多系统器官功能障碍

学习目标

◆熟记弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、FDP的概念。

◆阐述弥散性血管内凝血的发病机制、分期及特点。

◆描述DIC的临床表现。

◆简述弥散性血管内凝血诱发因素，DIC发生休克、出血的机制。

◆列出弥散性血管内凝血病因、分型。

◆简述沃－弗综合征和席汉综合征的概念

【资料】

DIC曾有“消耗性凝血病”、“去纤维蛋白综合征”等名称，其原发病病种较多，DIC发病率约0．2‰～0．5‰，死亡率高达50%～60%。

弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子的作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质进入血液，从而引起以凝血功能紊乱为主要特征的全身性病理过程。此过程中，由于血液凝固性增高，使微循环内有大量纤维蛋白性微血栓或血小板团块形成，造成凝血物质大量消耗及继发性纤维蛋白溶解活性增强，导致机体的止、出血功能发生明显障碍。患者主要临床表现为明显的出血、休克、微血管病性溶血性贫血及多系统器官功能障碍等，是临床常见的一种危重综合征。

体内凝血激活和血栓形成是机体防止受损血管出血过多的主要机制之一。正常情况下，机体的凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间处于动态平衡状态，使机体在受损血管局部形成血栓，而其他部位无血栓形成，并保证了血液循环的通畅。因此，凡能使凝血作用增强或纤维蛋白溶解系统活性抑制的各种因素均可使血液凝固性增高，凝血系统被激活，导致DIC的发生。

（一）弥散性血管内凝血的病因

DIC可有多种疾病或病理过程引起，临床常见的病因以感染性疾病（如败血症、流行性出血热等）最为多见，包括细菌、病毒和其他病原微生物感染。其次病理产科（如羊水栓塞、胎盘早剥等）、恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤、转移性癌、肉瘤等）、严重的组织损伤、大手术、休克等。

（二）弥散性血管内凝血的发病机制

【议一议】

弥散性血管内凝血基本病变是什么，其发生的原因有哪些？

DIC的发生、发展的机制十分复杂。但其发病都起始于凝血系统的激活，基本病理变化是在微血管内形成微血栓，因此凝血过程的起因和途径是DIC发病机制的重要方面。

1．血管内皮细胞广泛损伤　细菌及其内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、持续缺血、缺氧、酸中毒及高热等，在一定条件下均可损伤血管内皮细胞，使内皮下胶原纤维暴露，促进血小板聚集和Ⅻ因子激活，活化的Ⅻ因子可以直接启动内源性凝血系统，此外，激活的Ⅻ因子及其降解产物还可使激肽释放酶原转变为激肽释放酶，后者可使激活的Ⅻ因子进一步活化。如此反复循环，内源性凝血系统的反应加速，使血液处于高凝状态。同时，损伤的血管内皮细胞还可以释放组织因子，启动外源性凝血系统。

2．组织损伤　大面积组织损伤（如严重创伤、挤压综合征、大面积烧伤、外科大手术等）、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎滞留等）、恶性肿瘤（如前列腺癌、胃癌等）等均有严重的组织损伤和坏死，受损的细胞可释放大量组织因子入血，启动外源性凝血系统。

3．血细胞大量破坏

（1）血小板的破坏　血小板内含有丰富的促凝物质和血管活性物质，在DIC的发生发展中起着重要的作用。疾病过程中的内毒素、抗原－抗体复合物和各种原因引起的血管内皮损伤，均可引起血小板黏附、聚集和释放反应。血小板聚集后释放多种血小板因子，如血小板因子3（PF3）既可激活X因子，又是凝血酶原激活物的组成成分；血小板因子4（PF4）能中和肝素并使可溶性纤维蛋白复合物沉淀；血小板因子2（PF2）可促进纤维蛋白原变成纤维蛋白。血小板的黏附和聚集可直接形成血小板团块阻塞微血管。在DIC的发生中，血小板的作用多属继发性的，少数情况下（如血栓性血小板减少性紫癜等）起原发作用。

（2）红细胞破坏　红细胞内含有红细胞素和二磷酸腺苷（ADP），当恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血等时，红细胞的大量破坏，释放大量的ADP可激活血小板，促进血小板黏附、聚集等，而释出的红细胞素具有组织因子样促凝作用。

