完善监管机制确保全民免费医疗可持续推行

陕西省神木县财政局　刘新民　刘志刚

近年来，神木县全面贯彻落实科学发展观，注重社会事业发展和民生投入。凭借国家级陕北能源化工基地核心区域的优势，大力发展经济的同时，加快构建医疗、教育、就业、社保等民生体系，积极建立“全方位、多渠道、高标准、广覆盖”的社会保障网络。为彻底解决看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及全体群众，促进社会和谐，2009年3月1日起，在全国率先实施了以公共财政投入为主体、城乡平等保障、群众住院基本免费的全民免费医疗制度。两年来，全民免费医疗运行平稳有序，取得了良好的经济效益和社会效益。

一、神木县全民免费医疗实施背景

神木县位于陕西省北部，晋陕蒙三省（区）接壤地带，是杨家将的故乡，著名革命老区，也是陕北能源化工基地的核心区域。20世纪90年代初，神木仍然是一个国家级贪困县，从高层次上解决民生问题本无从谈起。神木的发展首先要从三次重大发展机遇谈起。

第一次是抓住神府煤固开发的机遇，发挥中省市企业与地方的积极性，大力发展煤炭工业，形成以资源开发为特征的经济大发展格局。第二次是抓住国家实施西部大开发和陕北能源化工基地建设机遇，适时提出实施二次创业，建设西部强县的目标，大力调整经济结构，积极推动资源加工转化，煤电、化工、载能、建材等支柱产业迅速掘起，形成了以资源加工转化为特征的经济发展新格局。第三次是抓住贯彻落实科学发展观的机遇，针对资源型城市发展中普遍存在的资源浪费、环境污染、城乡差距扩大、社会发展滞后等问题，把转变发展方式作为主线，大力推进新型工业化、城乡一体化、大地园林化、社会和谐化。神木县牢牢抓住了这三次难得的发展机遇，县域经济取得长足发展，成功跻身全国百强县，“十一五”规划目标提前两年实现。

经济总量在短时间内的迅速扩张，一方面增加了社会财富，增强了公共财政实力，但另一方面也拉大了收入差距，加剧了社会心理的失衡。长期以来财政资金投资于经济建设的比重较大，投资于民生的比重较小，现在应该首先补上民生投入这一课，解决好群众最关心、最直接、最现实的利益问题，真正实现公共财政全民共享。

为此，神木县积极创建“亲民型、阳光型、创新型”政府，全力建设注重民生关怀的施政架构，坚持“全方位、多角度、高标准、广覆盖、可持续”的原则，着力在“教育、医疗、文化、就业、社保、住房、扶贪济困、交通、人居安全”10个领域，加快构建覆盖城乡、惠及全民的“十大民生体系”。2004年，神木县比全国提前两年免征农业两税，成立慈善协会救助贫困大学生。2005年，神木县比全国提前两年实行免费九年义务教育，同时开始新型农村合作医疗试点。2008年，全县推行12年免费教育。在大力推进民生工程建设的过程中，发现困扰城乡居民的难题主要是三个：一是子女教育费用，二是医疗费用，三是孤寡残疾人供养。为此，在推行12年免费教育后，就重点考虑实施全民免费医疗制度。

二、神木县医疗卫生基本情况

神木县有县级卫生单位5个，各级各类医疗机构344个，其中:县级医疗机构15所（县医院1所、民营医院14所），乡镇卫生院21所，个体诊所50个，村卫生室258个。现有卫生技术人员1593名，设置病床1656张，每千人拥有卫生技术人员3.8人、床位3.9张。2009年，全县医疗机构总诊疗人次达754541人，实施健康检查73810人。

在三级医疗卫生服务网络基本形成基础上，神木县以促进基本公共服务均等化为目标，积极实施九大基本公共卫生服务项目，进一步健全和完善公共卫生服务体系。一是基本公共卫生预防接种服务项目；二是慢性病患者管理服务项目；三是重症精神病患者管理服务项目；四是传染病报告和处理服务项目；五是0～36个月儿童健康管理服务项目；六是孕产妇健康管理服务项目；七是健康教育管理服务项目；八是65岁以上老年人免费健康体检项目；九是建立城乡居民健康档案项目。

为了切实抓好这九项公共卫生服务项目，2011年3月，县政府成立了公共卫生服务项目领导小组，同时，县政府和各乡镇政府签订了公共卫生服务项目建设责任书，明确了县乡两级政府的工作责任。九大项目以保障人民群众健康为出发点，以疾病预防为主抓手，通过提高广大人民群众的健康知识知晓率和健康意识，健全和完善公共卫生预防保健体系，逐步形成“小病在卫生院、大病进县医院、康复回卫生院”的预防与医疗格局。

