家庭医学中的诊断治疗

第四章　医学与医学的本质

第一节　医学的起源

要懂得医学的高尚与纯洁，首先要了解医学为何产生？应从人类医学的起源谈起，回忆医学最早是怎样形成的。

一、医学始然于自救与帮助

我们常违背医学高尚的目的做一些事情，是因为我们人类的路程走得太远太长，忘记了前人发展医学的由衷，始而不解，继而恍然。“假如一个人不通晓知识的来源，不清楚以往发生真理的过程，就不能透析明了现在，也不能正确地面对将来。”因此，应当将医学的思想从起始到现代重新统一起来，这能为现今明心见性，获得对医学通透的悟性。这里我们追溯到人类历史的远古时代，忆究医学的起源。

据从事医学史研究的学者考证，疾病与地球上的生命几乎同时出现，疾病是与人类祖先不可分开的侣伴，我们的祖先生存相当艰难，常常遇到外伤和疾病，最早产生医治的思想是自己帮助自己，或借助他人的帮助解除病痛。因此，医学起始于人的本能——自救与帮助。

人类最初的医疗意识来自原始人的痛苦和恐惧，最早出现的治疗举措是除去身上的棘刺、石刺、寄生物，揩干身上的血和脓，女性的分娩需要救助，保护婴儿是所有动物的本能。从经常的救助中他们获得了治疗的经验和技巧，比如帮助包扎流血的伤口，刺破肿胀的脓疱。无奈中用树叶、植物包扎伤口，或尝试着食用，观察有无疗效，发现了有用的植物（称为草药），还有利用矿石、昆虫、动物等，如祖国医学的神农尝百草。直至18世纪医疗还是很落后，理发匠兼治落枕、脱位、正骨，是那个时代的外科大夫。医学是一个漫长而艰难的过程，想破解人体发生的变化很难，怎样逆转疾病的变化就更是难解的问题。现代人仍然能看到，捕捉了幼兽，母兽会发出哀呜或久久地守候，这是动物生来具有的情感，人类的祖先也是同样。就是这种“同情感”一直对人类的医学发展起着推动的作用，不遗余力救助病痛中的人，在治疗中不断总结知识和经验，丰富了医学这一科学。

远古时救助的情景

古人对疾病知之甚少，不可知的疑难更多，这使人类产生了恐惧和无奈，因此超自然救助的幻想油然而生，尤其在瘟疫流行时，期待能者驱除病魔。疠疫的侵袭使人群倒下或死亡，人类在无奈中求助于上苍和神灵，认为这是神鬼在捣乱，因此进行祈祷、祭奠、参拜神鬼，这种无奈是产生巫医的基础，宗教也是由此萌生。一些现存的原始民族仍保持着当初的传统，比如像一些原始部落的医疗方法依然很原始，是医学的活化石。

人类永远不应脱离医学的本意，疏远了它，医学的目的会偏离。医学是出自于人类的情感“同情”，医学只有一个目的——救助与帮助，救助病人，帮助他们解除痛苦。医生若无仁爱的思想与良知，他是不会以利他的精神为病人服务的。

二、医学与生命伦理

医学本身就固有道德原则，有义务促进人的身体健康。自从纯洁的医疗掺加了人的邪念与利益，就使医学变得更复杂更错综了。为了保持医学的本意及纯洁性，产生并建立了伦理道德与医疗相伴行。

为防止医生被利益所驱动，提出了全心全意为病人治病；为预防庸医杀人，提出了医术应精益求精；为防止在对妇女儿童的治疗中有不轨的行为发生，制定了男医生在诊疗中需有女护士陪同的章程；因医疗运作的隐匿与不可预见性，提出了患者应享有知情权、医疗的过程应透明；针对医疗道德的下降与滑坡，制定了诉讼与刑法；为了使贫穷者得到基本的医疗保健，提出了地球人应该人人享有健康，使基本的权利得到保障，等等。

我们也应该看到，众多的仪器和新药对人群的健康却没起多大作用。受商业运行的影响，医学演绎出各种动机，医疗掺杂了利益驱动，与早期医疗大相径庭。

还有更细微的运作隐藏在医生的意识中。医生是否清楚自己的能力？处理每宗病例是否内心有把握？是在把握自己的能力，还是自己的利益，或是患者的安危？当做一项损伤性的检查时，是考虑对诊断排除的重要性，还是认为检查是在病人身上施行，损伤和副作用与己无关。还有用药的过程，只关注药物的杀伤力，不关心其不良反应。延用了数年的医疗成规（截肢、切除某一部分组织，或常规用药）成了医生的护身符，坏结果也可借此推脱，用成规来作借口。更有甚者，修补这个器官毁损了那个脏器，或手术后腹腔留下了纱布、镊子，他们丢了医者的责任心！也有医术不精的医生，在抢救中机械地按照毫升/公斤补液，殊不知患者不是盛水的桶，各人的脏器吸收和调节液体的功能并不相同，这看上去是合情合理的抢救，却使患者丧了命，这是医生缺少对医术的理解与悟性。

医疗如果不制定伦理道德的准绳，将会使医生变成杀手，使医疗不是救命而是杀生。曾有报道一位患者术后发现丢了一个肾脏，这是震慑医学灵魂的事情，为医学的伦理道德敲起警钟！因医疗职业的特殊性，医治的是鲜活的生命，如果医生的一言一行没有起到治疗的好作用，那么势必滑到不良的反方向。医生和患者永远不可能平等，因他们的知识水平不在一个层次上。医疗的运作很微妙，潜在于医生的意识中，且有很多的环节可以变更。医疗必须建立伦理道德的准绳，约束医疗活动的举动，但最根本的是良知，品质高尚的医生一定先考虑“是否有把握、是否能够治疗这种病”。

医学的发展很复杂，医疗已不再是那么纯粹和自然，医学必须与伦理道德相伴，以确保医疗活动中患者的安全。

三、医学与法律的关系

医学的初衷是救治病人，是出于情愿，医生同情病人，所以恒心不变。而今人口增长、疾病增多，医生的队列也由此越来越庞大，但其真性良知并没有经过一一挑选，各种动机使医学无法坚守当初的意愿。医学随着人类文化的变化而演变，法律也随之而发展，医学与法律相伴。

在经济社会中，医生首先应该全心全意地救治病人、不谋私利，这是医学的一个大网，从意识层面网住邪念。为了利益，医生的目的会与治疗产生距离，在医疗中耍点小动作、开点与治病无关紧要的贵药、唐突的医治、漫不经心的敷衍或不真诚的搪塞，这些现象在现今既平常又普遍，但我们却无从察见，思维活动在医生的意识中，有时患者也能明了，但却无法监督、无从查证。不良运作使医患关系越来越紧张，因此医疗事故常需要依据法律作定性。

医生在治疗中态度应该“公正”，有义务对病人“平等”，这看起来是一个简单的要求，其实做起来并不轻松。医生对患者应一视同仁，对弱者应多加爱心，贫困本来使人心境欠佳，爱心能增强医患沟通，对临床诊治十分有用。一视同仁不是指对同一种病的患者开一样的药，而是指对不同的病人按家庭的情境、经济和需求采取不同的策略，用不同的方案实施治疗。用药的技巧全在于医生能否同情并善待患者，一视同仁中藏有公正。临床判断要保持冷静，遇到强求者要坚守职责，遇到受害者要保持清醒，公正的诊断体现了医生的人格，是法律的佐证。医学的职业道德是：应该为任何人（包括犯人、敌人）治病，因为治疗的伦理底线是“针对生命”。

