公立医院中的“药价虚高”现象

第三节　公立医院中的“药价虚高”现象

政府对公立医院医疗服务和药品价格进行严格的管控，自然是希望公立医院保持低价运行，从而为百姓带来所谓的“公益性”。但是，事与愿违，不仅公立医院医药费用的上涨之势控制不下来，而且在药品价格上，价格管制措施也导致了与其政策目标完全相反的结果。在处方行为或药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是同一家公司的同一种产品，也倾向于高价进货、高价销售。“药价虚高”的问题在公立医院当中泛滥成灾。

2010年5月16日，中央电视台财经频道《每周质量报告》栏目播出的《暴利药价解密》节目，将公立医院“药价虚高”问题，尤其是其“高价进货、高价销售”的问题，曝光在观众面前，一时间舆论哗然。

在湖南长沙市，著名的公立医院湘雅二医院的医生向一位肿瘤化疗患者推荐使用芦笋片，每盒价格213元。这位患者无力负担如此昂贵的药品，于是在全市寻找便宜的药品销售点，结果发现此药在全市所有公立医院都一个价格，而且在零售药店没有出售；后来才知道这种药品是所谓“临床用药”，患者只能在医院中购买。更令人吃惊的是，这位患者发现，此药的出厂价仅仅15.5元，而就在长沙市，湖南医药公司以每盒30元的价格批发此药，而此药在公立医院的零售价居然比批发价增长6倍多。对此，湘雅二医院回应说，该院没有违规，因为医院是以185.22元一盒的价格采购此药，然后根据国家规定加价15%，零售价为213元，正好是当地物价部门所规定的该药的最高零售限价^[29]。

为此，湘雅二医院及湖南有关方面受到社会各方的严厉谴责。三天之后，湖南省和长沙市两级纪检监督、工商、卫生、公安等部门组成联合调查组，进驻湘雅二医院。一时间，这个有着100多年历史、人称“北有协和、南有湘雅”的著名公立医院人心惶惶，最后该院药剂科的一位副主任因“吃回扣”4万元左右而被立案调查^[30]。

很显然，“天价芦笋片事件”被作为个案处理了。无论是公共管理部门还是社会舆论，都普遍将这一事件定位为违规或违法事件。尤其是众多媒体，包括将这一事件曝光的中央电视台，都热衷于呼吁政府将违法者抓出来绳之以法。要知道，在正常情况下，违规或违法都是少数人所为。如果某种情形普遍发生，那就不再是违规或违法的问题了。

“天价芦笋片事件”所凸显的现象就是如此。客观的事实是，公立医院药品零售价格虚高的现象在全国长期普遍存在，绝对不是湘雅二医院的特殊现象，也不是湖南省独有的现象。根据前引的中央电视台的报道，此药在很多地方药品集中招标的招标指导价或中标价都在110—190元之间，而根据规定，公立医院在药品进货时必须执行中标价，因此在很多地方，药价是普遍“虚高”。这一报道同时告诉我们，芦笋片价格虚高的情形并不是湘雅二医院的个例，而是在长沙市所有公立医院普遍发生的现象。同时，根据前引有关的报道来分析，芦笋片在长沙市所有公立医院中价格都虚高，与具体哪家医院药剂科中药品采购人员的腐败行为无关。很显然，无论根据何种逻辑来分析，在湘雅二医院，不论是否有所谓“违规者”，也无论“吃回扣”的现象是否严重，芦笋片的进货价都是185.22元，而最终的销售价都是213元。在长沙市的其他公立医院，有关部门并没有启动打击商业贿赂的行动，芦笋片的最终销售价也都是213元。

实际上，公立医院“药价虚高”的问题并非新的现象，而是由来已久。中国的医药产业是高度市场化的，因此“药价虚高”所带来的药品暴利并不可能为医药企业独吞，否则全世界的资金都会流向与中国药品市场有关的企业。所有医药行业的从业人员都知道，就公立医院所使用的大多数药品而言，制药企业的出厂价一般就在最终价格的10%上下，而药品翻倍加价销售所形成的巨额利润实际上是由医药流通环节和药品销售终端所分享。中国产业地图编委会和中国经济景气监测中心在2006年联合发布的一份报告，将药品产业利益链这一公开的秘密绘制成图（参见图4）。这意味着，假若某一种药的最终销售价格是100元，其生产成本一般仅在10元上下，出厂价则在20元上下，经过多道流通环节，该药品出售给公立医院的实际批发价大约是50元。依照绘图者的解释，“药品价格虚高主要发生在流通领域和医院终端，“医药商品流通环节众多造成的流通费用转嫁，以及‘以药养医’导致的医院盈利倾向是药价虚高的直接原因”^[31]。值得说明的是，最后50元的价差并非全部以合法并且公开透明的方式留在医院，其中只有15%是合法的，其他的价差收入都是“违规”，无论是处方医生还是统方员和药剂师从药品销售中获取收益（俗称“吃回扣”），都属于商业贿赂。

