对医疗保险实行市级统筹工作思路的一点建议

江苏省新沂市医疗保险管理处 吕新鹏

“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹”这是国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的明确要求。但据了解，虽然各省都相继出台了医疗保险市级统筹的文件，但目前实行真正意义上的市级统筹的还不是太多。医疗保险市级统筹是大势所趋、人心所向，但市级统筹是一项复杂细致的工作，政策性强，牵扯面广，要稳步推进。

1．统一思想，积极认识目前医疗保险所面临的现状

有人认为现在各统筹地区差别较大，经济基础不一，医疗资源和医疗消费水平也不相同，因此制定统一的政策很难。所谓的政策统一突出的问题也就是统一参保范围、统一征缴比例、统一账户划转比例、统一结算办法。以徐州为例，随着社会保险法的实施，为医疗保险的参保范围作了统一规定，这个难题已经解决。关于征缴比例，目前徐州及六个市县大都是2+7，只有一个县是2+6．5，统一征缴比例应该没有多大的难度。个人账户的化转比例较复杂，各个市县差别较大。医疗保险在统一上应借鉴外地的经验，只分在职和退休两个比例，采取就高不就低的原则，综合几个统筹地区的划转比例，取最高值，以保障参保者的待遇在提统后首先从个人账户上明显得到提高；对于缴费基数问题可以统一参照养老保险的做法，目前新沂就是，即采取用人单位以上一年度单位职工工资总额为基数缴纳；在职职工个人以本人上一年度工资收入为基数缴纳。医疗保险缴费基数低于全省上一年度在岗职工平均工资60%的，按60%缴纳，并确定最低缴费基数。同时要把各地的参保人数和参保基数作为各地的政府目标任务，签定责任状，作为下一步考核补助的标准，完成任务的出现基金倒挂可由统筹基金予以补助，完不成任务的由当地财政兜底。在定点医疗机构的结算方式上除徐州、新沂和铜山，采取的是大同小异的总额预付制外，其他市县是据实结算制，而这种制度在目前已加大了基金的支付压力，各市县也正在酝酿走总额预付制的路子，因此统一起来采取总额预付制及其他可以节约基金的结算制度，当地财政是会积极拥护的。而关键是对两定机构的监督管理问题，建议这方面除要统一加强协议、稽核管理外，最重要的是大市统一进行稽核，以避免地方的人情化，实行定期与突击办法，对违规扣除的金额，建议政府设立基金专户，按一定比例化转做为奖励基金，作为对各地政府、人社经办机构、财政、两定机构的表彰奖励。

2．统一信息管理系统，是提统工作的基础，是制定政策和决策的依据来源

实现市级统筹乃至省级统筹其主要目的就是为了实现人人享有医疗保障的目的，并利用大数法则来克服统筹层次较低、基金抗风险能力差等问题。而能否制定一个合理的政策，保证在提统以后公民的保障待遇有所提高，基金又能合理可持续运行是关键。一个合理政策的制定与参保的人数、缴费的基数、人员的构成、两定机构状况、基金收支的比对等是密不可分的，合理的缴费比例是离不开人数的、基金的提取和待遇的确定，是和这些基础数据和缴费基数直接相关的，参保单位和人员的构成是为将来制定考核目标、确定征缴率、统一基金管理做准备的。目前各个统筹地区在上报数字上都有一定的水分，这个水分不挤干、具体情况不落实，盲目制定出来的政策有可能会给我们以后的工作带来很多被动，而信息采集这项工作是最耗时耗力、最不能虚假的。省社保系统也作过统一信息系统的工作，新沂市整整花了近三年的时间才完全达到省标的要求。

3．一步到位，实行统收统支，同时建立合理的利益机制，它是减少地方阻力、推进提统工作的关键

基金的统一管理是市级统筹的关键，也是地方政府最关注的，因为它牵扯到地方利益的再分配，特别是在目前省管县这种财政体制下，如果处理不好的话，会直接影响市级统筹乃至省级统筹的进度。还是实行统收统支的较好，可以充分发挥基金的大数效应，实现共济，使各统筹地区能真正体会到提统的好处，也可以使大市级统筹部门在资金的调用上有更大的余地。但是在基金统一管理这个敏感问题上应该从长计议，在目前制定政策时要让下面首先感觉有甜头，尽量让他们感觉到自己的利益不会受到损失。建议在基金统管上可以分两步走：第一步是对过去各地沉淀的统筹基金可以留在当地，暂不列入大统筹盘子，只从实施统筹时开始征收的基金才按政策规定纳入统一管理，并予以调剂使用；第二步在各项工作逐渐步入正轨后，再对各地积累的沉淀基金逐渐分年的有奖励的纳入进来。这样对各地政府总体而言会觉得资金利用率高、社会效益增加、政府责任减轻，有“甜头”，他就会积极参与进来，从而加快统筹进程。当然，这样做有可能会有人会担心出现基金当年收不抵支。但如果当时的政策制定合理、下达当地政府的人数、基数和征缴率能够完成，对两定机构、服务对象的稽核管理到位，应该不会出现风险的，而且即使出现风险，我们可以采用从大市积累基金先支付一点、争取省级补助一点的办法，是完全能平稳过渡到省级统筹的。

4．省厅要积极加强指导和协调，积极向省政府呼吁争取资金的支持，是提统工作能否顺利开展的保障

医疗保险实行市级统筹乃至省级统筹实际不是认识问题，也不是有多难统的问题，而是个实实在在的利益问题。而目前的财政管理体制是省管县，所以各大市在统筹这个问题上如果损害原来统筹地区的利益或加重原来统筹地区的财政支出，很难尽快实现市级统筹，特别是苏北地区。要想使这项工作尽快推展，省里应通盘考虑，加强指导和协调，从政策和资金上给予支持。即借提统这个有利时机，争取省政府设专项资金给予各统筹地区补助。首先是要争取省政府能对信息系统的专门开发，在一定时间内给予一定的专项补助，减轻地方财政负担，加快信息开发进程。原来社保部们在个人账户这项工作时省厅都是有专项资金下拨的；其次要呼吁省政府和相关部门从政策上给以支持。大造声势，让他们充分认识到这项工作的重要性如同退休人员的社会化发放一样重要。如设立各项奖励基金、建立省补资金等。历年来，省政府在退休人员的工资发放上投入了大量资金，即使现在新开展的新农保、新居保也都投入了很多资金，而医保目前省政府在这方面的投入却很少。其原因就是因为医保基金有节余，全省医保节约了那么多的基金，为什么得不到奖励，因而应该趁这次提统的契机改变一下思维方式。