WHO调查研究了世界的医疗动向发现，大部分的医疗费用被极少数的人所享用，而大部分人群没有医疗保障，表明医疗的运作很不正常。WHO开创性的决议号召地球居民人人享有基本的保健和医疗，是道义上最大的法律准绳，为没有得到医疗的人群赢得了基本的权利“健康保障”。

医学知识越来越复杂，医疗技术越来越深奥，消费者面对医生也越来越无从知晓，医疗中频发事与愿违的事情，让患家十分失望。例如，做普通的阑尾切除花掉了数十万元、还丧了命；做个小疝气修补术却损伤了输尿管，导致肾脏报废、尿毒症；一个感冒当成病毒性脑炎，毫无根据地花掉许多钱。这样的消费缺乏公正，存在极大的隐匿性，由此法律制定了患者的“知情权”，即患者有权了解病情，医生应与患者进行沟通，这使医疗中患者的权益有了保障。在医疗中患者如何保护自己，这是个复杂的问题，需要不断发现问题、不断修正法律。

法律如何嵌合于医学，其中有深刻的人文含义，因医学既不像数学运算有规律，更不似电脑的操作程序，医学是个可变的量，永远处于发展和变化之中。“世界上并不存在绝对正确定义的学说，几乎没有一种错误不带有一丝真理。”这句名言很切合于医学，医疗运作有时确实是医德出了问题，但有时也确实是出于无意，比如治疗癌症，为了使肿瘤缩小，很少顾及抗癌药对身体的杀伤力，这是出自医学的好心与无意。医学需要有限的头脑反复思考！回顾性的总结能帮助发现弊端，医生的技术往往受时代学术的局限，也会发生料想不到的事件。医学永远处于变化之中，不断产生难题，比如像安乐死，使医法也处于两难之地。

医法虽有条例，但没有界限，是在不断的发展中探究，它不是纯粹的法律认证，而是医疗与伦理道德的博弈，它不纯是法律的冷酷，而是人性情理的贯通，即使不在情理之中，也应看它符合不符合人性！医疗中的行为有时合情合理，有时合情而不合理，有时合理而不合情，有时则完全是无理而且无情。因此，医学虽随着科学进步千变万化，医法却永远是维护患者在医疗活动中的利益，促使了医疗的公平，使健康得到保障。

四、医学与人文

医学是关爱人的科学，医学与人文紧密结合，牛津大辞典定义医学是“预防与治疗疾病的艺术和科学”，希波克拉底说“医学是一门科学，也是一门艺术，医生是艺术的仆人。”忽视了医学人文的一面，脱离了以病人为中心，无体恤病人的同情心，那么很难理解治疗是为了病人。

1．治疗中的关爱

一个人并非是孤立的，生病时得到家庭的重视，去看医生，医生给予患者的同情和帮助，这两种因素组成了治疗的基础，“关爱精神”是痊愈的第一元素。

患者的疾病能够痊愈，家庭的支持是重要的。家庭医学关注家庭能够提供的帮助，与家庭共同合作治疗病人是这一学科的特征。家庭医学关注家庭的经济，关注家庭的关爱及支持的力度，关注家庭的内动力，尤其是对慢性疾病、心理问题，医生会更加关心。关爱是家庭医学深在的内涵，医疗的运作中充满了人文情感。

社区的健康问题不仅限于生物疾病，人群中常有不适症状、心理症结、精神不爽等，这些问题常与生活情境相关联，纯粹的生物医学解决不了这类问题。健康问题需要社区医生们关心人群的生活情境，了解他们的行为与习性，进行生活方式的指导、倾听与情感的沟通，这些都是家庭医生的技巧，这种关爱对疾病的各期预防都有效。家庭医生通过执业经历获得深切的体会，必须采用生物、心理、社会模式来运作。医学不是纯粹的理论与操作，医学是融于人性的温床。

家庭医生不是头疼治头、脚疼治脚，而是对整体人的全程负责。帮助患者理清疾病的种类和分级，属于哪一级医疗，主动帮助联系就医，了解哪一位医生适合于患者尽职尽责服务到底，系统的管理使治疗很有秩序，这种照顾使个人和家庭都放心。家庭医生应成为健康的护卫，著名的“福尔萨姆（Folsom，1966）报告”提到，“每个美国人都应该有一个私人医生，来确保对其综合性、不间断的医疗服务”。医疗是体恤人的职业，医疗风范应更切合关爱的精神！

2．医学与家庭社会背景

每个人都生活在氛围中，疾病虽罹患于个体，却是在家庭和社会环境中产生。医生应了解患者的生活情境及背景，将其诱因综合于诊疗中，参照家庭社会背景分析问题会更切合实情。参考背景解析疾病的因果关系，治疗照顾会更满意。比如因为失业而头痛头晕，即使做CT也不具有临床意义；对于家境贫穷的病人，不加思索地开贵药等于是抱薪救火。家庭医生了解了患者的家庭社会背景，诊治才会把握得恰当。带着情感全方位的服务，这是家庭医疗的与众不同之处。家庭医疗的职能是初级卫生保健，社区人群的健康问题是生物、心理、社会交织在一起的未分化问题，常常与人们的生活方式、行为、家庭社会背景紧密相关。

3．医学与人性化

传统治疗准则循规蹈矩，是一成不变的程序，但患者并非是千篇一律的，不同的人有不同的病情，不同的时代产生不同的疾病，相同的疾病在不同的地区症状也不完全一样。比如像伤寒、猩红热的症状已与50年前的症状大不相同，出血热在我国是肾损型，而在有些国家并没有明显的肾功能损伤。因此，家庭医疗提倡个性化的服务。

医疗是高级思维的过程，必须集中智慧去思考，治疗措施是否有利于患者，治疗常规是否符合人性。譬如像精神病患者，过去被封锁在精神病院内进行治疗，等于是给受了刺激的神经雪上加霜，而今对精神病提倡在社区中治疗和疗养，这才更符合人性。

对于晚期的癌症病人，曾强调麻醉药的成瘾性，因此严加限用，人已将失去生命，成瘾与否能有多大临床意义，这是何等的僵化思维！又如临终时生命的质量早已成为负值，却依然按照常规施行侵袭性的治疗，一味地延长生命，对于确实不能生还的人，这也不怎么符合人性！还有面对昏迷的重病人，明知没有生机却仍然依照程序，切开气管、用上呼吸机、输上液体、插管导尿、鼻饲等，那是做给活人的心灵安慰，对临终者没有意义。反思医疗的此类现象，不是出于意识的混沌与冷漠，便是缺少深邃的人性思维。

