政府管制对医药供应链影响分析

第4章　转型时期我国医药商业供应链合作的政府管制分析

4.1　政府管制理论

一、制度变迁与政府管制

政府管制，(Governmental Regulation)又称为政府规制，是政府干预市场活动的总称。对管制的研究也被视为经济学中的一个重要领域。

近20年来，在诺斯等人提出的制度变迁理论基础上，我国理论界提出了几种理论框架来解释中国现实的制度变迁模式:林毅夫(1990)等提出制度变迁二元并存论，用诱致性制度变迁和强制性制度变迁两种模式解释了中国“自上而下”和“自下而上”的改革历程。总结我国的实践，大多市场化的政策变迁的确是基层的经济体在追求自身利益的动机驱动下，被“诱导”着由下往上试验获得成功的;而社会性管制却是学习借鉴一些理论或经验后，由上往下“推着”实施的。杨瑞龙(1998)等提出制度变迁三阶段论，在“制度变迁二元并存论”的基础上，把具有独立利益目标与拥有资源配置权的低层级政府同时引入制度经济学的分析框架，提出“中间扩散型”制度变迁方式的理论假说，说明我国在向市场经济过渡中，制度变迁的转换依次经过了“供给主导型”、“中间扩散型”和“需求诱致型”三个阶段。黄少安(1999)提出制度变迁主体角色转换论认为，制度的设定和变迁不可能发生在单一主体的社会里，因为社会是由不同利益主体组成，不同利益主体的利益在各种外部环境变化的作用下会发生变化，从而产生角色和利益结构的变化，进而产生制度变迁的动力。因此，可以得出中国经济体制变迁历程的关键是利益主体在制度变迁中会发生角色转换的理论解释。

二、管制经济学

1.管制经济学的研究发展

管制经济学也称规制经济学，是从经济学的角度对政府规制活动所进行的系统研究，是产业经济学的一个重要分支。20世纪80年代以前，规制经济学还未形成理论系统，所有研究几乎都是经验性的。不过与其它学科的发展类似，规制经济学也随着规制活动的发展不断演变，体系与内容不断扩展。目前国外的规制经济学发展已相对成熟，体系较为完整，基本形成了一门相对独立的学科。与整个产业组织理论的演变过程相同，传统的可竞争市场理论认为规制制度是外生的。模型既假定不存在政府对企业的转移支付，也假定成本函数是外生的，不涉及被规制企业的激励问题。因此传统的规制手段，如价格规制、收益率规制、市场准入、购并限制、纵向约束、专利保护、污染控制等在实践中往往产生逆反作用，达不到期求的效率。1993年，拉丰(Laffont)、梯若尔(Tirole)在被同行尊称为“规制经济学的圣经”的《政府采购与规制中的激励理论》一书中提出，一个令人满意的规制理论应该反映规制者和企业所面临的信息结构，约束条件和可行的工具，由于实际上存在不对称信息、缺少承诺、不完美的规制者等三个问题，规制不可能只是次优理论的简单运用，需要将博弈论、信息经济学和机制设计的工具引入规制问题的分析。即引入激励问题，将规制问题当做一个最优机制设计问题，在规制者和被规制企业的信息结构、约束条件和可行工具的前提下，分析双方的行为和最优权衡，并对规制中的很多问题都尽可能地从本源上内生地加以分析，使其尽量发挥激励性规制的效果。所谓激励性规制主要就是要研究出适当的规制规则和规制政策，使被规制者感到约束的同时，还有足够的动力去追求与规制政策一致的目标。

规制经济学理论通过不断完善，又从不同的角度发展衍生出新规制经济学理论。其中非常典型的就是政府管制“俘获”理论(Capture Theory of Regulation)。它是部门利益理论的一个直接衍生理论。该理论认为政府管制是为满足产业对管制的需要而产生的，即立法者被产业所俘获，这一理论的最大贡献者是曾获得诺贝尔经济学奖的乔治·施蒂格勒(George Stigler)，他在1971年发表的《经济管制理论》一文中指出:“经济管制理论的中心任务是解释谁是管制的受益者或受害者，政府管制采取什么形式和政府管制对资源分配的影响”。他通过实证研究得出的结论是:受管制产业并不比无管制产业具有更高的效率、较低的价格。俘获“理论认为:管制政策有利于被管制行业，这是因为或者立法者被管制行业所俘获，或者管制机构被管制行业所俘获。立法者被管制行业所俘获，是指在立法环节，所通过的法案是响应该行业对于政府管制的需求而制定的，其目的是使管制政策可以保护该行业中的生产者的利益。从本质上说，很多管制是利益集团通过政府权利为自己谋取利益的过程。

2.政府管制及其研究

政府管制是指政府行政机构根据法律授权，采用行政手段或准司法手段，对企业、消费者等的行为实施直接控制的活动。有关政府管制的理论以Stigler(1971)的研究为代表，称为经济管制理论或管制经济学。对于政府管制，中外学者根据其理解不同而有不同的表述，目前并没有统一或者公认的定义，但公认按管制目标不同，可将政府管制活动分为经济性管制和社会性管制两大类。其中前者侧重于处理企业、社会组织间及企业、社会组织和消费者之间纯粹性的经济关系，后者则侧重于处理企业、社会组织的经济行为可能给消费者和社会带来的不健康或者不安全问题。很多学者表述在使用术语、概念的外延上略有差别，但其核心内容基本是相同的:

日本学者植草益(1992)认为公共管制是社会公共机构依照一定的规则对企业的活动进行限制的行为。其中:经济性管制是指在自然垄断和存在信息偏差的领域，主要为了防止发生资源配置低效率和确保利用者的公平利用，政府机关利用法律权限，通过许可和认可等手段，对企业的进入和退出、价格、服务的数量和质量、投资、财务会计等有关行为加以管制;而社会性管制则是以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生、环境保护、防止灾害等为目的，对产品和服务的质量和伴随着其提供而产生的各种活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的管制。丹尼尔·F·史普博(1999)则认为，管制是行政机构制定并执行的直接干预市场机制或间接改变企业和消费者供需决策的一般规则或特殊行为;维斯卡西等学者认为，政府管制是政府以制裁手段，对个人或组织的自由决策的一种强制性限制。

我国学者对政府管制问题的集中研究是20世纪90年代的事，学者们在引进国外理论成果并结合我国政府管制实际进行了深入研究。王俊豪(2001)认为，政府管制是具有法律地位的、相对独立的政府管制者(机构)，依照一定的法规对被管制者(主要是企业)所采取的一系列行政管理与监督行为，政府的主要资源是强制力，政府管制就是以限制经济主体的决策为目的而运用这种强制力。余晖(1997)认为，从行政法意义上讲，政府管制一般指政府行政机关根据法律授权，用特殊的行政手段或准立法(如制定行政法规、部门规章和规范性文件)、准司法(如行政仲裁、行政认定)手段，对企业、社会组织、消费者等实施直接控制的活动，因其研究范围主要是微观经济领域，因此又称微观管制。对于政府对行业进行管制原因，一种观点认为是为了克服“市场缺陷”，降低社会成本，在实施管制的过程中，认为政府所扮演的是第三方的中立角色;另一种观点认为在政府管制中应将政府或政府官员看作“经济人”，进而认为管制是一种商品，受经济体系供求关系的影响，政府实际上扮演的是参与人的角色。