图4　典型药品从生产流通到终端销售的收益分配示意图

资料来源　中国产业地图编委会，中国经济景气监测中心：《中国医药产业地图2006-2007》，社会科学文献出版社，2006年，第30页。图的样式有微调，以提升展示效果。

然而，众所周知，公立医院中“吃回扣”的现象可谓泛滥成灾。政府多部门年年都推出专项整治措施，但是公立医院中涉及药品的商业贿赂行为却屡禁不止。关于药品回扣的新闻常常出现在新闻媒体上，但是如果细细考察这些新闻，我们都会发现这类新闻的线索往往并非来自公立医院内部职工。凤凰卫视的《社会能见度》栏目2006年的三档节目是极少数的例外，这些节目通过采访若干位医生曝光了公立医院中盛行的药品回扣现象。从这些节目中我们可以获知，对这一丑陋现象进行举报的医生在他们的单位都属少数派，有些甚至是在孤军奋战，如同主持人曾子墨所说，“是1个人和800人的较量”，而且大多历经多年举报却劳而无功^[32]。

事实上，尽管公立医院药品购销中的商业贿赂行为屡禁不止，但很多聪明的人会将这种行为进行转化，使之从非法变成合法。毫无疑问，处方医生、统方员、药剂师以及其他管理人员明里暗里“吃回扣”是非法行为，绝大多数公立医院管理者都不会加以鼓励，而很多公立医院还会采取措施加以禁止。笔者在浙江的一家公立医院调研时，就看见医院墙壁上张贴了很多写有“禁止医药代表进科室”字样的标语。但是，这不妨碍公立医院向医药公司讨价还价，然后医药公司以各种“公司慈善”的名义，为公立医院提供各种类型的“捐赠”（例如大型设备购置、学术会议组织、业务培训、就医环境改善等）。用医药企业的行话来说，就是“做好服务”。另一种办法是，公立医院自己注册建立一家医药公司，然后从市场上找到便宜的药品进货渠道，首先由这家医药公司进货，然后再依照国家规定的中标价把药品转卖给自己的老板。依照国家的规定，公立医院药品购销的差价最高只能是15%，这看起来固然不高，但是公立医院可以通过其开设的医药公司，将药品购销40%—50%的利润最终分给所有的员工。这样的情形并不罕见，这样的做法似乎很聪明，但其中的公司经营行为以及利益分配行为根本无法公开透明，会造就极大的腐败空间，最终将不少公立医院的管理人员拖下水，真可谓“毁人不倦”。

既然公立医院“药价虚高”是一个长期而且普遍存在的现象，那就必须从公立医院的体制上找根源。实际上，正是现行医疗体制中存在的某些制度弊端，导致了这种现象的长期普遍存在。芦笋片在全国各地的价格变化基本上印证了上引的利益链图，而长沙市所发生的“天价芦笋片事件”只不过是以略显扩张的方式将体制性的弊端凸现出来。把“天价芦笋片事件”定位成一个违规事件，并满足于揪出一两个违规者进行“问责”，或者如同众多媒体（包括前引的凤凰卫视）将“药价虚高”问题定位为大多数医生的道德问题，实际上是认定公立医院的药品制度没有问题。这种道德或法制主义的思路，客观上否认了深化“医药卫生体制改革”的必要性。就公立医院而言，“改革”必然意味着要修改现有医疗服务和药品定价的规则和制度，而非在保持现有规则不变的情况下选择性地惩罚“违规者”或集体性地批判医生群体的医德。如果“药价虚高”是极个别现象，如果违规者是极少数，如果是惩罚一下个别违规者就能解决问题，我们何必要进行“新医改”？

总而言之，即便是采购同一厂家的产品，公立医院也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售，这种行为过于荒谬，必然激起民众的愤怒。一模一样的东西，为什么价低者不用，而偏要使用价高者呢？很多人（包括前引的中国产业地图编委会）将这种现象的发生归咎为医药流通环节过多和医疗服务（医院）的市场化。这种看法是极为皮相的。试问，为什么公立医院会在药品采购上听任医药流通环节过多呢？为什么公立医院不主动采用团购的方式压低药品进货价呢？公立医院存在着趋利动机固然不假，但是“低价进货、高价销售”才是最为正常的趋利行为，为什么公立医院却故意采取“高价进货、高价销售”的商业模式开展药品购销行为，然后再甘冒风险“吃回扣”，或者“聪明地”发明一些“毁人不倦”的新商业模式呢？