天津医疗保险制度建设的经验及对其他地区的启示

三、天津医疗保险制度建设的经验及对其他地区的启示

天津市根据自身实际，坚持以人为本，不断加强医疗保险制度体系建设。2001年建立实施城镇职工基本医疗保险制度；2003年，天津市开始实施新型农村合作医疗制度，实现基本医疗保险制度向农村人口延伸；2007年9月，天津市委、市政府印发了《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》，于2008年1月1日开始实施。2008年7月，经市委市政府决定，新农合工作移交人力资源和社会保障局管理，开始研究整合原城镇居民基本医疗保险和新农合制度，2009年，经市委市政府审议通过城乡居民基本医疗保险规定，将上述两项制度整合为城乡居民医疗保险制度，2010年1月1日正式施行。回顾十年来天津医疗保险工作情况，其经验突出体现了五个“立足”。

（一）立足统筹发展，推动社会保障制度建设

按照天津市委九届五次全会提出的“要大力改善民计民生，把完善城乡社会保障体系作为民心工程的艰巨任务，建立城乡一体化的居民基本养老和医疗保险制度”的要求，加快了统筹城乡社会保障制度的建设步伐，制定出台了城乡居民基本养老和医疗保障的两个政府规范性文件。这两个规范性文件的出台实施，是天津市社会保障制度建设过程中一座新的里程碑，使天津市社会保障制度跨上一个新的台阶，实现了从城镇到农村，从职工到居民，从本市人到外来务工人员及外国人的全覆盖，在全国率先实现了城乡居民基本养老和医疗保障的省级统筹，得到了人力资源社会保障部的充分肯定。

（二）立足扩面征缴，增强社会保障能力

把扩面征缴工作作为增强基金保障能力，确保各项保险制度平稳运行的重点工作来抓。每年通过召开保险扩面工作会议和专题会议，全面部署扩面征缴工作，严格落实目标责任制，将扩面指标层层分解，强调区县政府的责任和任务。各区县普遍成立扩面领导小组，组建专业扩面队伍，制订扩面方案；市劳动保障监察总队和社保中心相关部门抽调专人，组成联动协查组，参加区县扩面工作。通过不断创新扩面工作机制，取得了明显效果。

（三）立足保障民生，稳步提高保障水平

在医疗保险方面，围绕弱势群体的医疗保障需求，本着尽力而为、量力而行的原则，有重点、有步骤、保大病、减负担，从2003年以来陆续出台了一系列惠民政策和措施，解决了25万困难企业退休人员医疗保障问题，实现了困难企业退休人员享受医保待遇与单位缴费脱钩，通过扩大门诊覆盖范围确保人人享受门诊待遇，将职工医保住院最高支付限额提高到30万元，取消和降低乙类药品自付比例、提高建国前老工人和退休劳模等人员的报销比例，受到群众热烈拥护。

（四）立足便民高效，努力提高经办服务能力

为了适应社会保障事业不断发展的需要，全力推进经办信息化建设，大大提高了各项社会保险经办服务效能。医疗保险实现与定点医院的联网结算，大力推进发放社会保障卡，参保人员就医结算更加方便快捷。

（五）立足基金安全，坚持从严治理

社会保险基金是人民群众的生命线和安全线，只有确保各项社保基金的安全，才能有条件为广大群众提供切实有力的保障。我们通过行政监督、机构监督、社会监督和内部监督等多种方式，对基金的征收、支付和管理三个环节进行专项监督检查。联合审计、司法机关开展基金专项督察和医保诚信检查，较好打击和遏制了违法违规行为，保障了基金安全。从2001年建立城镇职工基本医疗保险制度至今，天津市已经建立了针对不同企业和人群需求，多层次、广覆盖的医疗保险制度体系。主要制度有城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和农民工医疗保险。

天津医疗保险制度建设在全国走在了前列，其可以供其他地区借鉴的经验可以概括为七个方面。

（一）天津市坚持以人为本的基本原则，在统筹做好社会保障工作的同时重点加大对医疗保险的资金投入力度

首先，天津市委、市政府以保障和改善民生为出发点和落脚点，抓紧解决百姓最关心、最直接和最现实的养老、医疗、住房、低保等利益问题，尽心竭力为群众办实事；其次，天津市深入贯彻落实科学发展观，并将其与医疗保险制度的不断完善结合起来，在稳定企业发展，促进就业的同时实现医疗保险在全市上下的全覆盖，在此过程中，相关部门在天津市政府的领导下，设定明确的阶段性目标，逐个贯彻执行，分别落到实处，保障医疗保险制度的改革完善取得实实在在的效果；再次，天津市不断加大对于医疗体制建设的投入力度，突出体现政府在社会保障中的职能作用。近年来，随着天津市经济的快速发展和财政收入水平的不断提高，加大了对医疗保险，教育、住房等方面的政策倾斜和资金投入，确保人民群众保障水平不断提高。