应该研究医疗的行为是否符合人性，以患者为中心，以他们的最大利益为选择。

4．医学的人文误区

当今生物医学技术的发展使克隆人已成为可能，世界人口在不断增长，为生存而激烈地竞争，人口应进行控制，使地球勿负荷过重，使每个生命活出质量。一切生命应该遵从自然，人有性也有生育的本能，为什么还要克隆。克隆人与自然繁衍不是同一个过程，有不可预测的问题，可能给人类带来危机，这并不符合自然的规律、人类的本意！克隆人是个别人单方面的兴趣，也是生物医学的一大误区。

医学善意地为无子女者着想，使试管婴儿不断诞生，有些技术把握的并不精确，常使多胞胎出生。这种问题并不算严重，但给家庭和社会造成额外的负重，医疗行为应当审慎，如果此类技术不严加管理，将产生伦理问题（借腹生子、出卖卵子等）。

医疗仪器及药物的变更日新月异，各国付出了高昂的国民经济代价，但健康仍然没有明显的改观和效果，这好似转了一大圈却仍然返回到原地，医学夹杂着商业操作的嫌疑！仪器如此繁多，把人看作了机器，随意地更换“零件”、制造“填充剂”，我们应当关注人性和道义，“医疗过度使用”已成社会关注的问题。

人文思考存在于医疗的各个环节，它是医学的内涵和向导，医学人文不同于生物医学，它要从社会群体的现象去循证和综合分析。医学是为人服务的科学，是构建于人文基础上的科学。

五、医学与宗教

医疗更多地体现了治疗肉体的痛苦，但肉体与心理不可分割，其实肉体与心理的痛苦都需要医治，甚至肉体的痛苦是暂时的，而心理的痛苦却更持久更难摆脱，且医学治疗也难奏效。人生如同大海中游泳，无时无刻不在拼搏，常有难以摆脱的困惑，人类生性需要慰藉，思维创意了精神寄托。神与巫术产生的初衷是源自起初人们无法征服的疾病。因此，神是人类一种追求拯救的思想，如同弗洛伊德的朋友所讲的一种“海洋般浩淼”的感觉。宗教能强烈影响一些人的心理过程和行为，对健康的影响有着积极和消极的作用，宗教信仰有很大的趋力，常使人对难以解决或难以回答的问题有一定的归宿感，从而达到心理的平衡。宗教虽然缺乏科学性，但从医学难以解决的困境出发，对健康的维持是有利的，可以使人远远地抛弃痛苦和烦恼。比如静修疗法虽出自于宗教，但对心理、内分泌、免疫系统均有调节的裨益。现代人健康问题大多与压力有关，静修则可抛开现实的烦恼，赢得内心的宁静，使身心得到调息。西方人研究发现，虔诚的基督徒能坦然地面对绝症，减轻疾病的压力。犹太教对男婴的割礼（包皮环切）仪式使犹太人的阴茎癌几乎匿迹，且影响到妇女宫颈癌发病率极低。广域的医学范畴追求一个“目的健康”，对于难以应对的身心问题，可采用静修的方法获得健康的安逸。

1．静修

静修是以自然作为参照物，使人感悟回到自然母亲的怀抱，意识到个体的渺小，领悟宇宙规律的无法抗拒，接受现实，坦然面对困难，产生归宿感。心理学家维尔伯（Ken Wilber）曾说“天地万物原本是息息相关，浑然一体”，万物的统一是生态平衡、生命平等，自然界的规则永远是相依相生。心理学界认为，“人类由于有了意识，便习惯于在这些范畴之间划定各种界限，使它们成为相对对立的范畴，这就将它们相互孤立、相互对峙。在个人的内心世界，各种经验也常常被分割得支离破碎，各种经验间彼此否定，因而生活在无止境的冲突中。现代人的生活与自然、与他人、与真实自我越来越疏远，因而矛盾、冲突、焦虑，总是不快乐，活着似乎注定是受苦。殊不知痛苦的根源就在于妄设界限，这种界限造成的重重障碍是痛苦的根源。”人们生活在重复的现实中，视觉频频传递到头脑中的是过多的现实，这使我们刻意于客观而缩退于心灵，人如同树下的蚂蚁，只看到树根旁的一颗米粒，不曾感悟天地。

人类对自然界奥秘知之甚少，有人说了解5%，许多研究只是盲人摸象。生物医学研究肉体治疗，而心灵创伤则需要一种安慰剂，因此，医学与宗教也有着人文联系。遵从固有的直觉，凝思自然、心灵不受意志干扰，放松宁静、平息紧张与喧闹，这对现代人的紧张心理大有超然出世、精神解脱的功效，能产生心理的疗养。

静修，是超个人心理学最重要的研究领域，是打坐、静坐、沉思、瞑想产生心悟的实践或为了达到“空”的目的，是一种为了身心内在的安宁所做的操练，探究心灵的奥秘，与生命的本源建立联系，引导人们不要只顾世俗的功利活动而疏远了自己的本性。冯塔纳（David Fontana）认为：“静修就是摈弃日常心理聒噪的干扰，体验无边无际的心灵本质。”沃希（Roger Walsh）等人认为：“静修是指培养注意力的一类操练，它借助更主动的控制产生一些心理过程，培养一些特殊的心理品质，如明了、领悟、专注、镇定和关爱。它的目的是追求最佳的意识和心理健康状态。”因此，静修能调息、调身、调心，以此受到人们的欢迎，可以减轻心理压力和身心困扰。

2．瑜伽

瑜珈也是静修的一种，瑜珈的修练有五种：①健身瑜珈，主要全神贯注于物质存在的能量体系，保持身体的柔韧，给腺体和器官轻微的压力，控制体内的精气，把它转化成精神的顿悟；②因缘瑜珈，把爱与同情倾注到所有生灵上；③启蒙瑜珈，专心致志于内省自己的心灵，辨识出万物的本质；④诚信瑜珈，旨在修练虔诚；⑤至尚瑜珈，从深层次上修练自我，追求心灵的净化。瑜珈功能起到增强体质，调节心理、培养稳定的心态，提高对一切事物的忍耐及悟性，使身心获得调养，从而增进健康。

家庭医疗是贴近生活的医疗活动，医生从心路介入家庭，以各种方式指导健康，常采用非药物的治疗方法。静修、瑜伽是一类生命的自然疗法，医生掌握更多的疗法能面对各种患者，能缓解医学边缘的健康难题，也包含困境中的个体。家庭医学的理念以健康为中心，蕴藏着深邃的人文底蕴，懂得关爱的医生对人的照顾才会十分人性！

第二节　医疗的本质

一、治疗

一般对医疗的理解就是治疗疾病，众多的患者也由此而解除了病痛。家庭医学对于治疗的概念不同，不单治疗躯体疾病，也治疗心理疾患和社会创伤，因此，其更深的含义是将医疗保健引入家庭，照顾家庭获得健康。

医疗涉及方方面面，有疾病、病人、环境、家庭、社会、医生等因素，还包括一系列的运作过程，这些都对治疗的效果产生作用，但主要的环节是“治疗过程”。

（一）治疗发展的阶段思想

1．治疗的不同思维阶段

第一阶段：很显然，医学产生的初衷是人有了病无法从事生活和劳动，且轻易地失去了生命。当人类文明的早期，其活动性与动物相同，受伤的动物是迁移中被遗弃的弱者，人类也是一样，有病的人也是迁途中被遗弃的对象，使其留守于原地自然消亡；但人类的智慧产生了帮助自己的同类、救治病人的行为，这种现象在石器时代即已发生。人类从救治中获得经验不断积累，填补了医学的空白；随着治疗内容的增多和丰富，需要专门的学习和运作，这样便产生了医生，形成了医疗职业。医学的本质是医治疾病，这是治疗的初始思想。