Stigler(1989)把政府管制的领域进一步细分为三类，除第一类市场结构即企业间的垄断和竞争关系(如自然垄断、违法竞争行为)与经济性管制内容相同外，再就是把社会性管制的内容划分为两类:一类是与企业对特定社会群体造成的外部不经济有关(如环境污染、公共资源的耗竭);另一类则与企业和消费者之间因信息不对称而引起的内部不经济有关(如产品质量、作业场所的卫生和安全)。另外，制度经济学理论也倾向把政府视为一个标准的经济人加以考虑。

3.政府管制的理论依据

关于政府管制，一般从以下几个角度提出理论依据:

①公共利益理论，即传统的政府管制理论。认为政府管制是为抑制市场不完全的缺陷，以维护公众的利益。即当存在公共物品、外部性、自然垄断、不完全竞争、不确定性、信息不对称等市场失灵的行业中，为了纠正市场失灵，保护社会公众利益，由政府对这些行业中的微观经济主体行为进行直接干预，从而达到保护社会公众利益的目的。该理论假设的前提是:市场是脆弱的，不完善、有缺陷的，如果放任自流就会趋向不公平和低效率。因此政府有必要对有缺陷的市场进行管制，这也是政府实行社会性管制的理论基础。

②自然垄断论(Natural Monopoly)。自然垄断主要指依赖独特的资源优势，使得市场中由一家或少数几家企业经营获得显著的规模经济，得到比多家企业经营效率更高的现象。一般认为铁路、公路、通信、自来水、电力、煤气等网络业务属于自然垄断行业。一方面由于存在显著的规模经济，产品成本较低，为了避免重复建设带来的无效率，政府可以对该行业进行准入管制;另一方面出于对消费者利益的考虑，防止行业因垄断而高价，政府应对自然垄断行业实行价格管制。

③市场失灵论(Market Failure)。完全竞争市场因其所假定条件在现实生活中无法实现而导致市场配置资源的能力不足，从而使市场缺乏效率的现象称为市场失灵。导致市场失灵的原因主要是公共产品、外部效应及信息不完全和信息不对称，即在于价格信号并非总是真实地反映社会边际效益和社会边际成本。

④政府管制的部门利益理论(Sectional Interest Theory of Regulation)。是施蒂格勒在1971年首先提出，后由Peltzman(1976)和Posner(1974)予以发展的。这一理论与公共利益理论完全相悖，认为确立政府管制的立法机关或政府管制机构仅代表某一特殊性利益集团的利益，将管制视作由管制者所生产的一种“商品”，政府官员通过提供规制“商品”可以获得选票实现留任的目的或是取得其它形式的回报，而被规制者则可通过游说或贿赂来左右政府的规制政策，以达到利己的目的。

4.2　医药行业的政府管制研究

目前对垄断行业的政府管制研究比较充分，如对电力、电信、烟草、纺织、城市供水、民用航空以及食品安全等行业的相关研究，但对医药行业政府管制的研究是随着中国加入世界贸易组织(WTO)以及医药卫生体制改革的实施以来才逐渐增多的。人们对医药行业的关注度随着医疗体制改革的实施逐渐加强，并且对中国医疗行业以及医药行业存在的诸多问题更多地归结为政府管制的措施不力。因此，近年来从不同角度对医药行业的政府管制问题进行了研究。

一、医药管制的历史演变

1.中国医药管制

医药管制有着悠久的历史。以我国为例，2000多年前的《周礼·天官》就有了医和药管理官职的记载。如医师之官名，为众医之长，其职权是“掌众医之政令，聚毒药以供医事”。到了秦代，设太医令丞。东汉光武帝时，开始分设医和药的管理，“置太医令一人，药丞、方丞各一人，药丞主药，方丞主方”。在药品生产经营方面，宋代官府始创官办的“和剂局”和“惠民局”遍及各州、府、军队，由官府直接经营制药、卖药;明代开始出现民间药铺。在药品制造的管理方面，官府组织编写有关药典作为医药的标准，唐朝出版有《新修本草》，宋朝有《太平惠民和剂局方》，明代则有李时珍的《本草纲目》。(李超进1988)。辛亥革命后，政府由卫生部管理医药。1949年以后，医、药管理开始分离，除卫生部直接管理医外，先后有卫生、化工、商业部和医药总局等部们从行业角度管制过药品的生产流通，同时对药品流通和零售价格都实行了非常严格的管制。

我国医药品业管理的历史变迁大致分为计划经济、转轨经济时期和市场化时期三个阶段:

①计划经济时期的管理(1949～1984)。“条条”分割，但计划统一。1949年新中国建立后，中央人民政府设立卫生部及其药政机构主管药业的行政工作。主要任务是查禁鸦片等毒品和打击制售假药的活动，很短的几年这些任务就告完成。1956年后，随着药品工商业的社会主义改造运动的结束，药政工作逐步过渡到以行业计划管理为特征的“条条”细分的管理时期，即按照政企合一的计划经济模式开始运作，由国家计委下达全国统一的计划来实现药品流通的配置。这种体制模式延续了30年之久，其中一个显著的特征就是药品生产企业的行业归属关系频繁变动，体现了这一时期中国药业非独立、非经济产业的性质，只是各大类产业的一个附属部分(秦海，1995)。我国医药业管制先后经历了按不同原料或生产方式进行分类的药业管理体制的演变过程。但最富有中国特色的是，药品的价格和流通与所有关系国计民生的商品一样，都通过国家计划进行严格的管理。