（二）天津市以改善民生为己任，在积极探索适合本市的医疗保险模式的基础上力争做到制度的创新

医疗保险同每个人都息息相关，是保障和改善民生、促进经济社会发展的重要内容。不管采取什么样的医疗保险模式，都应该体现社会保障的目标与功能、特征与原则，方能保证该制度的健康和可持续发展。天津市政府与人力资源与社会保障局、财政局等有关部门，通过长期深入城乡居民调查研究，取得第一手资料，并经过反复摸底测算后才最终确定了统筹城乡居民医疗保障的发展的模式。

（三）天津市遵循统筹发展的根本要求，在建立覆盖全民的医疗保险的体系的前提下不断提高医疗保险的待遇水平

天津市立足统筹发展，推进医疗保障制度建设，目前全市基本医疗保障制度已经实现了从城镇到乡村、从职工到居民、从天津市居民到外来务工人员、台港澳人员和外国人的全覆盖，做到了“三个统筹”。一是制度统筹，建立了以职工和居民医疗保险两大基本制度为基础的城乡医疗保障制度体系，覆盖城乡全体职工和居民。二是市级统筹，整合塘沽和开发区城镇职工医保制度，实现了职工医保的全市统筹。整合新型农村合作医疗与城镇居民医保制度，实现了城乡居民医保的全市统筹。三是城乡统筹，建立了城乡统筹的居民医保制度，从制度设计、待遇标准、经办管理、信息建设等多个方面都实现了城乡一体化发展。同时，建立实施了与基本医疗保险制度相衔接的城乡医疗救助制度，基本医疗保险和医疗救助实现“一站式”报销。

据统计，截至目前，天津市基本医疗保险参保956万人，达到了90％以上的扩面参保目标。在居民参保组织上，学生以学生医保服务中心为依托，以学校为单位集体参保；低保、特困、重残等人员参保，联合民政、残联等部门统一组织，实现全员参加；利用生活补助费社会化发放渠道组织城乡老年人参保，实现全部人员直接参加。

目前，城镇职工医保统筹基金平均报销比例达到了80％，城乡居民医保统筹基金平均报销比例达到了60％以上，最高支付限额分别达到了医改方案提出的城镇职工工资、城乡居民收入6倍的目标。提高各项待遇标准，合并住院和门诊特殊病的报销门槛，从3000元降低到1700元；提高城镇职工统筹基金封顶线，从4.4万元提高到15万元；提高大额医疗费救助制度的封顶线，从15万元提高到30万元；提高社区医疗机构门诊报销比例，从55％提高到75％；提高药品报销标准，取消了常见病、慢性病参保患者常用的2500种药品个人增付，报销比例提高7个百分点；提高中成药报销标准，从每付50元提高到60元。

（四）天津市依据公平公正的发展原则，以完善医疗保险制度为契机，有效促进实现社会公平

天津市委、市政府在发挥医疗保险调节功能方面主要抓了两件大事：第一，着力完善社会保障体系，狠抓社会保障的覆盖面，特别是将城乡居民全部纳入基本医疗保险的覆盖范围。为了确保扩大覆盖范围工作的顺利实施，政府投入了近13亿元的巨额资金。通过扩大覆盖面，不仅增加了医疗保险基金的支撑能力，而且提高了城乡居民的生活水平，有效地增加了消费，扩大了内需。第二，利用医疗保险的政策和资金，支持企业稳定就业、失业人员再就业和降低困难企业失业保险缴费率和缴费标准，并允许其缓缴医疗、工伤和生育报销费，这样不仅稳定了企业特别是中小企业，而且还增加了职工的收入，提高了消费水平，有力地促进了经济发展和社会稳定。