古代的医疗情景

第二阶段：随着时代的发展，医学不仅治疗个体的疾病，而且需要对群体的灾难进行救治，比如像瘟疫流行、地震、洪灾等。群体性的疠疫促使产生了从个体到群体防治的思想，从无奈到发现抗生素、疫苗，人类发现了这类魔弹能杀灭微生物，因此，数十年来一直延用“对抗性的治疗”。

第三阶段：在传染病后现代的今天，疾病的类型转为慢性病，这类疾病的病因机理没有完全揭晓，所以无法彻底治疗，只能作到对症状的控制。由此，医疗的策略转向长期的照顾，应对疾病的发展调整治疗方案，以提高患者的生活质量。医疗相伴着不能治愈的慢性患者，形成了“照顾性的治疗”。

第四阶段：人类意识到，我们现在的生存环境不再是久别了的远古，也不是那样和谐与自然，我们的健康受着多重原因的威胁，甚至一些是人类自己导致的后果。空气、食物、环境都不那样自然和安全，整个环境发生了改变，想拥有健康必须依赖生存的大自然。这使我们觉醒，只有生活在生态的环境中才能确保健康，因此“生态医学”成为当前的思想。

2．医疗的价值观

高科技医疗的吸引力使费用迅猛上涨，但并没有使健康改善，发病率、患病率、死亡率没有下降，且在一些国家和地区反而上升，公众不满的情绪不断增强，医疗费用与人群享用成为倒置的关系，显然是医疗失掉了公平性。种种现象使医界反思其目的，医学的目的是：①预防疾病和损伤，促进和维持健康；②解除由病灾引起的疼痛和疾苦；③照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者，提高其生活质量；④避免早死和追求安详死亡。医疗的价值观随着时代改变，从治疗疾病升华到保障健康、提高生活质量的新概念。

3．避免侵袭性的医疗

当到了老年时段，我们的心态应随心所欲地放宽，卸掉生活的重担，享受幸福和温暖。在人生的旅途即将走完时，应视为花开花谢的规律一般，坦然安乐地离去。我们如同一粒种子，从土壤中生出又归还于大地，这是任何人不可抗拒的规律，是万物的轨迹。老年人的临终是大自然母亲对生命的召唤，任何情况的临终表明了无法挽救的生命，人应该尊重生命，也应该挑战死亡，对于临终治疗的概念已不再像从前，避免对临终者的“侵袭性治疗”，这是医学对“治疗”的悟性，一种人性化思维的进程！

4．安乐死

高寿伴随着机体器官的退行与衰老，这是人类不可抗拒的规律，也是演化一个完整的生命周期。对于一个临终之人，即使强行治疗输上液体、用上呼吸机等也无法阻挡死亡，只是徒增临终者的痛苦。因此，医界的人士不断地提议，绝症患者应该有选择安乐死的权力，这也是医学人文需要探讨的一个问题。

（二）治疗的内容

1．躯体治疗

躯体治疗是指对肉体疾病的治疗，包括所有的生物医学疾病。躯体治疗建立于还原论、对抗医学，目标是将病原歼灭、病变还原到原状，与体内的异常改变作对抗，包括使用抗生素、疫苗、化疗药物等。

（1）抗生素及化学药物　虽然抗生素及化学药物的对抗治疗是目前最有效的方法，现代生物医学的功绩绝大部分都是它的写照。但是现在对一些普通的感染性疾病，抗生素的治疗效果却很不确定，因为病菌对抗生素不敏感，或对药物产生了耐药性，甚至应用新型的抗生素还是没有明显的效果。为了加强疗效，采取了联合用药，联合的生化机理更复杂，药物的协同、拮抗、特异反应都在治疗中相互影响。现今仍没有得力的抗病毒药物，所幸一些病毒性疾病属于自限性，机体可以产生自体免疫自然痊愈，但这不是所有病毒感染的规律，一些病毒感染则来势凶猛危及生命，是医学的一大难症。

（2）疫苗、菌苗　疫苗、菌苗虽不能直接杀灭微生物，但可使机体产生抗体，与入侵的抗原（细菌、病毒）对抗，保护机体。

（3）化疗　化疗，这里是指对抗癌细胞的化疗药物，化疗药有杀伤癌瘤细胞的作用，但却没有选择性，人体的正常细胞也同样被杀伤，在杀死癌细胞的同时也使机体受损伤，因此化疗药具有一定的副作用。

（4）手术治疗　手术治疗的效果不相同，有些治疗后很快康复，如阑尾炎、胆结石等。有的治疗后对机体有一定的影响，如胃切除、肠切除等。而有些手术后留有永久的残障，如截肢、摘除器官等，使机体缺失了部分功能、降低了生活质量。

生物医学对躯体的治疗功绩卓著，但对于健康的改善没有圆满的结局，因为圆满预示着句号和结束，生物医学亦留有未解的难题：病原体不断衍化的抗药性；没有更有效的抗病毒药物；手术的姑息治疗带来的残障；慢性疾病的机制尚未阐明；生物医学无法治疗心理疾病。

2．心理治疗

人的精神永远活在心里，虽然是不易捉摸的东西，但它比肉体更有灵性。心理活动引导着人的精神，而心理疾患已是现代人突出的健康问题，是医学的一部分。

前面谈到家庭医学关注儿童的精神成长，其实家庭医学更重视心理变化是如何影响人的健康。人在适当的压力下保持一定张力对于健康是必要的，但过度的心理压力有损于健康。压力已成为群体亚健康的根源，人群的饮食、行为、休闲方式改变均与承受的压力相关，因此压力与慢性病也相关联。所以，心理治疗不仅适宜于心理、精神问题的患者，也适应于所有患者的辅佐治疗、减轻压力。

心理治疗有不同的方法，应依据不同的问题采取不同的措施灵活疏导。

（1）精神分析疗法（psychoanalytic therapy）　精神分析疗法就是顺着人性的本质顺藤摸瓜，分析人的心理出了什么问题。

适应症：对一些心理异常或心理变态者（即人格异常）采用精神分析方法，使患者“以领悟取代压抑”。

病因：①人格中的本我、自我、超我的三部分彼此不和，造成心理冲突，被压抑在潜意识中不能舒解，从而形成心理疾病；②幼年的痛苦经验存留在潜意识中。

治疗的五个步骤：

第一步、自由联想　案主舒适地躺在躺椅上，分析师坐在躺椅之后，边听边记，案主在毫无拘束的情境下，尽情道出心中所想到的一切，只要想到，无所顾忌地说出来。它是开启潜意识之门的钥匙。

第二步、梦之分析　案主陈述的梦，是在潜意识状态下所做的回忆，梦是在潜意识中。分析师对陈述的梦境去分析涵义，揭开潜性梦境之谜。

第三步、移情分析　案主以以往的情感扭曲现实，将其转移到分析师身上，隐藏在内心的爱意转移为正移情，恨意转移为负移情。分析师以案主移情的行为表现，了解其人际关系和情感经验，帮助案主从不真实的感情世界中解脱出来。

