)举证责任倒置在我国医疗纠纷中的适用

从2002年4月1日起，在我国因医疗行为引起的侵权诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。

这一转变来源于2001年12月21日公布的《证据规定》，其中第4条第八项规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这是我国实体法没有对医疗侵权责任的归责原则做出修改的前提下，司法实践根据现代民法追求实质公平与正义的理念以司法解释的形式所进行的重大修正和突破。

(二)正确认识医疗纠纷中的举证责任倒置

在《证据规定》颁布后，许多患者产生了误解，认为只要是因为医疗技术行为所引起的侵权纠纷，患方不负担任何举证责任，均由医院举证。(1)虽然实行举证责任倒置，但并不是一“倒”到底，免除了原告的任何举证责任，责任“倒置”不是责任的“推卸”，原告仍要负举证责任。

(2)在举证责任的分配上，医疗机构只是对“医疗行为与损害结果之间的因果关系及有无主观过错两个要件承担举证责任”，并不是所有的举证责任都倒置。这一规定中重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字。

(3)对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他民事法律关系，仍应适用“谁主张，谁举证”的原则。例如:A、病人指责病历真伪的问题。B、病人在医院摔倒、财物被盗。C、病人指责医院未尽注意义务(护理不周、保管不当等)。D、侵犯名誉权、隐私权等普通民事侵权的法律关系。上述纠纷的发生不是由医疗诊疗技术行为所引发，因此，不适用《证据规定》第4条第八项的规定。

(三)举证责任倒置的弊端

1.易引起医疗纠纷滥诉现象的发生。

近年来，医患双方的纠纷呈急剧上升的趋势。据中国消费者协会统计，其增长幅度在两位数以上。这不得不引起我们反思，难道在科学日益发展的今天，医疗科学的发展反而滞后了吗?毋庸置疑，有一部分医疗纠纷中医疗机构确实存在过失，有一部分则属于医患双方沟通不够造成，还有一部分就属于患者或家属无理取闹了。在医疗纠纷举证责任倒置原则大大地降低患者告医院的门槛的同时，却出现了一个不得不考虑的问题，这样做是不是有可能导致某些人滥用诉权和恶意诉讼呢? 而滥用诉权所导致的，将不仅仅是作为被告的医疗机构被纠缠得筋疲力尽，还伴随着司法资源的浪费等一系列非常消极的社会后果。

2.不利于医学科学的发展。

医学科学作为一门专门研究人体结构和生理机能的科学，人类对其的认识也是没有穷尽的，在探索中前进是医学科学的一个显著特点。再加上患者的个体差异及医务人员的医疗水平悬殊较大，受认识的局限性所制约，医疗机构的误诊误治是无法从根本上完全避免的。还有医学的“双重效应”，在治病的同时也会致病。如果连这些技术问题也被追究法律责任，将严重打击医务人员向未知领域探索的积极性，医学科学的发展将受到制约。医学科学的特殊性要求社会给予医学科学工作者一定范围的研究自由权，允许给予其合理范围内医疗行为的豁免权(医疗行为豁免权，是指医疗机构和医务人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果不受追究的法律制度)。如果没有医疗行为豁免权，医生的诊疗行为、医学科学的发展就会受到限制。事实上医疗机构同样会面临举证难的问题。譬如在具体的医疗实践中，就经常会发生不存在诊疗过失但确有损害结果的医疗纠纷，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应，病人体质特殊等。在这些情况下，医生虽然不存在主观过失，但是法律仍然要求其对是否过失和是否存在因果关系承担举证责任。而这些在医学上看似简单的问题，在论证时也会相当困难。这样势必会严重挫伤医务人员的积极性，阻碍医学科学的发展。

3.最终将侵害患者的利益。

一方面，举证责任倒置大大降低了病人告医疗机构的门槛，随着医疗投诉和医疗诉讼的增加，医院可能会为此付出更多的时间、精力和金钱，不仅影响医院正常的医疗秩序，而且还会将不必要的检查列为常规，使医疗费用大幅度增加。另一方面，举证责任倒置还会使医疗行为趋于保守，医生整天担心一不小心就进了法院成为被告，于是事事找病人或家属签字，稍有风险的治疗都不愿意做，新的治疗手段更不愿尝试。无论是医疗费用增加，还是治疗手段的保守，最终受害的都是患者。

三、完善我国医疗纠纷举证责任制度的相关措施

(一)设立医疗赔偿金

鉴于医疗行为的高风险性、公益性和职务性的特点，应当借鉴国外的经验，通过行业协会的形式，建立医疗赔偿基金。由医疗机构及医疗相关行业(如药厂和医疗器械生产厂商等)以交纳一定的资金的形式筹集基金。在医疗事故发生以后，在医疗保险不赔付或赔付不足的情况下，最终由行业协会在限定的赔偿额度内对受害方进行赔偿。这样既解决了受害方的损失赔偿问题，又分散了医疗风险，可以起到保护人权与促进医学科学发展的双重目的。

(二)建立医疗损害保险制度

随着医疗纠纷的增加，医疗赔偿问题日益突出，医疗机构承受的特殊职业风险日渐加重，任其发展必将导致医院及医生产生强烈的防范心理，影响医疗秩序，不利于医患双方利益的平衡和医患关系的和谐。建立医疗损害责任保险制度，由医患双方参加医疗损害赔偿保险，医疗事故发生后，由保险公司支付一部分或全部医疗损害赔偿费用，无论对医疗机构还是对患者都会带来实效，有利于医患双方利益的协调平衡和医疗事业的长远发展。

(三)建立专家举证制度

司法实践中审理医疗纠纷案件最为关键的是确定医疗行为与损害后果之间的因果关系和医疗过错。但是，医学行业规则的专业性极强，规范医疗行为的行政法规、规章随着医学的发展也不断出台，法官要全面了解这些规则并依据这些规则来认定医疗过错确实困难。法官在审理医疗侵权案件过程中，需要医学专家的帮助。正因为如此，无论是英美法系还是大陆法系国家，对医疗侵权诉讼均普遍采取了专家举证的原则。不同的是，英美法系国家一般可由当事人自行委托专家举证，而大陆法系国家只能委托法定鉴定机构进行鉴定。在司法实践中，也要通过加强对医疗事故鉴定结论的司法审查，建立鉴定人出庭质证制度，强化对鉴定的监督制约，提高鉴定结论的准确性。

(四)正确的舆论导向

由于医疗事故频繁发生并被媒体曝光，引起社会广泛关注，患者往往作为弱势群体受到人们的同情和支持。医疗机构往往被认为处于“强势”地位，医疗单位及医务人员被患者及家属纠缠、恐吓和殴打，社会和人们未能以公正的眼光来看待和评价，所以医疗机构给社会只留下了负面的影响。其实，医疗机构、医生权益的保障、提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的，不能因为有医疗纠纷就将医患关系对立起来。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。由此看来，医患关系的本质是双方目的和利益的高度一致，公众舆论对此应清醒认识，做好舆论导向。