推动管制改革，根除“药价虚高”

第五节　推动管制改革，根除“药价虚高”

所有人都明白“药价虚高”的危害性，但是对于如何根治这一疾病却众说纷纭。一种非常流行的思路，是把中国药品市场的这种乱象归咎于医药产业和医疗服务的市场化本身，冀望于取消市场化，实施政府全方位的控制来解决问题。这种诊断与处方其实是误诊误医。前文已述，公立医院以极其怪异的方式出现在药品消费市场上，归根结底，是政府管制不当。要解决这一问题，正确的思路是推动政府管制的改革，即解除某些不当管制，维持另一些适当的管制。这里需要澄清的是，本文所主张的是“重新管制”（reregulation），而不是简单的“解除管制”（deregulation）。从公共管理的角度来看，很多管制改革（regulatory reforms）本质上是重新管制，而不是解除管制^[36]。

具体而言，“重新管制”的措施有二：（1）取消药品出售利润率（即药品加成）管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府维持药品最高零售限价管制；（2）推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费，并择机解除对医疗服务的价格管制措施。

实际上，治理公立医院“药价虚高”的有效办法可以概括为一句话：以取消药品加成管制和药品零差价管制为治标之策，以推进医保付费改革为治本之道。

（一）取消药品加成管制可以带来立竿见影之效。

首先，必须说明，取消药品加成管制的良方并非药品零差价政策。前文已述，药品零差价政策并没有取消药品加成管制，只是降低了最高加成率而已。取消药品加成管制意味着所有药品销售机构，包括公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能突破最高零售限价管制设定的天花板。

在维持药品最高零售限价管制的前提下，如果政府对公立医院解除了药品加成管制，会不会天下大乱呢？换言之，公立医院的药品价格会不会扶摇直上呢？

当然不会。在“天价芦笋片事件”的案例中，湖南省设定了213元的最高零售限价。这一天花板价格是否过高姑且不论，即便公立医院在随意加价的情形下依然以这一价格销售，事情也没有变得更糟。更何况，管制改革发生之后，一定会有新的情形发生。

试想：倘若政府解除了药品加成管制，公立医院可以自主决定加价率，那么公立医院一定会采取低价进货的采购策略。即便湘雅二医院从湖南医药公司以30元一盒进货，即便加价200%，零售价也就是90元。这难道不是一个多赢的局面吗？制药公司一分钱也没有损失，正常的医药商业企业也没有受损，患者（或医保基金）原来要支付213元，现在只需支付90元，竟然节省了123元，而湘雅二医院的收入则从27.78元变成了60元，从而为改善所有医护人员的收入奠定了基础。如果这样的话，公立医院的管理者会放任自己的药品采购人员贪图“回扣”而抬高进货价吗？医院的大多数医护人员能允许药品采购负责人贪图回扣而高价进货吗？到那时，公立医院商业贿赂治理难的问题自然会迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，必定会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进货价很可能降低到25元甚至更低。到那时，药品集中招标采购制度就会从失灵变成显灵。

让市场机制正常地发挥作用，这不正是新医改的题中应有之义吗？具体而言，只要推出如下新的药品政策组合，公立医院虚高的药价马上就能降下来：

1. 要求公立医院以各省药品集中招标的中标价作为最高销售价。

2. 允许公立医院在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。

3. 允许公立医院在作为销售最高限价的中标价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院自主支配。

4. 鼓励企业为医疗机构提供药品集中询价和采购服务。

上述这套政策组合目前在极少数地方进行探索，受到医疗机构的欢迎，效果良好，但其重要性尚未在决策层得到充分的认识。

这一政策组合至少有如下五点好处：

第一，药品价格普降。纳入各省集中招标的所有药品，无论是什么品规，其最后的销售价格均能普降至少13%。现在，公立医院的药价是在中标价基础上加价15%；如果公立医院只能依照中标价销售，那么倒过来计算，则是在现有药价的水平上降低大约13%。值得一提的是，药品销售价格普降与各地药品平均中标价降低，产生的效果是大不一样的。