第四步、抗拒分析　案主因对痛苦经验和内心感情的欲望，不易听从分析师的指示而全部陈述出来，使分析不能顺利进行，表现为不合作的态度，称为“对抗”。而其中的原因可能就是心理病因，也是分析的焦点，抗拒分析可使案主内心压抑的矛盾、冲突得以尽情倾诉，舒解紧张情绪。

第五步、阐释　阐释是最重要的一步，由分析师对自由联想、梦的陈述、移情、抗拒，所有资料耐心诚意地对案主解析，从而使案主领悟。只要分析师的阐释获得案主信服，不需药物，即可解除痛苦，阐释的过程就是治疗。

这里应注意的是，不应死搬硬套弗氏的方式，而应关注案主的意识——自我与社会生活的联想，以心理学的角度直接讨论生活上的实际问题。

（2）行为治疗法（behavior therapy）　行为治疗法是以行为主义为理论发展的心理治疗法，依据制约学习原则为基础采取的各种治疗。

对象：不良行为者，如酗酒、紧张等。

此疗法认为：①个体的一切行为全是经由制约学习学得的习惯反映（对不良习惯）；②应革除案主的不良习惯，即行为矫正；③须重新建立刺激，以适当反应代替不良反应；④通过前后观察，测量确定疗效。

行为治疗法可通过系统脱敏法、厌恶制约法、代币法、生理回馈法，针对不同类型行为进行治疗。例如：对恐惧症中的惧幽闭症（不敢独乘电梯），可通过循序渐进的减缓敏感而脱敏治疗；对嗜酒、酗酒者，通过厌恶制约法治疗酗酒恶习；通过精神分析，任何对解释都听不进去的、对周围冷漠、不感兴趣的对象，可通过代币法，学到获取满足、提升生活兴趣达到心理治疗；对心理紧张、头痛的患者，可通过回馈训练的学习，放松头部肌肉、舒缓心理紧张，尝试呼吸放慢、闭目冥思、感受轻松快乐，而达到生理回馈控制自己和治疗目的。

对于行为治疗法，应根据不同的类型和特点，采用恰当的行为治疗方法。

（3）人本治疗法（humanistic therapy）　人本治疗法是罗嘉斯根据自我论的理念逐渐发展而成，强调自我实现。人本治疗法，是指“接受当事人为中心”的一种治疗方法，治疗中不把案主当病患，而视为求助者，治疗专家则是协助当事人的“咨商员”。

咨商员的性格和态度应具备三个条件：①真诚一致，咨商员态度必须表里合一、真诚一致，使当事人感到他诚恳、有人情味；②无条件积极关注，无论当事人陈述的一切是错是对，咨商员对当事人应无条件地关注，不给予批评或纠正，尊重当事人表达任何意见和情绪的权利；③同理心，咨商员表现亲善与体谅的态度，设身处地地体会当事人的心境（需求、感觉、欲望、恐惧）、心理历程，既同情又理解，如同进入了他的世界。

自我概念，是个人在生活环境中对己、对人、对事物交感互动所得经验的综合性观念，有得自个人的直接经验，也有来自别人的间接经验，两种经验未必一致，使个人失去自然，产生心理的冲突，为避免痛苦为了取悦于人，形成了不真实或虚假的自我观念，以预防方式应付困境的心理。心理治疗的目的是协助当事人认识自我，重建真实自我。

人本治疗中，咨商员为当事人设置了一种自我成长的教育机会，提供自然和谐自由的环境气氛，当事人自然摆脱不真实的外衣，重建自我，渐入佳境。

心理治疗须经由四个程序：①掌握真实的经验，开放的不受他人影响的独立态度，重新体认以前经验，尝试独自寻求答案；②找回失去的信心，咨商员遵守“非指导”的原则，鼓励当事人自己思考问题答案，获得成功经验，找回失去的信心；③走出自己的天地，内省自行检讨，不再听凭他决仰人鼻息，亲身体验价值感，以至能对事物做独立判断，成为人格独立的人；④培养成长的能力，应让当事人知道，困难的人生旅途绝无灵丹妙药，协助当事人澄清自己的观念，修正前进方向、重订生活目标，从生活实践中培养自我成长能力，才能实现人生境界。

（4）认知治疗法（cognitive therapy）　认知治疗法，是以认知论为基础发展而成的心理治疗法，是以解释与指导的再教育方式纠正案主的对人、对己、对事物的错误思想与观念，协助重组认知结构。这里仅讲述艾理斯（Albert Ellis）在认知治疗法的基础上发展的“理情治疗法（rational-emotive theray）”。

1）理情治疗的方法　艾理斯认为，一切心理异常多表现在情绪上的困扰，故而治疗是靠帮助案主将情绪困扰理性化。

艾理斯对人性有四点假设性看法：①人有“庸人自扰”的本性，常为情绪所困，多是内生自取；②人有思考能力，用于自己常常损己害己，过多无谓的思考是困扰的原因；③人不需事实，单凭想象即可形成信念，过多的想象力将自己带入苦恼的困境；④人有自毁倾向，人也有自救能力，转化前者使其发展为后者的助力。

理情治疗中的方法（A-B-C-D）：图4-1代表理情治疗的理论和实际应用，A代表与己有关的一桩事件，C代表个人对事件的情绪反应，是由信念B引起。个人对刺激情境的认知解释才是引起个人情绪的原因。

图4-1　如何实施心理治疗

七条非理性信念。艾理斯认为，人因情绪困扰而心理异常，人被自己的非理性信念所击败，最重要的非理性信念有七条：①个人必须受到他人的接纳、爱顾和支持；②一个人若要想有自我价值，必须无所不能，做到十全十美；③社会上一些为非作歹的坏人必须受到严厉制裁；④“逃避责任与面对现实”解决问题，前者永远比后者容易；⑤个人所希望的如不能如愿以偿，那将是可怕的伤害；⑥个人的一切不幸，不是环境所迫就是别人所害，个人对不幸的痛苦无能为力；⑦个人现在的痛苦是过去的不幸造成，现在的痛苦造成将来的不幸。