（3）白细胞的破坏　血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素的刺激下可诱导表达组织因子，从而启动凝血反应。此外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在放疗、化疗等过程中，导致白细胞大量破坏，释放组织因子样促凝物质，也可促进DIC的发生。

（4）其他促凝物质入血　急性坏死性胰腺炎时，除释放组织因子外，还释放大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成。外源性毒素如某些蜂毒或蛇毒入血能直接激活X因子及凝血酶原，引起DIC。

综上所述（图18－1），DIC的发生常常是多种病因、多种途径综合作用的结果。如组织损伤一方面引起血管受损，暴露内皮下的胶原，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统；另一方面由于内皮细胞的损伤，释放组织因子，启动外源性凝血系统。此外，由于胶原暴露又可使血小板发生黏附、活化、聚集、释放等反应。血小板磷脂等的释放，又可使凝血因子浓缩、局限，使局部生成大量的凝血酶，促使血液中的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，从而促进DIC的发生。

图18－1　DIC的发病机制

（一）单核巨噬细胞系统功能受损

单核巨噬细胞系统具有吞噬功能，可清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、FDP、纤溶酶及内毒素等物质的作用。因此，临床上长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝脏疾病时，单核巨噬细胞系统清除功能可明显降低，诱发DIC发生。

（二）肝功能严重障碍

正常肝细胞既能合成又能清除凝血、抗凝物质及已被激活的凝血因子，维持正常的凝血与抗凝之间的平衡。当肝功能严重障碍时，如急性肝坏死或严重肝硬化等，患者体内凝血、抗凝、纤溶过程紊乱，易于诱发DIC。

（三）血液的高凝状态

妊娠三周开始，孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显。因此，当胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等产科意外时，促凝物质释放入血，易于发生DIC。严重酸中毒和晚期肿瘤患者，其血液高凝状态也是DIC的诱因之一。

（四）微循环障碍

休克等原因导致微循环障碍时，血液淤滞，血流速度减慢，血浆外渗导致血液浓缩等，使红细胞聚集，血小板黏附、聚集，加之同时伴有酸中毒及内皮细胞损伤等均有利于DIC的发生。

除上述诱因外，临床上不适当应用纤溶抑制剂（如6－氨基己酸、对羧基苄氨等）药物，过度抑制了纤溶系统，也可促进DIC的发生。

（一）分期

【议一议】

DIC的分期及分型，各有哪些特点？

根据DIC的病理生理特点和发展过程，典型的DIC可分为如下几期。

1．高凝期　由于各种致病因素使凝血系统被激活，凝血酶的产生增多，血液中凝血酶的含量增高，微血栓大量形成，血液处于高凝状态。重度DIC时，由于广泛微血栓形成，可出现脏器功能障碍。

2．消耗性低凝期　由于凝血酶和微血栓的形成使凝血因子和血小板被大量消耗而减少，同时，因继发性纤溶系统功能增强，使血液转入低凝状态，患者常有出血表现。

3．继发性纤溶亢进期　凝血酶及Ⅻa等激活了纤溶系统，使大量的纤溶酶原变成纤溶酶，加上纤维蛋白降解产物（FDP）形成，使纤溶和抗凝作用增强，故此期出血表现十分明显。

（二）分型

按DIC发生的快慢可将其分为以下三型。

1．急性型　可在数小时或1～2d内发病，常见于严重感染，特别是革兰阴性菌引起的败血症休克、异型输血、严重创伤、急性移植排斥反应等。临床表现明显，常以休克和出血为主。病情恶化迅速，分期不明显。

2．慢性型　其特点是病程长，常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。临床表现较轻，不明显，临床诊断较困难，常以某脏器功能不全的表现为主。

3．亚急性型　在数天之内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。临床表现介于急性型和慢性型之间。

DIC的临床表现复杂多样，主要为出血、多系统器官功能障碍、微循环障碍（休克）和微血管病性溶血性贫血。其中最常见者为出血。急性DIC时以前三种表现为多见。

【说一说】

DIC病人为什么常有广泛出血？

出血是DIC最初及最常见的临床表现。患者可有多部位出血倾向，轻者表现为皮肤黏膜出血，伤口可渗血不止，注射部位渗血呈大片淤斑等；重者可有胃肠道、肺、泌尿生殖道等内脏器官出血，甚至颅内出血。