第二，提高医疗机构的积极性。所有医疗机构可以通过自主的努力，以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入。因为，众所周知，很多药品的市场批发价与中标价之间存在很大的价差。

第三，短期内遍行神州。这套政策不需要公共财政出一分钱，因此可以在极短的时间内在全国各地推行。

第四，提高医药流通产业集中度。配送效率低下导致药品市场批发价虚高的企业自然会遭到淘汰。药品流通环节过多的弊端将不治而愈，因为医疗机构绝不会从环节过多的药品流通渠道中进货。

第五，商业贿赂将有所缓解。由于药品购销差额是属于医疗机构所有员工的收入，因此如果负责药品采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中“吃回扣”，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。当然，要实现这一点，公立医院法人治理结构是否完善是至关重要的。如果任何一家医疗机构的运行由少数管理层人员说了算，那么肥了个人、损了机构的商业贿赂依然难以遏制。

需要说明的是，这套新政策组合可以有效地缓解公立医院“药价虚高”的问题，但是不可能解决药费高昂的问题，因为这一套政策组合只能降低药价，但对医疗机构多开药的行为不会产生任何影响。

（二）改革医保付费制度，消除“以药养医”机制，促进公立医院的良性发展。

公立医院“药价虚高”，原因主要在于医保支付制度不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自然就会走高。按项目付费导致供方诱导过度消费的盛行，从而导致医药费用居高不下，这是一个全球性的现象^[37]。

要解决这一问题，必须首先将药品纳入医保，让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种“打包付费”的方式为参保者购买一揽子医药服务，其中包括药品。“打包付费”的使用，就是新医改方案中所谓的“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付”等医保付费新模式。如果实行“打包付费”，医药成本控制之后的结余归己，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越高。如此一来，在没有必要的情形下多开药、开贵药的情形自然就会一扫而空。

由此可见，医保付费机制的改革，核心在于重建公立医院及医生的激励机制，实现医院及医生和患者及医保机构利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是建立一种激励机制使医疗机构及医生向患者（参保者）推荐性价比高的药，亦即合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品，质次价高的药品自然会遭到淘汰，返点和回扣的营销方式自然丧失了生存空间。

因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，公立医院“药价虚高”、药费高昂的顽症就不难治愈。当药品最大的销售终端变得正常了，医药工商企业的药品生产和供销行为自然会变得正常起来，医药工商行业“优胜劣汰”的市场竞争环境必然可以形成。

【注释】

[1]Karen Eggleston:“Introduction，” in Karen Eggleston (ed.)：Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia-Pacific. Stanford, CA.：The Walter H. Shorenstein Asia-Pacific Research Center, 2009：3.

[2]参见：http://news.xinhuanet.com/newscenter/2007-12/26/content_7316973.htm。

[3]参见《现代快报》，2008年1月18日。http://news.xinhuanet.com/politics/2008-01/18/content_7442438.htm。

[4]刘远立，吴静：《药品政策的国际比较》，《国际医疗卫生体制改革与中国》，中国协和医科大学出版社2007年版，第127页。

[5]Guy Carrin, Piya Hanvoravongchai: Health Care Cost-containment Policies in High-income Countries: How Successful Are Monetary Incentives？Geneva：World Health Organization, 2002.

[6]王耀忠：《药品价格管制的经济分析——中国医药市场的成长之谜》，立信会计出版社2010年版。

[7]李宪法：《政策与模式——药品集中招标采购政策述评》，中国经济出版社2005年版。

[8]OECD: Health at a Glance 2001. Paris：Organisation for Economic Co-operation and Development, 2001：46. OECD: Health at a Glance 2003. Paris：Organisation for Economic Co-operation and Development, 2003：67. OECD: Health at a Glance 2007. Paris：Organisation for Economic Co-operation and Development, 2007：89, 93. OECD: OECD Health Data 2008[M/CD]. http://www.oecd.org/health/healthdata.

