我国目前的医疗保险制度及几个重点问题

四、医疗保险制度

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

（一）我国目前的医疗保险制度

目前根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》的规定，我国基本医疗保险的征缴范围为国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，同时国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、民办非企业单位及其职工、社会团体及其专职人员也在征缴范围之内。而乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区和直辖市的人民政府决定。

对于基本医疗保险的缴费比例我国法律也有具体规定。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应当控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。并且该决定还规定，随着我国经济的发展，用人单位和职工的缴费率可以作相应的调整。

（二）我国医疗保险制度的几个重点问题

1．退休人员的医疗保险待遇问题

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，退休人员参加医疗保险，个人不用缴纳基本医疗保险费。对于退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

2．选择定点医疗机构的原则

定点医疗机构是指通过当地劳动保障部门资格审定，并且与医疗保险经办机构签订了服务协议，为参加基本医疗保险的人员提供医疗服务，并且承担相应责任的医疗机构。

根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，参加基本医疗保险的人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心）。

同时，参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

3．在非定点医疗机构就医的医药费报销的条件

根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，一般情况下参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

4．购药和定点零售药店的选择问题

定点零售药店是指通过劳动和社会保障部门审定并且与医疗保险经办机构签署服务协议，为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并且承担相应责任的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理的制度。在确定定点医疗机构和定点药店的时候，要求引进竞争机制，参保人员可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。

5．劳动者医疗费用报销的问题

按账户照我国目前的法律规定，在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，参保职工应当按照有关规定先用个人账户或者个人自付一定数额的医疗费用以后，统筹基金才开始按照有关规定的比例负担医疗费用。因此起付标准以下的医疗费用应当从个人账户中支付或者由个人支付。也就是说，如果参保职工支出的医疗费用低于起付标准的，其医疗费用不予报销。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。参保职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。而统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但是个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。