三、实施全民免费医疗的主要做法及特点

神木县实施全民免费医疗的基本原则是：以人为本、全民受惠、广集资金、财政为主、统筹安排、综合管理。其主要做法和特点表现为：

1.机构健全，准备充分

2008年初，神木县成立康复工作委员会并下设办公室（以下简称康复办），负责全县全民免费医疗有关工作。康复办核查了2005～2007年全县医药费用状况和医保办、新农合全年的相关数据。通过测算得出2009年全县医药费用的大概需求。同时，搜集了国内外相关信息，走访了130多个医药单位和16个部门，以及部分村镇和企业，预测分析了免费医疗实施后的运行情况以及可能出现的问题。之后，根据相关政策规定，制定了《神木县全民免费医疗实施办法》（试行）及《实施细则》。

2.宣传深入，引导积极

在实施全民免费医疗过程中，为了让广大群众充分了解和掌握全民免费医疗政策，印发了《全民免费医疗人人知》手册和《神木县全民免费医疗规定和程序》传单，组织乡村两级干部发放到每村每户，并深入到农村集市、田间地头和农户家中，详细讲解全民免费医疗政策和规定。各定点医疗机构积极发挥自身优势，深入宣传免费医疗政策知识，进一步落实科室、病房、医护人员对住院患者“一对一”的宣传。定期对全院人员进行免费医疗业务培训，让他们充分熟悉和掌握全民免费医疗政策规定，积极配合和支持全民免费医疗工作。同时，神木县针对全国媒体的报道（有正面观点，也有质疑问题），召开新闻发布会，就全国媒体关心的问题进行了说明。之后，更多媒体来神木实地采访，新华社、人民日报、中央电视台1套、2套、新闻频道等主要媒体接连报道，肯定声音越来越多，占据了主导地位，社会舆论对全县免费医疗给予了积极的肯定。

3.制度健全，保障实施

为保障全民免费医疗的顺利实施，神木县制定了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费医疗定额付费办法的规定》等一系列相关配套制度。

（1）城乡一体化。全民免费医疗对象不分职务、身份，只要是参加了医保的神木籍户口，城乡居民均同等地享受这一政策，实现了医疗保障体系城乡一体化。

（2）设定住院报销起付线制度。标准为乡镇医院每人次200元，县级医院每人次400元，县境外医院每人次3000元。起付线以下（含起付线）的医疗费用由本人自付，起付线以上费用且在规定范围内的金额，在县内定点医院住院的予以全额报销，在县外定点医院住院的按70%报销，每人每年累计报销医药费不超过30万元。另外，对一些特殊病种报销也进行了规定，如血费、特殊检查费报销90%；营养药品费报销80%；特殊材料费国产报销90%，进口的报销70%。

（3）基金来源多样化。全民免费医疗基金由县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金四个部分组成。其中，前两项医保基金可占到全民免费医疗预测算费用的20%，不足部分则由财政兜底。

（4）门诊医疗管理。对参保城乡居民每人每年设立l00元的门诊医疗卡，资金可以自由使用，也可结转下年度使用。老红军、离休人员、二等六级以上伤残军人门诊医疗费用（定点医院）全额报销。

（5）实行慢性病门诊治疗全年限额报销制度。对糖尿病、高血压、肝硬化等23种慢性病实行门诊治疗全年限额报销。最高限额病种为慢性肾衰竭（血液透析），月限额5000元，全年限额60000元；最低限额病种为癫痫，月限额150元，全年限额1800元。

（6）实行单病种定额付费制度。对阑尾炎、肾结石、甲状腺瘤等63种单病种实行定额包干治疗，限定医疗费用。如阑尾炎县级医院定额包干标准为2400元，患者自付400元，免费医疗报销2000元，若医疗费用超出2400元后，超出部分由医院承担。

4.监管严格，运行规范

在全民免费医疗运行过程中，为了加强参保患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监管，重点抓好以下几方面工作。

（1）对医疗机构实行定点动态管理制度。通过自愿申请、组织考核、社会公布的方式，确定了8所县级医院和21所乡镇卫生院为定点医疗机构，基本上可以满足参保患者的就近就医需求。

（2）实行住院垫付“直通车”报销制度。参保患者入院后医药费自行垫付，出院时在手续完备的情况下，由各定点医疗机构当天进行核算，垫资报销。同时，选派政治素质高、业务能力强的人员进驻各定点医疗机构，进行现场指导和监督。患者报销时，发给一张住院报销“明白卡”，住院费用、报销金额等一目了然，真正做到了明明白白住院，清清楚楚报销，真正切实受益。