DIC时出血的主要发生机制如下。①凝血物质大量消耗：广泛微血栓形成使凝血因子和血小板的大量消耗而减少，易引起出血。②继发性纤溶亢进：纤溶酶原被激活，产生大量的纤溶酶不但能降解已形成的微血栓纤维蛋白凝块，引起血管损伤部位再出血，还能水解各种凝血因子，使凝血因子进一步减少，加重出血。③FDP的形成：FDP是纤维蛋白在纤溶酶作用下生成的具有抗凝作用的多肽碎片。由于继发性纤溶亢进，产生大量FDP，不仅具有抗凝血酶作用，还可抑制血小板黏附、聚集，加重出血。④微血管损伤：各种原始病因和继发性引起的缺氧、酸中毒、休克等可直接损伤微血管，引起出血。

【想一想】

DIC是如何引起休克的？如何理解二者之间互为因果？

DIC发展过程中，常发生循环功能障碍，特别是急性DIC常伴休克。而重度及晚期休克常有DIC的发生，二者互为因果，形成恶性循环。DIC时发生休克的主要机制如下。①微血栓形成：广泛微血栓形成，使回心血量减少。②出血：广泛出血可使血容量明显减少。③心功能降低：冠脉系统血栓形成导致心肌缺血，心肌收缩力降低，导致心输出量减少。④血管扩张：DIC形成过程中，可相继激活激肽系统、补体系统和纤溶系统，产生多种血管活性物质，如激肽、补体、组胺及FDP等，可使微血管平滑肌舒张，通透性增加，使外周阻力降低，回心血量减少等。这些均可使全身微循环障碍，促进休克的发生、发展。

DIC时由于凝血系统被激活，全身各脏器微血管内微血栓形成，导致各器官缺血而发生功能障碍甚至衰竭。累及的脏器不同，临床表现可有不同。如肾最易受损，可发生肾皮质坏死和急性肾功能不全，患者出现少尿或无尿、血尿、蛋白尿和氮质血症等。肺血管广泛栓塞常引起急性呼吸功能不全，表现为呼吸困难、肺出血等。肝受累则出现黄疸、肝功能不全等。消化系统可出现呕吐、腹泻、消化道出血等。肾上腺微血栓形成常引起肾上腺皮质出血坏死，造成急性肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗综合征。累及垂体时可导致垂体出血、坏死，导致垂体功能衰竭，即席汉综合征。脑组织可发生出血、水肿，患者表现为神志模糊、嗜睡、惊厥、昏迷等。

总之，不同类型的DIC，由于其发生的范围、严重程度及病程不同，轻者可影响个别器官的功能，重者累及多个器官，造成多器官功能衰竭，甚至死亡。

DIC时可伴有一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。该贫血除了具有一般溶血性贫血的特征外，外周血涂片中可发现一些特殊形态的红细胞及红细胞碎片，称为裂体细胞，外形呈盔甲形、星形、新月形等。这主要是纤维蛋白与红细胞之间相互作用的结果。当微血管中有纤维蛋白性微血栓形成时，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当循环中的红细胞流过时，红细胞常会黏附、滞留或挂在纤维蛋白丝上，在血流不断冲击下而破裂形成红细胞碎片；当微血流通道受阻时，红细胞被挤入内皮细胞间隙发生扭曲、变形和破裂；除了机械作用外，缺氧、内毒素和酸中毒等也有可能使红细胞变形性降低而易破裂。

（一）消除病因，治疗原发病

DIC大多继发于其他疾病，因此预防和去除DIC的病因是防治DIC的根本措施。如控制感染、切除肿瘤、取出死胎、纠正酸中毒、及时抢救休克等，对DIC的预防和治疗具有非常重要的作用。

（二）改善微循环

疏通被微血栓阻塞的微循环，增加其灌流量，减少血小板和红细胞凝集，防止新的血栓形成等在防治DIC的发生发展中也具有重要的作用。如α受体阻滞剂解除血管痉挛等；当血液处于高凝状态时，应使用双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐等抑制血小板黏附和聚集的药物。

（三）建立新的凝血与纤溶的动态平衡

DIC过程中血液凝血和抗凝血平衡失调并不断变化，根据临床表现和实验室检查结果，合理应用抗凝药物（如肝素等），酌情输入新鲜全血、冷冻血浆或纤维蛋白原等，有利于重建凝血与纤溶之间的动态平衡。