②转轨时期的管理体制(1984～1998)。部门管理的弱化和统一管制的兴起。随着市场化改革的开始和展开，药业逐步发展成为一个赢利潜力很大的经济性产业。而当时条条分割、决策权分散的管理体制制约了医药产业的快速发展。随着多种所有制性质的企业进入药业市场的增多，原有分散的政企合一的部门管理机构已难以承担统一管制的责任，逐步扩大的医药市场客观上需要一个中立的统一的管制机构来维持正常的竞争秩序。1978年7月国务院设立直属由卫生部代管的国家医药管理总局将部门管理监督和行政管制两种职能逐渐结合。首先把中西药品、医疗器材的生产、供应、使用管理统一起来，由国家计委单列户头，统一规划、计划、管理。把原先商业部的中国药材公司、化工部的中国医药工业公司和卫生部的中国医疗器械工业公司和中国医药公司迅速地划归一起。然后各省、自治区、直辖市相继建立总局下属的医药管理局或医药公司，一些地县也相应建立了医药管理机构。但由于部门管理体制的产业部门面临的双重角色太重，一方面难以推动国有药品制造企业完全走向市场，另一方面在药品的行业管理和行政监督之间也确实形成交叉的职权范围，给实际药品管理设置了客观上的障碍。在这一时期，除价格管制依然统一有效外，行业的条条割据局面没有得到根本的改善，加上部门利益的驱动进一步加深，以致部门管理改革为政府管制的过程长达20年。药业的行业管理以部门管理和政府管制并存而以部门为主、行业管制为辅。其间，医药管理局机构本身也几经跌宕，1982年划归国家经济委员会，改名为国家医药管理局，降格为一个归口管理药品工商企业的主管部门。1988年又改回国务院直属，1994年又返回到国家经济贸易委员会。直到1998年国家撤销所有行业主管部门后，除了药品的价格管制仍由国家物价管理部门负责外，国家对医药生产流通的管理才算是有了统一的行业管制机构。不过，由于它与卫生部的医政管理存在矛盾以及与价格管制的分割又成为后来管制出现漏洞的因素之一。

③市场化时期的药业管制(1998～至今)。医药统一管制的探索和完善阶段。随着经济转轨的深入，国家行业管理部门结束历史使命。1998年，随着经济转轨的逐步实施，国家医药管理局由行业管理转变政府管制机构的“国家药品监督管理局”。2001年2月国家颁布《药品管理法》明确了药业生产和流通准入的条件和准入管制程序。2003年直属国务院的国家食品药品监督管理局成立，标志着我国经济基本完成转轨后药业市场迎来了新的统一管制时代。在国家授予的13项主要职责中明确了其承担药品研究、生产、流通、使用方面的质量管理和监督以及药师准入的管理。虽然2008年为解决与医的管理协调关系，国家食品药品监督管理局重新被划为卫生部管理的直属机构，药业管理中的重要内容之一质量管理实现了统一管制。至此，我国药业的质量管理与原有的价格管制以及工商管制等制度共同构成了市场化阶段的药业管制体系。

2.国外对医药行业的管制

西方国家在工业化革命时，也逐渐设置专门的药品管理机构对药品实行管制。在市场经济国家，政府主要通过综合法律、行政、经济、科学技术等手段，建立统一、权威、高效的监管体系，对药品生产进行全面管制。美国1906年出台《药政法规》后，开始从管制药品夸大疗效宣传，逐步完善过度到以建立美国食品和药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)为代表的全国统一药品管制机构。FDA除了具备执法效率很高外，还可以综合利用执法技术资源(如药品检验人员和设备)，发挥规模研究的保障，并在保证药品质量和安全方面积累了最为丰富的经验，成为今世界公认的药品监督管理权威，享有很高的国际声誉。英国卫生部下设药品管理局对药品(一般还包括食品、化妆品和医疗器械)业实行高度统一的管制。这些国家都设有相应的药品行政执法部门，根据法律赋予的权力和职责，对药品生产、流通实行全过程、全方位的监督和管理。日本、澳大利亚等也设立了高度权威的机构，虽然具体的管制方法有所不同，都主要侧重于监管。从传统的药品监管权内涵来看，一般会包括新药的临床试验、技术审评、上市许可、生产许可、销售许可、药房和药师的注册管理，药品上市后不良反应的检测等职权。日本则采取产业中心的管理模式。

二、医药行业政府管制依据

医药行业(药品的研制、生产和流通)本身虽然是一个竞争性产业，但由于医药品有其特殊的性质，世界大多数国家对药品的研制、生产、流通(包括进入限制和标准设立)都实行了严格而复杂的政府管制，其社会依据主要有两个方面。

1.药物学的原因。药品有四个特殊性: 1)药品作用的双重性。既可以防治疾病和保健，又有一定程度的毒副作用，若失之管理或使用不当，就有可能危及生命安全和健康; 2)药品的专用性很强。一般要通过医生的检查、诊断并在医生或药师的指导下，人们才能合理使用药品。若滥用药品则可能造成中毒或产生药源性疾病。据世界卫生组织统计，全世界有1/3的患者是死于用药不当。而我国使用抗生素药物造成的药源性疾病，20世纪50年代发生率为15.6%，80年代高达50%，90年代已上升到70%以上。目前中国是全球抗生素滥用最严重的国家，全国人均抗生素的年消费量约138克，是美国的10倍。住院的患者中抗生素的使用率达70%，是欧美国家的2倍，但其实当中只有20%患者真正需要抗生素(肖永红.2009)。3)药品质量至关重要。不符合质量标准要求的药品可直接危害人的生命。(4)药品的可识别性困难使一般人难以识别其质量的优劣或真伪，需要依靠专门的技术人员和专门的设备才能做出鉴定和评价。加上其特殊的使用价值，也是假冒产品的目标。据世界卫生组织统计报告，全世界每年有上100亿美元的假劣药品。

2.管理学的原因。因为药品成分、适用对象或范围以及使用和判断的知识性专业性极强，普通人(或患者)与药品生产企业、药品经营企业、医师及药师之间，在对药品的质量、用途及使用方法等方面的信息存在完全不对称的情况。在药品交易中，普通人基本上处于被动的位置，不可能搞清楚是否还有额外的交易成本。因此，对医药实行政府管制，目的是从制度层面保护普通大众的利益，减少整个社会可能面临的健康风险和普通人承担的不必要交易成本。从经济学和管理学的角度，建立医药管制的初衷是考虑前述中的第三类社会性管制的原因。

3.美国联邦政府对制药行业的管制目标着重两个方面:一方面保证药品的安全性和有效性，即对市场准入、市场壁垒和市场秩序的管制。包括新药审批、药品再进口限制;加快非专利药上市以形成良性竞争;直接面向消费者的广告(DTC)规范等规制。从药品研发、生产、上市、直到药品的销售，药品市场的各个层面和环节都有FDA具体制定的管制要求。另一方面鼓励对新药进行研发和技术创新，即保护生产者投资的创新动力，对鼓励研发、限制恶性竞争的管制。包括PTO专利保护(如30个月的冷冻期; 180天专卖期;专利长青树和专利交叠; FDA专利注册的监管;品牌转移);对药厂的专利补偿等(苏苗罕，宋华琳.1999)。除了加速非专利药上市的安排以外，客观上美国政府对药品制造行业的管制措施都直接或间接地限制了药品市场的竞争，鼓励和促进企业研发新药，实现了美国药品在世界领先的地位;但也造成了专利药品市场的垄断，为美国制药业在世界范围内获得长期高额垄断利润奠定了基础。另外，美国对药品流通管制的目标主要是在药品市场中维持和促进竞争，确保流通企业充分享有自由经营权，全力保护企业的市场机会均等。因此，联邦政府主要依靠反垄断、反不正当竞争以及消费者权益保护方面的法律，通过少量的行政手段管理和干预药品流通活动。一些州主要利用商业特许权对药品流通企业进入市场进行限制。

