内科操作技术

附　录　实训要点

一、内科操作技术

内容精要

1．掌握胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺的适应证、禁忌证、操作方法和注意事项。

2．了解胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺及腰椎穿刺的临床意义。

(一)胸腔穿刺术

［适应证］

胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺;大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者;结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者;脓胸、脓气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

［禁忌证］

病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

［用品］

胸腔穿刺包:内有12号或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。

［操作方法］

1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平放于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X射线或超声检查所见决定穿刺部位。

3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4．检查穿刺针是否通畅，若无阻塞应将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨的上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。

［注意事项］

1．术前经卧位胸部X射线、超声波和(或)CT检查、B超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得其配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3．抽液量:缓慢抽液，严防负压性肺水肿发生。诊断性穿刺抽液50～200ml，减压穿刺，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中若发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0．3～0．5ml。

5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7．抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

(二)腹腔穿刺术

［适应证］

诊断方面:了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

［禁忌证］

疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

［用品］

清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品，如肾上腺素及安钠咖等。

［操作方法］

1．嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。

2．穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与髂前上棘连线的外1/3处(通常选择左侧)。

3．常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针拴接一乳胶管，引腹水入容器中。

4．放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。若发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5．放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。若针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6．若是诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无须腹带。

［注意事项］

1．大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2．腹水为血性者，于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

(三)骨髓穿刺术

［适应证］

各类血液病的诊断(血友病等禁忌)，败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

［用品］

清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6～8张，推片1张，细菌培养盘(按需要准备)。

［操作方法］

1．髋前上棘穿刺术

(1)患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

(2)术者左手拇指及示指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针(固定钮固定在1．5～2．0cm处)，垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

(3)刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0．2ml做涂片检查;如做培养，宜取2～3ml。

(4)术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。

2．髂后上棘穿刺术

(1)患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧;或取髂骨上缘下6～8cm与脊柱旁开2～4cm之交点为穿刺点。

(2)穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。

3．胸骨柄穿刺术

(1)患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

(2)术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板的正中，深度1．0～1．5cm。

4．脊椎棘突穿刺术

(1)患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及示指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突的侧方或中央垂直刺入。

5．胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)

(1)患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm(或胫骨上中1/3交界处)的前内侧面胫骨为穿刺点。

(2)左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

［注意事项］

1．术前应向患者说明检查目的与方法，以取得其配合。

2．穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。若已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3．抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4．胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。

(四)腰椎穿刺术

［适应证］

1．诊断方面　①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者;②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下隙有无阻塞;③做脑脊液造影检查。

2．治疗方面　①腰麻;②鞘内注射药物;③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

［禁忌证］

颅内压增高已发生脑疝者;颅后窝病变伴有严重颅内压增高者;穿刺部位近期有感染病灶;败血症或全身感染;休克、衰弱、病危者。

［用品］

清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3～6支;注射用药(按需要准备);无菌试管、酒精灯、火柴。

［操作方法］

1．患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2．常选第3～4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉，深达韧带。

3．左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4．中途若触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5．立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0．9～1．7kPa(80～180mmH2O)。

6．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查，必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7．采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

［注意事项］

1．疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2．不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。

3．颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。

4．颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针(7号针)，使用细的测压管(内径不超过1mm)，缓慢放液，并取少量(2～3ml)脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5．穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可向椎管内注入空气或生理盐水10～20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，若脑疝不能复位，应迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

6．腰穿后，尤其对颅内压增高者，术后12～24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

7．术后去枕平卧4～6h，严重颅内压增高者须卧床1～2h。

8．若行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。

［并发症］

1．头痛　脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

2．腰背痛及神经根痛　因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3．脑疝形成　颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4．感染　未经严格无菌技术操作引起。

试题部分

【单项选择题】

1．患者，女性，35岁。发热伴乏力1周，呼吸困难2天，查体:体温38．5℃，右下肺叩诊实音，呼吸音消失，X射线片证实右胸腔积液，在穿刺过程中患者突然出现心悸、冷汗、面色苍白、脉细，应立即给予_________。

A．50%葡萄糖(静脉注射)

B．地塞米松20mg加入50%葡萄糖液20ml(静脉注射)

C．阿托品1mg(肌内注射)

D．肾上腺素0．5mg皮下注射

E．毛花苷C0．2mg加入50%葡萄糖液20ml(静脉注射)