（四）密切观察，及时对症处理

密切观察病人皮肤、黏膜的出血情况，观察其血压和重要器官的功能变化，针对病人情况采取综合性护理措施。病人应卧床休息，出血病人应注意皮肤、黏膜的保护和清洁；呼吸障碍病人注意通气，给氧；反复进行相关的实验室检查，密切注意患者血液凝固性的变化，合理补充水和电解质，及时纠正酸碱平衡紊乱；由于病人病情可能突然恶化，应作好气管插管、人工呼吸及抗休克治疗的准备工作。

小　结

弥散性血管内凝血是一种以凝血功能紊乱为基本特征的病理过程，可有多种疾病或病理过程引起，基本病理变化是在微血管内形成微血栓。其发生机制十分复杂，既可由于血管内皮细胞损伤，通过激活内源性凝血系统而引起，也可由于组织严重损伤，释放大量组织因子，激活外源性凝血系统而引发。

单核巨噬细胞系统清除功能降低，肝功能严重障碍，血液的高凝状态等常可促进DIC的发生。

典型的DIC可分为高凝期、消耗性低凝期及继发性纤溶亢进期，主要的临床表现有出血、休克、多系统器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血。

病案讨论

病例摘要 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。患者，妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80／50mmHg，脉搏95次／min、细数；尿少。

实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g／L（110～150），RBC 2．7×1012／L＼［（3．5～5．0）×1012＼］／L，外周血见裂体细胞；血小板85×109／L＼［（100～300）×109／L＼］，纤维蛋白原1．78g／L（2～4g／L）；凝血酶原时间20．9s（12～14s），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白＋＋＋，RBC＋＋。

4h后复查血小板75×109／L，纤维蛋白原1．6g／L。

临床诊断：胎盘早期剥离；播散性血管内凝血；休克

讨论：

1．导致DIC的原因和机制是什么？

2．患者发生出血的原因和机制是什么？

3．患者发生休克的机制是什么？

同步练习

一、选择题

1．严重组织损伤引起DIC的主要机制是（ ）

A．凝血因子Ⅲ入血

B．红细胞受损

C．凝血因子Ⅴ激活

D．血小板受损

2．继发性纤维蛋白溶解的确诊试验有（ ）

A．血浆鱼精蛋白副凝试验

B．凝血酶原时间

C．纤维蛋白原含量

D．凝血酶时间

3．弥散性血管内凝血患者发生出血的机制中，下列哪一项是错误的（ ）

A．凝血物质消耗

B．FDP释放增多

C．纤维蛋白原含量减少

D．纤溶系统激活

4．弥散性血管内凝血引起微血管病性溶血性贫血的主要原因是（ ）

A．机械损伤引起溶血

B．抗原抗体反应引起溶血

C．蛇毒作用引起溶血

D．细菌毒素引起溶血

5．下列因素中，哪一项不是引起DIC的直接原因（ ）

A．血液的高凝状态

B．血管内皮细胞广泛损害

C．大量白细胞崩解

D．组织严重受损

6．引起局部血小板粘附、聚集和释放反应的主要原因是（ ）

A．微血管内皮细胞损伤，胶原暴露

B．红细胞大量破坏时ADP释放

C．毒蛇咬伤时蛇毒入血

D．组织损伤致组织因子入血

7．白血病治疗过程中可发生弥散性血管内凝血，其主要机制是（ ）

A．单核吞噬细胞系统封闭

B．血小板粘附聚集为微血栓

C．产生大量凝血活酶样物质

D．组织器官的微循环障碍

8．胎盘早期剥离时易发生DIC，其机理与以下哪一种因素无关（ ）

A．羊水使Ⅻ因子激活，启动内源性凝血反应

B．大量组织因子入血，启动外源性凝血反应

C．大量红细胞破坏

D．妊娠母体处于高凝状态

9．弥散性血管内凝血早期发病过程的中心环节是（ ）

A．凝血因子Ⅻ的激活

B．组织凝血因子入血

C．凝血酶产生增加，血液凝固性增高

D．纤溶酶原激活物的形成

二、名词解释

1．微血管病性溶血性贫血　2．弥散性血管内凝血

三、简答题

弥散性血管内凝血和休克有什么相互联系？试说明之。