三、医药行业政府管制的内容

1.政府的医药管制从影响方式或形式分析，可以分为以下五个内容: (1)行业准入管制。一种是数量限制，如有关专营管理;另一种是资质限制，也就是许可管制。在医药行业，目前主要是资质管制，通过设置门槛限制或影响企业的进入和退出。如规定生产企业必须通过GMP认证，流通企业必须通过GSP认证;(2)产品质量管制。一般行业管制较弱，主要实行质量监督。特殊行业实行产品生产许可和产品安全认证，医药行业作为特殊行业的一种，对每一种药品都实行许可管制;(3)价格管制。主要对产品和服务的价格进行限制。在我国，医药行业是目前仍然实行较为严格价格管制的少数几个行业之一，有比较完整的药品定价政策体系;为引导医疗机构合理用药，降低医疗收入中药品收入的比重，日本、印度也采用对医疗保险药品实行政府定价的管制。(4)市场流通行为管制。主要对企业的经营行为和方式进行限制。医药行业中主要是医药广告审查、销售范围限制(如处方药、特殊药品)，特殊情况下生产和销售商合作的资质和范围限制(医疗机构药品集中招标采购制度)，药品配送方式要求等等。(5)垄断管制。主要针对少数可以形成垄断市场价格或品种的行为进行限制。我国目前还没有存在能够形成多种类药品垄断的超大型生产企业，对少数处于供不应求的特殊药品主要是依靠价格管制来消除或预防市场价格垄断。

2.我国现行的药品产业管制制度大致可分为:经济性管制内容中的市场准入管制制度、药品价格管制制度;社会性管制内容中的药品质量安全管制制度、药品知识产权保护的管制制度和药品监督管理的管制制度等。

①对药品安全等的社会性管制

黄志勇(2005)以加入WTO对我国药品产业及政府管制造成的影响为分析背景，对药品产业政府管制的一般理论进行了回顾，并阐述了西方发达国家的药品产业政府管制实践经验，提出了应注重利用市场竞争机制的作用，逐步放松对药品产业的经济性管制的建议。并通过完善相关法律法规，构建统一、权威、高效的药品产业管制体系来加强药品产业的社会性管制等构想与建议。周小梅(2007)基于一段时期我国连续出现药品安全事件，暴露出目前我国药品质量管制政策存在的弊端，由于药品安全问题直接关系到公众生命健康，当务之急必须尽快构建我国药品质量管制的整体性政策框架。从基于信息不对称理论导致的药品质量管制需求以及药品质量管制的整体性政策框架两方面进行分析。王然(2007)从监管程序的角度出发，结合药品自身的公益性和商品性特点，分析了在依法行政的原则下如何完善对药品不良反应的监管程序，建议建立药品不良反应的监测、分析、和预警等程序，以减少药品使用过程中无法预测的药品不良反应现象的出现。蒋抒博，项卫星(2009)对药品安全管制的经济学分析进行了分析，认为药品安全问题产生的主要原因是交易中存在信息不对称，并利用博弈论对药品市场交易进行分析，研究影响药品安全管制的各种因素，并围绕这些因素对如何完善我国药品安全管制提出了相应的对策和建议。

②对药品价格的管制

对医药行业的政府管制研究更多的是从药品价格出发，希望增强政府对药品价格的政府管制。国外学者关于政府对药品价格管制的研究较多。NM Kane(1997)研究表明，美国政府对药品价格基本不进行直接干预，药品价格由制药公司和一系列不同购买者，包括批发商、零售药房、HMO(健康维护组织)、保险公司、医院和联邦政府进行谈判确定，政府对药品价格基本不进行管制，完全由厂商自主定价。Giovanni Giuliani(1998)和Sebastian Schneeweiss等(1998)介绍了德国的参考价格体系，一般是从药理学或治疗学上具有相等功效的一类药品中，选择最便宜的一种作为参考，将其价格作为该类药品报销标准;如果患者选其他药品价格超出标准，其差额由自己支付。Karen Blumenschein Magnus(2002)研究了英国的国民医疗服务(NHS)，英国规定药厂净收益占投资额的17%～21%;最高利润不能超过目标利润的25%，超过时药厂就要使药品降价或将超额利润回归社会。Dumoulin Jerome(2004)介绍了西班牙的偿付标准药品价格管理体系:一个企业的药品虽然原则上可以任意定价销售，但如想在西班牙医药保障体系内偿付报销，则须申请列入国家医保报销目录，并与政府部门谈判，共同决定其药品销售价格;政府对专利药和仿制药分别采取不同的定价制度，对新药价格，则希望能够大体与欧盟国家持平，如果价格控制得不好，政府可使用否决权来调控新药价格。Jaume Puig-Junoy(2004)描述了澳大利亚的经济学评价体系，即先将经济学评价数据递交给决策机构来决定偿付类型，再由“定价委员会”提出建议价格，但最终价格将与制药公司协商决定，一般会低于经济学评价的建议价格。

国内学者的研究大多从国家对药品价格宏观管理和调控的角度进行分析:刘志民(2003)、胡善联(1997)，江西省价格理论研究课题组(2003)，等对药品宏观定价进行研究。刘先泽(2003)从政治经济学角度研究管制的起源，得出管制是利益集团博弈的结果;管制并不是没有成本的，而且管制者的管制信息并不完备，因此管制可能是低效率的，管制本身也可能失灵。李志虎(2006)从药品价格的管制出发，对我国目前所采用的具体药品价格管制制度进行实证分析的基础上，总结了我国目前药品价格管制制度失灵的主要表现，并从管制主体、政府定价、相关体制及医药产业政策四个方面较细致地分析其产生的原因，并结合西方发达国家药品价格管制制度改革的实践经验，在构建符合我国国情的药品价格政府管制制度体系方面进行了有益的尝试。阮景(2008)在对我国目前的药品价格管制制度进行实证分析的基础上，总结了我国目前药品价格管制制度失灵的主要表现，并从管制主体、政府定价、相关体制及医药产业政策四个方面较细致地分析其产生的原因，结合西方发达国家药品价格管制制度改革的实践经验，构建了符合我国国情的药品价格政府管制制度体系。韩燕，韩瑞珠(2008)就基于我国政府在对医药企业的管制中存在信息不对称，以政府加成成本定价的角度，建立政府管制模型和企业策略模型。同时，利用博弈论分析政府管制失灵和药价虚高的原因，指出政府直接管制定价将不可避免地形成对医药行业企业成本监控的失效，并且不能形成激励的相容机制。