（3）严格控制医药费用不合理增长。结合工作实际，采取“个案查合理、综合查指标”的办法，严格控制医药费用不合理增长。“个案查合理”，即每月按一定的比例抽查病案，统一评审方案，组织市级有关专家，对每一例住院患者的检查、治疗、用药、收费等情况进行全面剖析、评审。若出现不合理检查、治疗、用药、收费等违规行为的，该患者报销金额全部由医院承担。“综合查指标”，即每半年对各定点医院的月人均住院费用、药品费比例、自费药品费比例、检查阳性率、住院天数等指标进行量化考核兑现一次。若超出规定指标的，分别给予一定的经济处罚，并责令整改直至暂停或取消定点资格。

（4）强化全程监督。为了使监督工作与免费医疗实施全过程同步进行，县上专门成立了“全民免费医疗检查大队”，由监察局负责日常监督工作。为了保证基金使用安全、有效，严格实行“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭运行模式，积极落实公示告知制度。每季度开展一次满意度测评，每月向社会公布各定点医疗机构和药店相关疾病费用和人均住院费用、门诊费用、药品费用等信息。各经办机构、定点医疗机构和药店均设立了意见箱，公布了举报电话，畅通监督渠道，接受广大群众和社会各界监督。

5.完善设施，优化服务

为了促进全民免费医疗制度的健康发展，进一步加强医疗设施建设，抓好医务人员的培训等工作。先后启动了乡镇卫生院配套建设工程和村卫生室业务用房规范建设工程，累计投资800余万元，对21个乡镇卫生院进行了新建或维修。投资558万元建设村卫生室258个，目前均已通过省市验收，基木上能够满足城乡居民的医疗卫生服务。同时，积极深化医疗卫生体制改革，认真实施国家基本药物制度，对乡镇卫生院实行“三统一”、零差价销售，进一步让利于民。另外，每年选送30～50名医务人员到省内外知名医院进修学习，并不定期邀请专家来神木县开办义诊、授课和手术代教活动，努力从多方面提高医疗服务水平。

四、全民免费医疗实施成效

2009年和2010年，县级财政免费医疗合计支出3.05亿元；住院患者累计报销医药费7万多人次，人均报销住院费用3400多元，报销补偿率达85%，农居民占到全县住院报销病人总数的94%，成为最大受益群体。

截至2011年5月底，全县累计有报销医药费的住院患者16601人（其中农居民15689人，干部912人），累计报销医药费6354万元，月均1271万元。县境内报销15304人（其中县级医院14698人，乡镇卫生院606人），县级医院人均住院费为3738.40元，平均住院天数9.21天，人均报销3221.53元，报销补偿率达86.17%，药品所占比例56.56%。乡镇卫生院人均住院费用为694.02元，平均住院天数6.78天，人均报销494.75元，报销补偿率71.29%，药品所占比例67.41%。累计转境外治疗患者1297人，累计报销金额为1589万元。

五、实施全民免费医疗的重大意义

实施全民免费医疗是神木以科学发展观引领经济社会发展的必然选择，是全面建设小康社会的重大实践。

1.全民免费医疗是贯彻落实科学发展观，坚持以人为本的具体体现

改革开放以来，神木不断加快县域经济社会发展，实现了从国家重点扶贫开发县到全国百强县的历史性跨越。同时，以人民群众的根本需求为出发点，将有限的财政资金投入到与人民群众息息相关的公共事业和民生建设之上。以财政投入作为全民免费医疗资金的主体部分，真正体现了“科学发展上水平、人民群众得实惠”的根本要求。

2.全民免费医疗是促进社会公平，提高人民生活水平的重大举措

神木县实现人均生产总值，远远超过全面小康社会人均生产总值的标准。同时，与别的发达县区相比，神木“富财政、穷百姓”和人民群众收入差距悬殊的问题尤其突出。为了使改革发展成果真正由人民群众共享，在不断推进经济建设，努力实现可持续发展的同时，神木千方百计推进民生建设，将财政资金更多地向农村、社会建设和民生倾斜，不断促进社会和谐。实施全民免费医疗，是神木积极解决资源富集地区广大群众实现共同富裕这一重大课题的有效途径。

3.全民免费医疗是推进医疗体制改革，破解看病难、看病贵难题的可贵探索

基本医疗服务是人民群众保持健康的基本公共服务，是关系国计民生的公共事业。因此，医疗体制改革应当以追求社会效益为首要目标。神木县全民免费医疗制度，坚持城乡一体化原则，以财政资金作为医疗费用主要来源，旨在建立更加注重民生关怀和社会公平的公共卫生体制，为人民群众特别是低收入者的基本医疗提供了保障。此举与国家新医改方略确定的公共卫生服务均等化、彰显医药卫生体制的公益性质、坚持公共财政占医疗费用主体的改革方向，是完全一致的，是破解当前群众看病难、看病贵难题的积极实践。