（五）切实满足群众需求，稳步提高保障水平

按照实惠全体人员，重点保障大病重病、年老体弱等弱势群体的原则，量力而行、尽力而为，连续3年出台39项减轻负担、稳步提高待遇水平的惠民政策。建立困难企业退休人员医保待遇与单位缴费脱钩机制，解决了退休人员的医保问题，实现了退休人员全员参保；实施失业人员参加医疗保险办法，将近4万多失业人员全部纳入城镇职工医保范围；建立职工和居民医保门诊全市统筹制度，950万参保人员全部享有门诊保障待遇；扩大医保定点服务机构范围，将民营医疗机构纳入定点范围，实现公平竞争格局；实施基本药物零差率医保基金补偿制度，将537种基本药物全部纳入医保药品目录范围，报销比例明显高于其他药品；进一步提高各项待遇标准、合并住院和门诊特殊病的起付标准、提高了城镇职工统筹基金最高支付限额、提高了大额医疗费救最高支付限额、提高社区医疗机构门诊报销比例、提高药品报销标准等。

目前，天津市城镇职工医保统筹基金平均报销比例达到了87％，城乡居民医保统筹基金平均报销比例达到了60％，最高支付限额分别达到了医改方案提出的城镇职工工资、城乡居民收入6倍的目标，百姓实际享受待遇水平在全国居于较高水平。

（六）可持续发展，保障基金安全

重点从两个方面把好基金安全关，首先是坚持“以收定支、收支平衡”原则，立足保基本，实事求是地分析判断医保基金的保障能力，综合考虑参保人员的医疗需求和企业、家庭、财政承受能力，从实际出发确定筹资标准和保障水平。在设计城乡居民基本医疗保险制度过程中，我们按照居民医保待遇低于城镇职工、高于原新农合的思路，确定大病平均报销水平为50％～60％，同时一级医院门诊在600元至3000元区间给予30％～40％的补助，今后视基金运行情况再逐步提高，体现“低水平起步、保基本、可持续”的要求。同时，从四个层面强化监管工作，一是加强基金预算管理。总结医保基金支出在时间及方向上的规律，探索基金收支动态监控制度，提高基金的使用效率。二是建立医保诊疗监管制度。以市政府名义下发了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，为加强医疗保险监督管理工作提供政策依据。三是开展稽查违规专项治理行动。通过行政监督、审计稽核监督、社会监督等多种方式，对基金的征收、支付和管理三个环节进行专项监督检查。2010年共计检查医疗机构820家，处理154家，172家限期整改；检查药店76家，处理24家；停止医师医保服务资格196人，查处违规参保患者109人，停止刷卡，责令退还骗取的资金。四是全面开展医疗保险政策培训。对全市各级各类定点服务机构的医保工作人员、医师、药师等进行了医保政策、经办规范、医院管理实务和信息化建设培训，营造医保各方主动学习、模范遵守医保政策的良好氛围。

（七）优化资源，全力推进经办能力建设

一是优化整合经办力量。针对城乡居民医保参保人群复杂、管理难度大的特点，对原有的经办队伍进行了优化组合，社保经办机构、原新农合服务机构、街镇乡劳动保障服务中心、学生医保服务中心和商业保险机构五支经办队伍共同经办城乡居民医保，各司其职，相互配合，运转协调。二是优化整合信息化管理机构。为了适应医保制度快速发展、参保人群不断扩大、经办效率亟须提高的需要，对全市人力社保信息管理机构进行了优化整合，统一规划、统一管理社保信息化工作，实现了全部参保人员网络参保缴费、医保费用实时结算和社会发放。三是优化医保事务办理程序。搭建了与公安部门人口信息共享平台，建立了以参保人员基本情况为主要内容的参保信息数据库，发放了800多万张社会保障卡。依托参保信息数据库和社会保障卡，参保人员就医报销程序得到了极大的优化，参保人员住院手续只需三分钟就可以在医院办理完毕，医药费“转圈报销”的情况在天津市已成为历史。2010年，门诊刷卡就医近3000万人次，垫付仅20多万人次，刷卡结算率达到近100％。

随着经济的发展，社会管理的难度也在不断加大，作为社会稳定重要调节器的社会保障是社会管理中十分重要的一个环节，而医疗保险政策正是人们最为关注的社会保障内容，天津市本着以人为本的科学发展观念，不断探索创新全市的医疗保险制度，最终建立起全民覆盖、重点照顾、科学管理、运行高效的医疗保险体系，有效促进了全市的经济社会发展。而经济的发展进而为医疗保险制度的完善提供了强有力的资金基础，形成了良性的发展循环，这种发展的模式和理念也为我国其他省市的医疗保险制度改革提供了十分有益的经验，进而为我国整个社会保障体系的进一步发展奠定了坚实的基础。

（本章执笔人：张再生　王鑫）