4.3　政府管制对医药供应链影响分析

一、政府管制对市场结构的影响

在产业经济学中，市场结构、市场行为和市场绩效组成三个基本部分，并且和政府公共政策关系密切，即市场结构决定企业行为，企业行为决定市场运行的经济绩效，而为了获得理想的市场绩效，必须通过公共政策即政府管制的方式来调整和改善不合理的市场结构(Hay Donald A.，Morris，Derek.1991);

对市场结构的理解:在新古典经济学流派的Dinald and Derek(1991)认为市场结构就是市场特征的划分体系，包括生产者的数量、产品的相似性、进入与退出的难易程度等;具体在产业经济学中，指企业间及企业与消费者之间在数量、份额、规模上的关系以及由此决定的市场特征和组织形式，具有进入壁垒、集中度和产品差别化等属性;新兴古典经济学派的Borland andYang(1992)认为从社会分工与专业化的角度看，“经济中的若干个人选择结构的组合就是市场结构，它依赖于交易效率和专业化的递增报酬的相对规模，市场可以分为完全自给自足、准自给自足和完全交换三种形式”;

而在社会学派的斯威德尔伯格(2005)看来，市场结构是一种特定的竞争与交换的互动关系，依赖于权力建构的竞争者之间的一个“社会关系网络”，既包括经济与非经济的制度，又包括市场制度和政府制度。国内学者淮建军等(2007)认为，已有的管制理论把政府作为一种与企业、市场并列的组织形式，认为其必然会通过制度来影响市场的结构。政府可以直接通过宏观改革改变产业结构，引导企业创新，调增企业的各项活动;还可以通过进入或者退出产业来影响产业竞争和所有制结构，从而导致一个产业中国有垄断大企业的数目下降，减少了市场集中度，降低了进入壁垒，提高了潜在的竞争水平。政府也会通过不同市场主体的策略性行为，以及产权等因素间接影响市场结构和绩效，可以间接通过管制活动来调节市场。

因供应链反映的是企业上下游之间关系，在供应链合作的研究中，有学者认为市场结构是行业内企业是否合作以及选择合作方式的基础，对行业内企业间的合作状况及合作绩效有重要的影响(Devaneym，Weberw L.2000)

有学者认为社会制度对于促进合作具有重要作用，正式的和非正式的制度因素相互补充，共同促进供应链企业间的信任与合作(许淑君，马士华.2001);还有的认为中国制造业和商业关系演进是与经济体制政治体制的演变紧密联系在一起的，在相当长的一段时间内制造业和商业在流通渠道中的控制权配置完全是非市场化的(周勤，朱有为.2005)。

由以上理论分析可得，市场结构与企业行为等从来都不是孤立运行的，而是与政府管制有着千丝万缕的联系。政府管制通过对行业市场的进入壁垒、集中度和产品差异化等方面影响了行业的市场结构，市场结构是行业内企业合作与否、以及如何合作的基础，对行业合作状况有重要的影响。作为反映企业上下游关系的医药供应链合作既然是市场结构的重要组成部分，自然也受管制的影响，政府通过对行业市场的进入壁垒、市场行为、产品差异化及价格等方面的管制，就可以对企业结构、合作行为和模式产生重要的影响。因此，我们在分析政府管制对行业合作关系的影响时，必先分析其对市场结构的影响。

二、我国医药行业政府管制的分析框架

对已有的关于医药商业供应链现状分析及相关问题研究进行整理后可知，在中国的医药市场变革中，由于医药改革的滞后性，使得医药供给的市场化转变比普通商品市场的市场化进程速度较慢，因此，市场诱导的企业内部制度变迁与政府强制的外部规范制度发生了很大的冲突，即医药行业成为一个市场与管制双重作用、互相制约的特殊行业和市场。因此，将政府管制的制度性因素引入合作探讨及其他合作问题的研究中，分析医药市场环境及政府管制对医药企业的合作选择以及其他合作问题产生了的直接或间接影响。政府管制对供应链合作影响的基本框架见下图示。

图4.1　政府管制对市场结构及合作的影响分析框架

二、生产环节的制度影响分析

1.准入管制提高进入门槛。按照《药品管理法》规定，开办医药品生产企业申办人应向拟办企业所在地的药品监督管理部门提出申请。药品监督管理部门按照国家发布的药品行业发展规划和产业政策进行审查，并做出是否同意筹建的决定。申办人完成拟办企业筹建后，应当向原审批部门申请验收，审批部门依照《药品管理法》规定的条件组织验收，合格发给《药品生产许可证》，申办人凭生产许可证到工商行政管理部门办理注册;同时，新开办企业还要在取得《药品生产许可证》30天之内，再向药监部门申请《药品生产质量管理规范》(GMP)的认证，通过GMP认证才能生产。GMP认证只针对单个工厂或车间，取得认证后并不意味企业其所属所有的工厂或车间都可以生产。这些程序给药品制造的准入建立了一个综合技术和资金的高门槛。事实上，实行GMP认证后，初期就淘汰了近30%的企业，更重要的是的确使行业新进入企业的速度比其他行业低得多。

2.生产质量标准体系逐步统一。我国药品质量安全管制制度经历了标准逐步严格、管制逐步集中的发展历程:标准从国家、部门、地方三级逐步统一到国家一级。1978年的《药政管理条例(试行)》把药品标准分国家标准(即药典)、卫生部标准(即部颁标准)、地方标准(即各省、市、自治区卫生厅审批的药品标准)三级。1985年的《药品管理法》取消了部颁标准，但保留了地方标准。而在2001年的《药品管理法》中又再次明确规定药品只能符合国家标准。从此，我国药品的标准由三级统一到国家一级，即《中国药典》，而且标准水平也有较大的提高。如2000年版《中国药典》收载的992种中药材、中成药，需要采用薄层色谱法鉴别的有602种，需含量测定者有308种，过去均没有要求。从先后颁布的2005年版《中国药典》和2010年版《中国药典》内容看，其药品质量标准要求也是一版比一版严格。

3.国家新药和品种逐步完成集中管制。生产新药的管制，1985年前基本上由各省卫生厅(局)负责，仅有麻醉药品、放射性药品、避孕药品、中药人工合成品等少数药品由卫生部审批。1984年颁布《药品管理法》和1985年发布《新药审批办法》以后，新药审批统一集中到卫生部。成立国家药品监督管理局后，新药管制由国家药品监督管理局行使。在药品品种生产管制方面，1978年《药政管理条例(试行)》规定可由省级卫生局审核批准。1985年《药品管理法》把新药生产品种的审批权上收到卫生部并核发批准文号，但保留了地方管制己有国家标准或地方标准的药品生产权力。2001年修改《药品管理法》后，才规定了所有生产新药或已有国家标准的药品，都必须报经国务院药监部门批准才发给批准文号，完成了由分散管制到集中管制的过渡。

