调整管制方略，治理“药价虚高”

第二章　调整管制方略，治理“药价虚高”

走向全民医保是中国医疗事业实现公益性的第一步。对于新医改的成功，没有全民医保是万万不能的，但是仅有全民医保也是不行的。在中国的医疗领域中，一个众所周知的现象是药品费用长期居高不下，而且高出国际平均水平很多^[1]。很显然，如果不采取恰当的措施对居高不下的药费进行治理，即便全民医保发展得再好，政府辛辛苦苦筹集上来的医保基金也会有相当大的浪费，全民医保的可持续性发展也会受到限制。

在中国，药品出售的主要终端是医疗机构，尤其是公立医疗机构，而不是零售药店。事实上，药品出售是公立医疗机构的主要收入来源之一，而且总会有盈余，而医疗服务总体来说是收不抵支的，这一现象通称“以药养医”或“以药补医”。“以药养医”是非常流行的说法，但是卫生部部长陈竺坚持认为，“以药补医”是更为准确的说法。根据新华网的报道，早在2007年12月26日，陈竺就提出“公立医院要逐步取消以药补医机制，降低药品价格”^[2]。与此相关的另一个现象是公立医院中的药价偏高，俗称“药价虚高”。“药价虚高”其实是一个笼统的说法，人们常用这个词来混称两个不同的现象：一是在疗效相近但制药企业不同的产品当中，绝大多数公立医院都倾向于尽可能地选用价格偏贵的产品，尤其是外国公司或合资企业的产品，从而导致公立医院药品价格水平总体来说偏高；中国的大型公立医院都喜欢多使用外国、外资或合资企业的药品，这是一个众所周知的事实。2008年1月17日，卫生部部长陈竺在参加江苏省卫生工作会议发表演讲时说，“大医院的医生不要成为跨国公司的奴隶，这个你们不敢讲我敢讲！”^[3] 二是如果是同一家企业的同一种产品，但批发渠道不同，批发价格也不同，公立医院尽可能选择从偏贵的批发渠道采购这一药品，最终其销售价也偏高。前一种现象可被称为“价格实高”，而后一种现象才是真正的“价格虚高”。无论价格实高还是虚高，公立医院的药费高昂自然是普遍现象。

由于公立医院在我国的医疗服务体系占据着主导甚至垄断性的地位，公立医院中药品费用高昂自然会导致我国医药费用总体水平的居高不下，因此治理药价、控制药费自然成为新医改的一个急迫任务。

控制医药费用的快速增长已经成为一个全球性的挑战^[4]。在很多国家，即便是高收入国家，控制药品费用的增长早已成为控制医疗成本努力的一个共同的目标和手段^[5]。长期以来，中国政府一直将药品费用的控制视为医疗卫生政策的重要组成部分之一，并坚持使用各种价格管制措施^[6]；自2001年开始，政府专门针对公立医院建立了药品集中招标制度^[7]。但这些努力在很长一段时期内不仅没有任何成效，反而令药品费用以及公立医院中的药品价格节节攀升。可以说，政府失灵，尤其是管制失灵，在药品领域中以五光十色的方式展现出来。

政府管得多、管得严，并不一定会带来好的效果，关键在于，政府的管控措施是否有必要，是否得当。实际上，公立医院“药价虚高”的成因，并非公立医院的逐利动机，而在于价格管制措施的选择失当。道理很简单：逐利动机谁都有，古今中外概无例外，但是逐利行为怪异者，莫过于中国公立医院中以“高价进货、高价销售”的方式所展现的“药价虚高”。因此，对公立医院“药价虚高”的治理之道绝不在于增多管制措施或强化现行管制措施，而在于调整或改革现行的管制措施。同样，对公立医院药费增长之势的控制，也不在于增多行政性管制措施，而是应该建立新的机制，让医保机构的团购发挥更大的作用。

“保基本、强基层、建机制”，这是推进新医改的三大基本原则，缺一不可。可是，无论是在新医改政策的顶层设计，还是在新医改政策的基层实施当中，“建机制”往往是最受忽视的。如果忽视了新机制的建立和完善，新医改的公益性就无法实现。