襄阳市医疗保险市级统筹工作取得新进展

湖北省襄阳市医疗保险管理局 刘义平 龚建勇 肖家铨

按照湖北省人力资源和社会保障厅《关于推进医疗保险、工伤保险、生育保险市级统筹的意见》（鄂人社发［2011］40号）文件要求，为提高基金共济和抗风险能力，增强制度公平性，方便参保人员就医和社会保险关系转移接续，切实保障参保人员医疗保险待遇问题，襄阳市委、市政府高度重视，统一安排部署，稳步推进，多措并举，使襄阳市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作取得了良好成效。

一、率先试点，探索医疗工伤生育保险市区统筹

2005年底，为改革市区社会保险体制，整合资源，理顺市区社会保险业务经办流程，襄阳市对市辖的襄城区、樊城区、高新技术开发区所属社会保险经办机构进行了撤并、职能重组，区级组建社会保险办事处，具体负责社会保险扩面核定征缴工作，医疗、工伤、生育保险的待遇支付、医疗监管统一归并到市医保局经办管理，实现了医疗、工伤、生育保险市区统筹管理，六年的市区统筹实践为建立全市行政区域内医疗、生育保险市级统筹奠定了良好的管理基础和管理经验。

二、提升层次，稳步推进市级统筹工作

为了顺利推进襄阳市医药卫生体制改革，完善医疗保障制度体系，全面完成三年医改目标任务，实现医疗工伤生育保险市级统筹，襄阳市结合本地实际出台了医疗、生育保险市级统筹实施办法，按照“统一政策、分级实施，统一预算、分级核算，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的原则，在考虑各县（市）区实际情况基础上，制定与各地经济能力相适应的缴费标准；坚持“以收定支，略有结余，统筹兼顾，平衡发展”的原则，制定相关待遇标准、管理模式和困难县（市）三年过渡的方案。随着《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（襄阳市人民政府令17号）和《襄阳市工伤、生育保险市级统筹实施办法》（襄阳市人民政府令20号）的相继出台，城镇基本医疗保险市级统筹政策已从2011年7月1日起实施，生育保险市级统筹政策于11月1日起实施。

推行市级统筹，经办管理方式要随之转变。众所周知，各级财政“分灶吃饭”，如何理顺统筹后市级经办机构与县（市）经办机构之间的关系，成为第一道坎。襄阳市在广泛借鉴外地经验的基础上经过综合考量，还是维持分级管理，采取基金收支统一核算、业务经办两级管理、机构设置“三不变”、执行政策“五统一”的模式。市级统筹后，县（市）经办机构的“人、财、物”都不改变，全市基金统一核算，医疗、生育保险基金建立县（市）风险调剂金制度，基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统实现全市统一。

三、多措并举，实现医保经办服务规范化

襄阳市所辖各县（市）区，由于政策标准、待遇水平、经办流程、信息网络各不相同，市级统筹必须逐步消除这些障碍，形成上下一体、运转有序、服务规范、结算及时的管理服务体系。为此，襄阳市重点抓了三件事。

一是总结完善，提升业务经办能力。工欲善其事，必先利其器。针对各县（市）区业务经办差异，襄阳市统一了全市医疗管理、结算办法、考核办法，规范业务操作流程。一方面在医保网站公布相应管理规定，印制了《襄阳市医疗、工伤、生育保险业务经办流程》、《医疗工伤生育保险业务管理手册》，使得全市医疗、工伤、生育保险业务经办流程统一有了制度保障；另一方面抽调专人，以各县（市）区“金保工程”上线为契机，结合各县（市）区社会保险业务差异，召开全市需求差异分析会暨“金保工程”上线前业务培训会，集中全市医保经办服务人员，针对社会保险信息化建设、规范业务经办流程、整合需求差异分析等方面，对各县（市）区进行了系统地讲解和培训。

二是多种形式加大宣传，营造氛围。组织开展市区定点医疗机构护士长医保知识考试和全市定点医院医保知识大赛。通过在各县（市）区全面组织学习、层层竞赛选拔，组织了全市定点医疗机构医保知识大赛活动，以赛促学，力求全面普及。同时，襄阳市医疗保险管理局还组织了医保知识进药店活动。联合天济大药房，在47家定点药店组织店长专题宣传医疗、工伤、生育保险政策，宣传医疗、工伤、生育保险业务经办流程。通过多种方式，为医疗、工伤、生育保险市级统筹工作营造有利氛围。

三是检查督办，抓好落实。为确保市级统筹工作顺利开展，襄阳市医疗保险管理局重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照“先易后难、先规范后理顺、先建立后完善”的工作思路，对县（市）区城镇医疗、生育保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。通过查信息系统，看参保人数、待遇标准、“金保工程”建设情况，通过查医院前台结算流程，看患者负担、服务流程、即时结算率情况，通过查凭证，看地方财政配套补助资金到位情况，通过听汇报，了解基层的困惑与难处，协调关系、解决疑难。

四、以市级统筹为载体，全面规范经办服务行为

要想真正实现市级统筹“五统一”，统一经办服务行为是基础。为此，襄阳市以医疗、生育保险市级统筹为契机，全面清理、编印了政策制度汇编、业务经办服务流程和“两定机构”医保服务指南，从制度上保证了全市上下经办服务的统一性和规范性。2011年10月底，襄阳市医疗保险管理局对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院将考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验襄阳市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况， 12月中旬，襄阳市组织了全市医保知识大赛，各县（市）区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强襄阳市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。

五、加快“金保工程”建设，实现数据市级集中

按照“数据向上集中，服务向下延伸”的要求，将各类人力资源社会保障信息数据全部集中到市人力资源社会保障数据中心统一存放，建成集中式人力资源社会保障资源数据库中心；对县级原有的劳动就业信息系统、各项社会保险信息系统和业务流程进行改造，实施应用全市统一开发的劳动力市场管理和社会保险管理软件，搭建全市统一的人力资源社会保障服务网络，以实现业务经办的统一规范和全程信息化，为社会保险市级统筹提供技术支撑；逐步实现社会保险关系转移、异地就医和异地离退休人员业务经办和管理服务的信息交换与共享，实现各类人力资源社会保障业务信息和统计类信息的“网络扫描”，实现与相关部门的横向信息交换。

襄阳市按照市级统筹工作要求，于2011年10月召开了各县（市）区金保工程上线和需求差异分析会，按照“五个统一”的要求，对各县（市）区金保工程上线、政策和业务经办流程统一进行了部署，各县（市）区将于2012年年底前完成数据市级集中和上线工作。8月1日，襄州区医疗保险管理信息已与市直有效对接，随着各地陆续实现医保信息数据与市直的交换，全市医疗保险将实现门诊、住院待遇的异地即时结算与实时监控。