2）治疗的目的与程序　先行培养一般的兴趣、态度和观念：

·建立自我观念　对人、对事力求尽力而为，莫过分苛求与自责，由失望转为满意，自我欣赏；

·培养自我兴趣　参与团体活动，与人合作，欣赏别人，帮助与愿意帮助别人；

·学习独立自主　与人合作，并不乞求依赖别人的救助，应有独立自主的意愿；

·容忍别人的缺点　对别人无心的疏失不可过分责备；

·养成开阔胸怀　无偏见、无固执，为人有原则，但有灵活性；

·接纳未定世界　世事变动不居，当事理紊乱失序时，无需过分担忧；

·愿为义务奉献　有责任心、有义务感，做有意义的牺牲奉献；

·培养科学思想　作科学思考、按逻辑推理，不为情绪冲动所蒙蔽；

·有个人的主见　遇到是非善恶，尊重自己良知的判断，不必取悦屈从他人；

·敢于适度冒险　理性的适度冒险是必须的，冒险不宜情绪化，情绪化的冒险是有勇无谋；

·不做虚无论者　人生在世，不可能得到所需的一切，不可能逃避厌恶的一切，只能以真实的自我面对人生。

以上十一点是治疗人对案主的一般性指导，产生处事律己的教导作用，避免缺少理性钻牛角尖，摆脱当局者迷的困境。教育性指导过后，实施以下治疗程序。

治疗程序：

a．目前生活中有哪些信念萦绕于心、挥之不去，自行反省；

b．鼓励案主分析验证，信念是否合情合理；

c．根据案主陈述原委，指出不合情理之处；

d．以最简单的逻辑推理解析信念的错误之处及不合理的原因；

e．指出不合理的信念正是情绪困扰的原因；

f．举出别人荒诞不经的事例后果，幽默劝导、增加认识；

g．尝试以合理的思考取代原来的非理性思考的错误信念；

h．让案主学习到以后有类似经验时，改采合理思考方法处理问题。

理情治疗的特征，是既强调领悟又重视指导的方法。

家庭医生应熟知心理治疗，心理咨询是家庭医生的工作。沟通技巧、慰藉患者，将心理学揉入诊治的过程，是医生的领悟和医疗品味的升格。对患者能做到妥当的处理在于心理学的长进和实践经验的积累。

3．社会治疗

社会治疗表现了医学的社会属性，医疗中满目皆是却无从谈起，社会治疗固守医学的宗旨“救死扶伤”，坚持着人道主义。医疗本来就立于人文境地，没有情感的治疗可以让电脑程序去代替，医生面对的是鲜活的生命，更多的是人性的体现与社会治疗的效应。

（1）社会帮助　医生的社会道德起码是乐于助人，很难想象没有利他精神的医生以何种动机帮助病人，尤其是对那些境遇欠佳的患者。比如，能否给贫困者开廉价的药，帮助患家出主意想办法，发掘家庭资源为病人所用，给予家庭恰当的关照，上门提供健康的咨询或指导等。医生的行为构成了周全的服务，医疗内涵更多的是出自于帮助，属于社会性的治疗。

（2）社区团队合作　社区的团队合作是个有战斗力的集体，有居委会、志愿者、积极参与者、家庭成员等。医生可根据疾病、事件的大小，通过团队合作提供对个人和家庭的援助，比如老人的疾患、临终关怀、灾难等。家庭医生是社区健康管理的领袖、团队合作的领头人。以团队的形式提供周到的服务，是一种互助友爱的社会治疗。

（3）志愿者　志愿者是社区乐于奉献的人，是家庭医生有力的帮手，只要医生一声召唤，他们就能积极参与助人为乐。比如替医生送药、传递信息，提供对某一患者的关照，有情况时向医生汇报，各种公共性的举措他们都参与。志愿者为医生和病人建起了通道，是不可忽视的特殊救助者——社会护理师。

（4）邻居　邻居是家庭医生不可轻视的人物，心理学家早已提到“邻居”这一角色，其实各家的邻居都很重要。近邻能提供真实信息和就近的照顾，帮助医生照看病人、了解具体情况，能在患者遇到紧急情况时告知医生，能提供有意义的临床线索。家庭医生常需要患者邻居的帮助，比如，“那位病人有情况时告诉我一声”、“他在发烧，家里没人你帮他倒倒水”、“你暂时照护一下”等等，医生为了病人托付于邻居的帮助。社区工作需要邻居这一伙伴，邻居常能派上紧急用场。

（5）儿童福利院　经济社会中随着爱情含金量的下降，家庭离异频频发生，未成年人的危机也不断在增长，孩子被当成物品遗弃成为客观现象，这是一种发人深思的儿童健康问题。儿童的安危可能被“守门人”家庭医生发现，此种状况家庭医生应同情给以关照，与儿童福利院联系以便提供儿童的社会救治，将孩子送到“替代母亲”的怀抱中。

（6）敬老院　空巢老人、孤独者、无依无靠者是家庭医生关照的对象，也是家庭医疗的“持续性”，必要时医生可与有关机构联系，将他们送往敬老院、托老所管理，使他们心有所依。家庭医生懂得，没有什么比老年的绝望更凄惨！这种社会治疗补救了老人的“绝望期”。

（7）政府支持　社会性治疗最大的力度来自政府，家庭医生应做好社区政府的参谋，提供最需要帮助的情况和资料，以取得政府的理解与支持。通过好的政策能体现有效的社会性治疗，政府的好政策为家庭医生作向导，所以医生们应常向社区政府提供人群的健康汇报。

（8）民政部门　民政部门是政府设立的专职救助机构，有社会义务帮助逆境中的患者。医疗工作是社会的窗口，常会遇到各种失助的患者，治疗的后续工作是将落难者妥善安置，应常与民政部门取得联系，解救贫病者消除危机，这种社会救治的手段有时也很有效。

（9）临终关怀　家中有临终病人是一个家庭危机，这种危机的解除不仅靠就医，还要靠精神上的群体护理。临终关怀需要家庭治疗的安慰和有序的安排，医生的慰藉能改善家庭的氛围，这种医疗需要团队合作来提供，是一种医生与各类人员综合服务的友爱与帮助，它偏重于社会性治疗。

（10）慈善救助　家庭医生应与慈善机构保持联系，慈善团体是救治的备用军，比如像慈善基金组织，其奉献是不求回报的。社会海洋中总有身处逆境的人，遭受的创伤属于肉体和灵魂，不仅需要医生的治疗，有时也需要慈善组织的救济，这也属于社会性治疗。

社会性治疗以各种方式渗入医疗实践，在其滋润下提升了医疗的品质。埃里希·弗洛姆在《健全的社会》一书中作了本质的分析，明鉴了社会病理，认为现代化导致了人类的行为疏离自我。社会性治疗意义深刻，社会心理治疗是家庭医疗中不可缺少的部分。

二、同情

同情是医疗动机的矢量，是医生职业生涯中特有的感情，是医疗职业道德的准绳。同情使医生真心为了病人，移情到患者的情境中，改变看问题的角度与操作的悉心，体恤患者的痛苦；同情降低了许多花费，减少了治疗中不必要的牺牲，使医生始终关照病人，发现问题防患于先，与患者情感沟通保持平等；同情使医生心态保持平衡、把握治疗方向；同情使医生的品味提升，完整的医疗必须与“同情”相融。医学永远是救死扶伤的人道主义，是悬壶济世的行动，以同情和仁爱无私地帮助病人。

医疗的目的如果缺乏虔诚，如果不是为了同情，医疗的效果会大受影响，没有同情的医疗自然不纯正。医疗运作夹杂了经济利益，商业思想失去了医学的真谛——同情。例4-1为一实际案例，表现了缺失“同情”时治疗方向的变更。

例4-1

有个村民的父亲患了癌症，在全村借了3000元钱以尽孝心，村民带父亲来到一家肿瘤医院看病。

医生问：“你带了多少钱？”

村民说：“3000元。”

医生开了一张处方，全部为免疫制剂而非化疗药物，村民花光了3000元钱。

村民去问医生：“3000元一张处方就花光了，那化疗的药怎么办？”

医生说：“回去借去。”