4.借鉴和引入国际通行的质量管制制度。20世纪80年代以后，我国药品产业管制部门逐步引入国际通行的质量管理规范，建立完善了我国自己的《药品生产质量管理规范》(GMP)，《药品经营质量管理规范》(GSP)、药品分类管理制度以及不良反应监测制度等管制制度。这些制度的强制推行既提高了我国药品制造的质量安全水平，也加强了政府对生产方面的管制。

5.将我国传统药的生产纳入现代管理体制。随着药品生产质量体系的完善，国家对按照传统工艺生产的中药材和中药饮片，也逐步推行完善了生产质量管制。2002年，国家药品监督管理局颁布《中药材生产质量管理规范》(GAP)明确制定了中药材生产质量管理标准和操作规程。同时要求生产中药饮片的企业必须实行GMP认证许可管理。最新的《药品管理法》明确要求中药材和中药饮片必须实施批准文号管理，把传统植物药、动物药全部纳入了现代医药品生产质量管制体系，实现了我国药品生产的统一质量管理。

图4.2　政府管制对生产环节的影响

三、流通环节的制度影响分析

1.流通市场准入管制。同样，进入流通领域也需要经历以下程序:开办药品经营企业的申办人应当向拟办企业所在地的药监部门提出申请。药品监督管理部门依据国家食品和医药监督管理局规定的设置标准进行审查并批准。申办人完成拟办企业筹建后向原审批部门申请验收，原审批部门依据《药品管理法》第15条规定的开办条件组织验收;符合条件后发给《药品经营许可证》，申办人凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门依法办理登记注册。同时，新开办的药品经营企业应当自取得《药品经营许可证》之日起30日内，向药品监督管理部门申请《药品经营质量管理规范》(GSP)的认证，通过认证验收取得GSP证书后方能经营。流通企业取得GSP的认证事实上比较困难，这不仅仅只是一个资金门槛，还涉及药剂师配备数量、医药品管理、仓储、配送等综合设施及能力的问题。特别是在历史遗留了区域、地区和县三级批发企业需要转轨的情况下，流通准入成为宏观上加快调整企业结构，淘汰落后企业的一种行政途径。

2.价格管制。我国对医药品价格管制实行市场调节、政府指导和政府定价三种形式。对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品，少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，如麻醉药品、一类精神药品、计划生育和计划免疫药品实行政府定价和政府指导价。其它医药品、医疗器械由企业根据市场情况自行决定价格，同时按照国家《药品价格监测报告制度》与《药品价格登记公布制度》进行登记或监测。价格管制的具体方法和原则包括两个方面:一是政府的职责:按照《价格法》规定的定价原则，对实行政府定价、政府指导价的药品，依据社会平均成本、市场供求状况和社会承受能力等因素，合理地制定和调整价格，做到质价相符，消除虚高价格，保证用药者的正当利益。二是企业的义务:一是提供生产及经营数据。药品生产企业依法向政府价格主管部门如实提供药品生产经营成本，不得拒报、虚报、瞒报。药品生产企业、经营企业依法向政府价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等数据。二是执行政府定价。药品生产企业、经营企业必须执行政府定价、政府指导价，不得以任何形式擅自提高价格。同时制定和标明药品零售价格，禁止暴利和损害用药者利益的价格欺诈行为。三是严格控制医疗机构的用药价格，即相当于最终售价的药房价格。因为医疗机构对于患者用药来说，相当于拥有市场垄断地位，如果没有外部约束，医疗机构就会成为实际市场价格的制定者而不是接受者。从市场经济的角度看，价格管制虽然限制了利用药品特殊性牟取暴利的行为，但客观上，却在一定程度限制了企业竞争，减少了企业营销的自由空间。

3.营销广告管制。由于我国的市场经济时间不长，过去很长时间对利用广告营销的弊病认识不够，对药品广告基本没有进行专业管制，药品可以在任何媒体上做广告。2001年以后，药品广告管制才完成无序到有序的转变。《药品管理法》开始明确，处方药可以在卫生部和国家药品监督管理局共同指定的医学、药学专业刊物上介绍，不能在大众媒介发布广告或者以其它方式进行以公众为对象的广告宣传。除了由工商部门对违法广告按《广告法》处理外，省级药品监督管理部门还可以对违法广告予以公告。由于对药品营销过程主要是药品广告的管制非常严格，我国医药供应链中出现过一种非正式的环节，即由一些稍懂医药知识的中间人到医疗机构促销药品并返还一定费用的现象。这些所谓的“医药代表”的存在，既是药品生产商逃避广告管制的不良行为，也是医疗机构参与供应链中利益分配的一种“潜规则”。

4.药品招标采购制度。2009年国家实施药品招标采购管制。2010年为提高采购过程的透明度，对公立医疗卫生机构全面实行药品网上集中招标采购。招标可以减少医药购销中的道德风险、减低行业利润非正常流失，但会限制供应链的利润空间，进而影响企业间的合作意愿。药品生产商既可与药品经销商合作投标，也可以独立投标。若独立投标，其中标品种既可以由厂家自己配送，也可以委托药品经销商或者其它物流企业代理配送。不过，生产商受自身实力、销售能力不足或配送网络不强等因素限制，一般不愿直接从事药品的经销或配货服务，大多委托分销商负责投标。能够被生产商看中并合作的医药经销商，一定是集中度高、配送能力强的经销企业。

图4.3　政府管制对流通环节的影响

四、消费环节的制度影响分析

1.社会医疗保险制度。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为劳动者提供基本医疗需求保障而建立的社会保障制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。1988年，我国开始对计划经济时期实行的机关事业单位的公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度进行改革。1998年正式颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，开始建立起了城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。目前，基本医疗保险的覆盖范围基本做到全国覆盖。为解决农村居民的医疗救助，全国又在农村实行了新农村合作医疗保险制度。从完善社会保障制度出发，各地也在试点建立社会居民医疗保险制度。医疗保险制度一方面基本解决了在参保范围内消费者正常用药、购药的资金;另一方面其基金的规模和使用限制也在一定程度上制约了药品消费的规模。

2.国家基本医疗保险药品目录制度。在我国药品消费过程中，由于有社会医疗保险制度，政府管理医保基金成为享受保险对象特殊的“埋单者”。为配合基本医疗保险制度特地制定了“基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准”。例如《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》(简称医保目录)就是将按甲、乙类分类的药品目录。这个目录包括西药和中成药品种共2151个。其中，西药部分甲类349个，乙类791个;中成药部分甲类154个，乙类833个。按照基本医疗保险办法，使用甲类药品可以在医疗保险基金中报销100%，而使用乙类药品也可以报销50%～70%。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，政府每年调整医保目录，并通过监督医疗机构服务，允许购药者进行选择等办法限制非正常用药。从这些制度的目的看，医保目录是为实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的“广覆盖、低水平目标。由于目录一方面可以决定药品纳入医疗保障制度报销的范围，纳入与否基本药物会影响某种药品的常规市场规模。