2．鉴别胸水性质，下列哪项检查最重要_________。

A．胸水蛋白定性检测　B．胸水pH值测定

C．胸水常规检查　D．胸水胆固醇结晶

E．胸水红细胞计数

3．大量胸腔积液所致的呼吸困难，最有效的治疗方法是_________。

A．持续吸氧　B．使用强效利尿剂

C．静脉注射糖皮质激素　D．立即胸腔穿刺排液

E．静脉注射氨茶碱

4．患者，男性，21岁。突发气急1天，经体检疑诊左侧气胸，经X射线检查确诊，左肺压缩50%以上。急需实施胸膜腔穿刺、气胸排气治疗，患者应采取何种体位_________。

A．站立位　B．侧卧位

C．仰卧位　D．半卧位

E．坐位

5．大量胸腔积液须抽液治疗时，首次放液不宜超过_________。

A．400ml　B．600ml

C．800ml　D．1000ml

E．1200ml

6．患者，男性，40岁。因肝硬化大量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再做进一步检查，现需做腹腔穿刺并放腹水术，术前告之排尿、坐在靠背椅上。穿刺点宜选择在_________。

A．脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处。

B．右下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点

C．脐水平线与腋前线的延长线相交处

D．脐水平线与腋中线的延长线相交处

E．腹部隆起的最高部位

7．肝硬化腹水患者一次性放腹水最多不能超过_________。

A．600ml　B．800ml

C．1000ml　D．2000ml

E．3000ml

8．下列除哪项外均可进行骨髓穿刺_________。

A．胸骨柄　B．髂前上棘

C．胫骨前缘　D．脊柱棘突

E．肱骨下端

9．下列哪项不是腰椎穿刺的适应证_________。

A．鞘内注射给药治疗　B．测压

C．颅内压高时用于减压　D．鉴别各种脑炎

E．了解脑脊液性质

10．腰椎穿刺后需去枕平卧_________。

A．4h　B．6h

C．8h　D．10h

E．12h

(贾敬选)

二、病例分析

患者，男性，68岁，农民。

以间断性咳嗽、咳痰20年伴心慌、胸闷、呼吸困难和下肢水肿3年，加重1周为主诉入院。

20年前患者于受凉后出现咳嗽、咳白色黏液样痰，伴发烧和胸骨后针刺样疼痛。在当地医院诊断为“急性支气管炎”，肌内注射青霉素、口服喷托维林后好转，未给予其他检查和治疗。以后每于冬季受凉上述症状即发作，持续时间3～4个月，间断应用抗生素及止咳祛痰药物，未能完全控制，病情进行性加重。3年前出现活动后心慌、胸闷、呼吸困难、下肢水肿，在当地医院行X射线及心电图等检查，诊断不明，经休息和用药(不详)后症状缓解，以后反复发作，呼吸困难进行性加重。1周前因再度受凉而出现发热、频繁咳嗽伴咳黄色脓性痰，轻微活动即感心慌、胸闷、气喘、呼吸困难，不能平卧，伴下肢水肿、尿量减少、恶心、呕吐、食欲缺乏。

既往无高血压、冠心病、风湿性心脏病及肺结核病史。

吸烟40年，平均20支/d，无饮酒及其他嗜好。

体格检查:体温38．8℃，脉率92次/min，呼吸频率28次/min，血压130/75mmHg。

发育正常，营养中等，神志清晰。半卧位，张口呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动及触觉语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，肺下界移动度2cm，呼气延长，呼吸音减弱，两肺呼吸音粗糙，两下肺可闻及湿性罗音。心尖冲动不能明视，剑突下触及收缩期搏动，心浊音界缩小，心率118次/min，律不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音增强，三尖瓣听诊区可闻及三级收缩期杂音。腹部平坦柔软，肝上界于右锁骨中线上第6肋间，下界于右肋下4cm，质中等，有压痛，肝－颈静脉回流征阳性，脾未触及。双下肢指陷性水肿，杵状指。生理反射存在，病理反射为引出。

周围血象:红细胞5．9×1012/L，血红蛋白170g/L，白细胞12×109/L，分类中性粒细胞82%，淋巴细胞18%。

肺X射线片:两肺透亮度增加，右肺下动脉横径18mm。

心电图:如图所示。

讨论分析:

问题1．患者为何种疾病，主要诊断依据是什么?

问题2．还应对患者进行什么重要项目的检测，结果可能有何改变?

问题3．应对患者采取哪些主要治疗措施?

(王献红)