[9]Kees de Joncheere, Tamas Paal：“Providing affordable medicines in transitional countries，”in M.N.G.Dukes, F.M.Haaijer-Ruskamp, C.P.de Joncheere, A.H.Rietveld (eds.): Drug and Money: Prices, Affordability and Cost Containment. Amsterdam：IOS Press, 2003：127—135.

[10]Soonman Kwon：“Pharmaceutical Policy in South Korea，”in Karen Eggleston (ed.): Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia-Pacific, 33.

[11]唐镜波，孙静：《WHO国家药物政策及合理用药理论和实践》，中国科学技术出版社2005年版。

[12]高巍，张贵民，顾旻轶：《疏堵抗生素》，《中国医院院长》，2011年第7期，第44—66页。

[13]唐圣春，张新平：《对药品价格及药品费用的再认识》，《中国卫生经济》， 2008年第3期，第53—55页。

[14]顾昕：《行政型市场化与中国公立医院的改革》，《公共行政评论》，2011年第4期。

[15]奥斯卡·兰格：《社会主义经济理论》，中国社会科学出版社1981年版。

[16]赫苏斯•韦尔塔•德索托（西班牙）：《社会主义：经济计算与企业家才能》，吉林出版集团有限责任公司2010年版。

[17]亚诺什•科尔内（匈牙利）：《短缺经济学》（上下卷），经济科学出版社1986年版。

[18]周其仁：《价格管制的重负》，《病有所医当问谁》，北京大学出版社2008年版，第38—41页。

[19]高洪波，丁小丽：《公立医院补偿机制研究》，《卫生经济研究》，2007年第12期，第36—37页。

[20]董伟，白雪：《委员：心脏支架暴利超过贩毒》，《中国青年报》，2011年3月14日第11版。

[21]其实，这是大多数西方经济学家的共识，其最好的表达，参见穆雷•罗斯巴德（Murray N. Rothbard，美）著，刘云鹏等译：《权力与市场》，新星出版社2007年版，第25—34页。

[22]朱恒鹏：《管制的内生性及其后果：以医药价格管制为例》，《世界经济》，2011年第7期，第2—29页。

[23]董伟，白雪：《委员：心脏支架暴利超过贩毒》，《中国青年报》，2011年3月14日第11版。

[24]参见http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm。

[25]高巍：《疏堵之辩》，《中国医院院长》，2011年第7期，第54—55页。

[26]北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心课题组：《2010中国医药产业发展报告》，科学出版社2010年版，第148页。

[27]参见《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》，http://www.ndrc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/2009tz/t20091123_314758.htm。

[28]参见2000年7月20日发布的《国家计委、卫生部印发关于改革医疗服务价格管理的意见的通知》，《中华人民共和国法律全书》（2001年），吉林人民出版社2002年版，第1276页。http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohghcws/s3577/200804/29772.htm。

[29]参见http://news.cntv.cn/program/zhiliangbaogao/20100516/100747.shtml。

[30]杨中旭：《“天价芦笋片”利益链》，《财经》，2010年第13期，第48—52页。

[31]中国产业地图编委会，中国经济景气监测中心：《中国医药产业地图2006-2007》，社会科学文献出版社2006年版，第30页。

[32]凤凰卫视《社会能见度》栏目组：《社会能见度：透明地带》，中国青年出版社2009年版，第1—36页。

[33]朱恒鹏：《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》，2007年第4期，第889—894页。

[34]北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心课题组：《2010中国医药产业发展报告》，科学出版社2010年版，第84页。

[35]北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心课题组：《2010中国医药产业发展报告》，科学出版社2010年版，第147页。

[36]Steven K. Vogel: Freer Markets, More Rules: Regulatory Reform in Advanced Industrial Countries. Ithaca：Cornell University Press, 1998.

[37]Ufl-G Gerdtham, Bengt Jonsson:“International Comparison of Health Expenditure，”in Anthony J. Culyer, Joseph P. Newhouse (eds.): Handbook of Health Economics. Vol. 1A，Amsterdam：Elsevier Science BV(North-Holland), 2000：11—53. World Bank: Health Management Information Systems for Resource Allocation and Purchasing in Developing Countries. Washington, D.C.： The World Bank, 2004.