3.处方药与非处方药分类管制。即根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，将药品分为处方药和非处方药两类并分类进行管理的制度。这种制度是从国外借鉴引入的。其管制制度的目的是保证消费者不会因为自己的无知而受自己所买药品的损害。《处方管理办法》规定一种药品，按照剂型被分为口服和注射两类，而口服和注射药分别只保留两种厂家的药。至于最后留哪个厂家的药，要根据临床应用的情况、药品质量、厂家服务、价格及是否属于医保用药等情况来确定。“一品两规”促进了行业集中，一个品种只需要两种剂型，一个剂型只有两个规格，会大大减少供货商的数量，实力弱小的企业逐渐被淘汰，提高企业集中度。分类管制虽然有三方面内容，但管制的真正对象却是经营商。因为: 1)对于生产商。无论生产处方药、还是生产非处方药，对生产企业的要求都是同样的，都必须具有《药品生产企业许可证》，其生产品种必须取得药品批准文号。从上述要求看，分类管制对生产商的意义不大。2)对于经销商。对于批发企业，无论经营处方药，还是非处方药都必须具有《药品经营企业许可证》。对于零售商，经营处方药、甲类非处方药的零售企业必须具有《药品经营企业许可证》。零售商在出售处方药时，必须凭购买者出具职业医师的处方才能调配售出，并且只能按处方开出的数量出售。出售非处方药不受管制。医疗机构在购进药品时相当于零售商。3)对于消费者。一般消费者或购买者的义务，购买处方药须出具执业医师或执业助理医师的处方。而非处方药不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用。

4.4　政府管制下我国医药供应链的合作关系

根据市场竞争理论，企业关系的发展大致分为五个阶段或五种模式:简单关系，自由竞争关系，一般合作关系，伙伴关系、战略联盟关系和物流合作关系。(1)简单或传统关系:即在市场供小于需时，企业以生产为中心，供销处于从属地位，企业关系简单;(2)自由竞争关系:市场供大于需后，企业通过简单竞争获得供销合约;(3)一般合作关系:竞争出现激烈或混乱后，市场对产品质量和服务要求提高，企业经营必须转向纵向一体化，企业间合作开始紧密，具有了战略性;(4)伙伴关系:当市场变化频率加快后，纵向一体化经营灵敏度不够，企业需要采取快速响应市场变化的竞争战略，纵向一体化转向横向一体化经营成为必然;伙伴关系较为深入的形式是战略联盟关系:随着市场竞争范围的全球化，经营难度和风险空前提高，企业间需要更紧密的合作才能适应，双赢合作竞争的战略联盟应运而生;(5)物流合作关系:随着市场对服务需求的提高，需要应用JIT，TQM等技术才能适应，企业对合作伙伴的服务质量、可靠性、柔性和准时性要求更为越高严格，物流合作关系成为最佳选择。

一直以来，我国政府对药品的市场准入、质量安全、价格监督和流通行为等采取了严格的管制，行业管制政策既与市场变化有关，也与经济体制变化紧密联系。因此，从管制角度出发研究其合作模式，可以看出我国经济体制的演化以及导致行业相关政策变化与医药供应链合作的关系。

一、简单关系时期(1955～1984)

随着1955年工商业社会主义改造的结束，我国的医药行业也进入了以指令性计划生产、调拨和分配为基本特征的计划经济时代。这一时期，由于管制依据的理论体系不同，不认为流通具有像市场经济中那么重要的意义，更不认为医药品是一种需要市场调节的商品而是一种生活物资。在制度安排上，医药品流通并没有真正意义上的分销商参与。医药品(除中草药)与所有工业品一样完全按“物资”划拨的管道流通，并实行高度的计划管制。全国药品流通只有国营的管道，按区域、地区、县设置医药品批发机构，加上医疗机构和零售药店，即“三加一”的流通模式。1984年之前，全国只有北京、上海、沈阳、天津、广州等五个区域中心城市共设5家一级(区域)批发站，在全国地级市及地区设了1000余家二级(地市级)批发站，其余设了约3000余家三级(县级)批发站。而医药品生产企业只能按计划和统一价格将药品销给一级批发站及部分二级批发站，再由一级(或二级)批发站销往下一级批发站，最后由三级批发站销给医院和药店。每一级批发站只能按国家统一规定的价差率批发给下一级批发站并收取批发差价，批发给医院和药店也只能赚取批零差，最后到使用者手里的价格都是国家制定的价格。同级药品批发站只是负责的地域不同，几乎没有价格差;生产企业和批发站分别履行生产和调拨的责任，一纸计划就把供销联系起来，企业间并没有真正意义上合作，这种与当时的经济制度密不可分的特殊产销关系，只能称其为简单关系。

图4.4　我国计划经济时期的医药商业供应链及合作形式

在两者的关系中，医药品制造厂和批发商都是国营的企业，分别履行生产和调拨的责任，不完全是一种合作关系，两者之间“合作”关系有四个特点:

①不需要市场营销。药品生产企业和批发站完全按计划生产和销售，通过每年4次的订货会由生产企业与一、二级批发站签订供货合同，生产多少收购多少;

②没有资金占用(即返款)问题。流通渠道清楚有序(当然是低水平下的有序)，供货和返款采用银行托收承付的方式;

③划拨(流通)过程普遍较长。由于必须经过一、二、三级批发管道才可到达销售终端，因此药品流通周转时间长，整个流通过程约9个月;

④同行之间没有竞争。药品市场价格按一定的比例逐级加价，同级药品批发站只是负责的批发地域不同，几乎没有价格差异，相互之间不存在任何竞争。

二、自由竞争时期(1984～1990)

1984年后，原有的计划经济体制逐渐被突破，国内医药品和其它工业品一样，随着生产计划管制的放松，其流通管理体制也随之改革。药品制造企业不必完全按原有的计划流通模式进行销售，流通企业和流通方式出现多样化，进入计划经济向市场经济的过渡时期:逐步地，医药品不再需要逐级批发，生产企业可以不再经过上一级批发站就直接将药品销往下一级批发站或直接销向医院和药店。这一期间，随着药品流通领域相关限制政策的放开以及有较高的流通利润，大量行业外资源被吸引进入药品流通领域，流通企业骤增4000～5000家，生产企业与流通企业的关系有了根本性的变化，新进入企业的规模普遍较小，产品差异性和新科技含量非常低，低水平重复建设严重。同时，部分药品价格的双轨制和放开导致价格混乱，原有计划供销完全破坏，供销关系通过基本通过竞争建立:

图4.5　我国80年代的医药商业供应链形式

1.按级批发的计划流通模式结束使命。原有的生产商与各级批发商、批发商与医疗机构和药店之间的计划对应关系不复存在。除三级批发站能向医院和药店经销外，一、二级批发站以及其他药品流通企业也都可以直接向医院和药店供药，流通渠道呈现多样化。

2.生产商与流通商之间的关系改变。各级医药品批发站均可直接面对销售终，大量“新”的批发企业进入，使得与生产企业发生关系流通企业数量急剧增加，由原来的1 000多一、二级批发站扩大到6000～7000个流通企业，而且医疗机构和药店也直接要生产企业供药。原有生产商与经销商之间固定的购销关系瓦解。在这一阶段，生产商大都采用来者不拒多头出击和密集化销售的策略。

3.流通速度大为提高。原有逐级计划调拨体系打破后，一、二级药品流通企业甚至药品生产企业均可向药品销售终端直接供货，与以前只有二级批发站才可向销售终端供货相比，药品从出厂到到达销售终端的时间大为缩短，医药从生产商到达医疗机构的时间缩短到一个月左右，大大加快了医药流通速度和生产商的资金周转速度。

4.生产商出现主动经销的行为。生产商可以直接面向销售终端进行产品推广后，促进了销售额的大幅增长，从向使生产商有了主动经销自我经销的主动性。

5.医药市场出现无序状态。由于医药品从生产企业进入医疗机构的中间环节多样化，加上大量非医药行业的物流资源进入医药市场时没有得到行业的规范，流通渠道出现混乱:一是计划体制基础上建立起来的银行托收承付制度难以为继，使得原有的企业间的财务信用体系不复存在;生产商只能直接向经销商收取货款，经销商则向医院收取货款，出现所谓的“三角债”。二是无序竞争。经销商数量的突然增加，相互间的竞争无序，促使企业开始使用非法手段经销获取利益。

三、一般合作关系时期(1990～2000年)

1990年后，企业意识到完全靠自身力量难以实现流通渠道的顺畅和清晰。同时，80年代末国外制药公司以合资合作企业方式进入中国后，带来全新的营销理念，合资企业认为只要做好市场，终端需求自然会吸引药品流通企业进行相应的管道建设。合资企业利用外方在市场推广方面的经验，积极进行销售终端的推广对流通渠道管理反而并不十分重视。这种新的流通渠道管理方式加速了国内原有药品流通模式的改变，逐步形成了重市场轻管道的观点。

由图4.6可以看出，医药供销体制与传统体制相比发生了很大的变化，很多环节得到了减化。并且在1998年以后，医药卫生体制改革力度加快GSP的强制推行淘汰掉了一批不合格的中小型批发企业，但是原有的渠道模式并没有得到根本的改变，存在着批发企业数量多、规模小、无序竞争等问题。这个时期的医药商业供应链出现了以下一些特征:

1.生产商普遍加强自身对销售终端的推广。在合资生产商市场推广模式的影响下，绝大数药品生产商开始聘用大量的医药代表向医生直接宣传药品，同时进行患者教育，以此来拉动药品销售量。

2.药品流通渠道逐渐丧失了开拓市场的主动性和市场拓展作用。制造商的医药代表负责向医生推荐药品，并将需求信息回馈给流通商，流通商再向医疗机构供货。整个过程，流通商只是负责将医药品送达给销售终端，丧失了本应具有的主动经销和管道市场推展作用。

3.渠道模式逐步由密集型分销向选择性分销转变。随着过渡时期市场无序结束，大部分生产商意识到密集型分销在当时环境条件下存在资金链断裂的隐患。密集销售需要企业大量的物力和财力对流通渠道进行管理，最严重的是三角债所带给省厂商的大量呆账或坏账。因此，生产商开始对药品流通商进行挑选，只选择那些符合一定条件的流通商交易，开始了密集型分销向选择性分销的转变。

图4.6　90年代中国医药商业供应链形式

四、合作伙伴和战略合作时期(2000～2009)

2001年中国加入WTO后，在加快与国际接轨的同时，也承诺向世界开放，到2004年底结束对医药分销、零售行业保护的过渡期。为扶持国内优势企业，国家在实行药品分类管制的基础上，通过强化GMP、GSP认证，出台行业发展和扶持规划，通过企业上市、兼并、联合、重组等倾斜政策，引导流通企业做大做强，使其达到能与国际跨国公司相抗衡的能力。这些政策促进并加快了国内医药生产、流通企业的合作逐渐紧密并转化为伙伴，同时开始酝酿通过战略合作来增强各自的竞争力。2005年，出现了京津沪穗渝五大医药公司的战略结盟，华北和重庆两家企业的工商结盟和贵州、湖南的9家中小医药商业企业合资成立药店管理公司等战略联盟合作典型。

五、物流合作时期(2009～至今)

2009年4月，国家在逐步健全医疗保障政策的同时，也一直对医疗机构、医药行业进行改革，不断强化和完善行业规制。如2009年施行的新医改方案政策，主要目的是为降低药价，提高医疗保障水平，但其实现的途径都是需要强化规制才能实施的。如要求把行业规制落实到优质优价、医保、社保、农保、定点生产等影响企业合作的因素和过程中:一是不断提高进入壁垒，要求进一步提高医药流通行业中经营主体的硬件、软件进入门槛;二是对医药供应链要求基本药物实行直接配送。其效果会使很大一批处于商业渠道最末端，从事分销的二、三级中小配送商，因为其配送的规模和覆盖范围有限，在竞争中逐步被淘汰。三是在确定医保(社保)定点或国家基本药物生产企业时，把企业的配送能力和服务质量水平作为基础。

由以上分析可绘制出我国医药供应链合作模式的发展规律(图4.7)。相对于国外一般行业合作模式的发展过程，我国医药供应链合作关系自有其特点:

1.在我国医药市场的转轨过程中，受医疗改革滞后性的影响，医药供给的市场化转变比普通商品市场的市场化进程速度慢，供应链合作关系的发展过程也相对滞后;

2.医药行业成为一个市场与管制双重作用、互相制约的特殊行业和市场，因此，合作关系的变化除受市场环境(如零售药店的大规模兴起导致合作伙伴模式的兴起)影响外，宏观经济政策和行业政策的变化如加入WTO，药品分类管理、医疗机构卖方市场的合法化垄断以及招标采购等政策的实施，都对医药供应链的合作关系变化产生决定性影响;

3.在目前新医疗政策及药品价格不断下调的情况下，药品零售市场的供应链合作关系只能进一步加强，而在医疗机构市场，物流合作则成为主要合作方式。

图4.7　我国医药供应链合作关系演变