其不知村民所在的村庄很贫穷，3000元是借遍了村子已是很不容易了！

这位医生没有一丝同情心，治疗只能是雪上加霜、治疗变性。同情是医疗的矢量，是治疗的方向，它是医学起源的中坚思想！

三、伦理的约束

1．心理伦理防线

医学原本是颗纯洁的宝石，治疗容不得半点瑕疵，但医疗在人际之间进行，会有各种动机思想。其一是患者的动机往往比较单一，尤其是重病者，只求治好自己的病；其二是患家，不同的家庭有不同的支持力度，按家庭的经济、人力、物力状况家庭对治疗的选择常常不同，家庭所持的态度是建立在关爱的基础上，其动机呈现了复杂的背景；其三是医生，治疗中主要的角色是医生，医疗活动是一种特殊的环境，医生起着主导的作用。医生享有特殊的权利，第一能主宰诊治，疗效好坏主要取决于医生。第二医生有权检查病人的身体，敏感部位全都暴露，缺乏个体的保护性。第三有权询问病人的隐私，保密性由医生的品质所决定。医疗职业环境使患者处于被动和弱势，运作中可能发生背离医德的事情，为杜绝此类事件发生，伦理道德应从心里融入医生的治疗中。

2．行业的伦理约束

医疗职业在古代人数甚少，医生发自内心的真诚与追求，在治病中不加杂念一心救治患者。现代的医疗和技术无限扩张，相比古代的医疗大相径庭，医疗的运行已不同原先的规则，各类企业也参与其中。比如，过多的药商与新药，日新月异的仪器检查，多样的治疗方法，众多夸张的促销广告，还有医生的动机与利益。这使医疗变得大不寻常，冲击着纯洁的治疗环境，“医疗市场”需要执业的保护网，以确保治疗的安全性。

3．人类学的伦理约束

医生的人数不断在增长，学校一批批地培养医学生，但并没有筛选其从医的动机与心灵，无法确保学生都是为了纯粹的理想当医生。有些人是考虑经济，有些人是为找个生计，还有些人则是出自内心真诚的追求和理想。心理意识与动机是种隐匿的现象，可以修饰和伪装；且医疗不是纯粹的医患互动，庞大的商业行为参与其中，它们一半为医疗一半为经济，使用“集团和公司”是一种盈利的代名词；世界医疗的动向是人类伦理道义的裁定，医疗缺失平衡与公平。为了永恒的精神——医学永远救治病人，医学的座右铭“人道主义”，从扁鹊、华佗、希波克拉底……到现代医界的志士仁人，都在坚守着这面大旗，它是医学不变的真理。医学伦理道德在发展中不断建立，约束着医生的行为，护卫着医学的真谛，甄别着背离医学伦理的行径，捍卫治病救人的崇高精神，医学伦理永伴于医疗阵地。

治疗的本质是救人，不是救病，要彻底解救一个患者，须在治疗的同时给予另一种心药“同情”，且坚守人道的承诺、伦理的约束，使治疗保持本色。这是医疗的本质，医学发展的由衷。

第三节　家庭医学中的诊断治疗

家庭医学是医学与家庭人文社会知识相结合的学科，家庭医学研究医学及其他相关领域知识与家庭健康的关系，研究家庭系统如何与人体神经系统、免疫系统、内分泌系统发生相互关系，研究家庭功能与健康的关系，及人性化的家庭照顾，并整合家庭照顾的一切技能，属于临床二级学科。

家庭医学将医学与家庭文化结合起来，包含生活与社会人文科学（图4-2）。因家庭医学始终以生物、心理、社会的价值认识健康问题，因此对疾病的评价、健康照顾、病史采集及病历描述、诊断的手段及事件的处理上自成体系，与生物医学相比，有其鲜明的家庭理念——人性化的照顾。

图4-2　家庭医学对病人的视角

一、家庭医学的病史描述

随着时代与生存环境的改变，人类的疾病类型及性质也发生了变迁，已不再是以生物因素为主对人的侵袭，而是以生活、行为、环境及精神诸因素导致的慢性疾病困扰着健康。医学模式的转变促使了教育的革新，传统填鸭式的教学方法已在不断改进，而病历的描述却是墨守成规不变——生物医学版本，这种现象并不符合逻辑，是值得深究的议题。传统病例只挑选生物医学内容，描述一个方面，缺失了心理、社会因素损害健康的起因，不能体现疾病的全貌，这与慢性病时代的病因不相符合，因此，病历的描述也需要改进。

家庭医学力求完整的病历记录，以体现出疾病的生物、心理、社会三维病况，这样的描述能表达慢性疾病的完整病因。从临床实践出发，对病历的描述应切合实际，因此，家庭医生倡导在病历描述中“尽量保持患者的原意”。下面列举家庭医生记录的临床病历，阐明家庭医学与生物医学对临床病历描述的理念与差别。

例4-2

家庭医学病历

Jackie Anderaon是43岁的女性，接受Jennifer Burrows医生的照顾大约年了。2周前Jackie来到诊所，主诉是严重腹痛2个月。Jackie过去有“消化不良的倾向”，但这次与以往不同，抗酸药或抗消化性溃疡药无效。Jackie描述疼痛位于腹上部的右上象限区域。当她吃饭时疼痛有好转，但吃辛辣食物例如比萨饼时，疼痛加剧。她的胃口仍然不错，体重未发生变化，没有胃肠出血病史。

过去的医疗记录没有什么有价值的。Jackie对预防性健康照顾的依从性很好。末次子宫颈涂片是在两年以前，月经周期正常。她没有性活跃史，也没有应用过避孕措施，没有过敏史和长期服药史。

Jackie是当地商店的售货员，2年前她开始这份工作，而且工作很忙。在过去3周里她因腹痛耽误了3天工作。她并不喜欢目前的工作，而且并不满意目前的生活状况。Jackie独身，在这区域她唯一的家庭成员就是需要她抚养的母亲。她母亲患有中度的Alzheimer病，并接受家庭健康照顾。Jackie的父母离异，而且在她成年以来，她很少与父亲接触，她认为她的童年很不幸福，父母不断争吵、经常发生家庭暴力。

Jackie每天饮酒3～4杯，有时更多，她不认为酒精影响她的健康。但她承认有几次因晚上饮酒过多而耽误了第二天的上班。除了她的父亲也经常饮酒外，她不再有其他与酒精有关的问题。

Burrows医生2周以前对她的体验表明：发育正常，营养良好，身高5英尺3英寸（1．6米），体重160磅（72．6公斤）。她的全面机体检查没有明显异常，腹部也正常，没有皮肤损伤，心肺检查正常。

2周之后，Burrows医生计划让病人做一个胃肠道的钡餐X线和腹部的超声检查，并开了许多的抗溃疡药。Burrows医生建议Jackie戒酒直到彻底评价腹痛的原因和完成一些基本的实验室检查之后。这些测试表明没有贫血，但证明肝转氨酶略微升高，X线和超声检查正常。

今天，Jackie来诊所复诊，并说她的腹部疼痛已经得到很大的改善，她希望讨论她的实验室检查结果，并寻求一些建议来预防腹痛的再次发生。

将以上家庭医学病历改写为传统病历的形式，如例4-3所示。

例4-3

生物医学病历

主诉：右上腹疼痛2月。

现病史：患者于2月前开始腹痛，疼痛部位为右上腹，无转移性疼痛，进食辛辣时加重，进食一般食物后缓解，无反酸、不嗳气，食纳好、不厌油，无恶心、呕吐，用抗酸药及抗消化性溃疡药无效，患病期间不发烧，二便正常，病情无明显缓解，遂来医院就诊。

查体：发育正常，营养良好，心肺无异常，腹软无压痛、无包块，墨菲氏征（-），肝脾未及，四肢活动自如，脊柱无侧弯，神经系统检查（-）。化验检查，转氨酶略升高，胃肠钡透正常。

既往史：有消化不良病史，嗜酒，每日3～4杯。其母患阿尔茨海默病，其父健在。未婚，无生育史，月经正常。

对比以上两种病历，可以看出Jackie的病历描述方式给人的印象：

·Jackie够不上诊断胃溃疡，只能是介于一种“症状”的亚临床阶段；

·Jackie的病因是家庭背景、心理创伤、酗酒、不顺心的工作，一系列社会性伤害引起的“心因性症状”，更进一步发展可能会产生临床疾病“胃溃疡”；

·病历表述了一个慢性疾病的实际演变过程，是心理、社会、生物因素综合致病，并给疾病预防提供了新的措施；

·此种描述的方式呈现了疾病的立体印象，健康问题的来龙去脉。情境及病因的交错，表达了由生物、心理、社会因素综合作用产生的目前症状。显然，这种描述更具真实性，提高了对慢性病的通透认识，促成了正确的判断和治疗的措施，且明确了预防干预的途径。由此，家庭医生对疾病的认知、照顾的含义、运作的方式产生了观念的更新，使医疗服务更贴近人性。

而以传统的方式描述所得病历，则仅局限于疾病的生物层面起因，缺少完整的疾病背景，且呆板、恪守、病情记录不完整。传统病历描述禁锢了医生的头脑，局限了医生观察病因的视野，妨碍了清晰的判断，自然会影响治疗的效果和采取预防的举措。

家庭医学病历描述的特点：

·病情描述真实生动；

·描述生物、心理、社会空间的致病原因；

·记录了一个慢性病演变的完整过程。

生物医学病历描述的不足：

·缺少心理、社会因素的视角，与慢性病的起因不相符合；

·仅局限于临床症状阶段的描述，不能体现疾病发生之前的情况；

·是病情的部分记载。

缺乏完整的病史记录，即缺少第一手的真实资料，因此，影响了正确的判断、完善的治疗、良好的效果和提供恰当的照顾。慢性病时代疾病的判断不都出于生物层面，而更多的来自患者的背景（生活方式、行为、心理、环境），家庭医学强调病历的描述“尽量保持患者的原意”，其原因就在于此。阐述生物、心理、社会的综合病因，表现完整的病历，是家庭医学理念的改变与革新。

例4-4＊

家庭医学病历^[1]

Casey Morgan是个8岁的聪明小姑娘，在她妈妈和6岁妹妹Annie的陪伴下，星期一的早晨早早地来到诊所。上个星期五Casey从学校回到家里后感觉有点累，并说有点头痛。令人意外的是，她没有吃那天晚上她全家人都吃的比萨饼，同天晚上的晚些时候她说喉咙痛，她的妈妈发觉她有点发烧。到了星期六她的体温达到38．9℃，服用了一些冰冻果汁和两次退热净，其他的她什么也不想吃，每次服药后她的体温会下降几个小时。后来咽喉痛加剧，持续头痛，并且开始恶心，浑身臃懒，没参加那天本来要参加的足球赛。到了星期天她呕吐了3次，不能进食，对流食食欲良好。Casey继续发烧，体温在38．9～40．0℃之间波动，退热净有效，她的父母担心她的病情加剧，决定第二天带她到诊所看她的家庭医生。

Casey没有腹泻，不咳嗽，不耳痛，不流鼻涕，没有颈项强直症状，没有皮疹。Annie一直非常健康，但是星期天她开始轻微发烧、头痛、咽喉痛。Casey的一些同班同学后来也感到恶心，但是她的妈妈不知道他们是否有喉咙链球菌感染。Casey没有长期服药史，不过敏，除了3年前患过水痘外没患过其他大病，从没有过喉咙链球菌感染。她平时十分活泼，上三年级学习成绩优良，和爸爸、妈妈以及妹妹在一块生活。爸爸抽烟，但是严格按照她妈妈的要求只在外面抽，家里养了一只小狗，没有猫，她和她的妹妹一样接种了所有应接种的儿童疫苗。她为错过了那次足球赛而感到难过，想尽早地回到学校。

在检查时，Casey看起来有点累，不大愿说话。体温降到38．7℃，黏膜轻微干燥，鼓膜正常，后部口咽以及扁桃体呈牛肉样红色，两边有黏液分泌，颈前部有轻微增大分散的淋巴结，质地柔软。肺音清晰，腹部柔软，无触痛。

例4-5

生物医学病历

主诉：咽痛伴发热3天。

现病史：患儿于3天前感不适，头痛、咽痛、倦怠，轻度发热。次日体温升高达38．9℃，用退烧药体温可暂时下降。但咽痛逐日加重，恶心、呕吐3次，体温波动在38．9～40．0℃之间，病情无好转，遂来门诊就诊。病来不思食，二便正常，曾用退热净。

查体：发育正常，营养中等，咽红、扁桃体充血有黏液性分泌物，颈前淋巴结增大、质软、触痛，T38．7℃，心肺（-），颈软无抵抗，病理反射阴性。

既往史：以往体健，曾患过水痘，接种过儿童疫苗。其妹和患儿的同班同学也相继出现相同的症状。父母健在，无特殊疾病记载。

家庭医学的病历描述有以下优点：

·展现了一个完整的疾病背景；

·体现了生物、心理、社会环境因素；

·思路清晰、病情切实、病历完整；

·能表现病情的“程度”、演变的细节；

·系统、逻辑，呈现了疾病流行的过程。

病历是医生获得的第一手资料，是真实的记载，也是治疗的凭据，并是学术研究的佐证。如果病历不完整，病情缺乏翔实，必然导致对医事的片面认识，影响临床的综合判断和提供切实的照顾。家庭医学病史的描述表达了“家庭系统模式”的理念，体现了新医学模式下完整的病历书写。

二、家庭医学的诊断方法

家庭医学围绕“家庭”这一核心元素，重视个人及家庭的健康，诊断和照顾都参照家庭背景。家庭医学追求躯体、心理的整体健康，追求生活的宁静和生命的质量，其治疗目标是在原有健康的基础上达到一种“最佳功能和安宁状态”，使人生活得幸福。生物医学追求“治愈疾病”，而家庭医学则看中生命的质量，这对于当今的慢性疾病更具有实际意义，一些慢性疾病虽然不能治愈，但可以通过治疗使患者机体的功能处于相对最佳状态，保持较好的生活状态。家庭医学在初级医疗保健的领域中开启了新的思维，形成了自己独特的判断工具。

（一）临床的判断工具

1．对家庭结构的判断

一个家庭的结构是否完整、功能是否正常、家庭资源是否充足，对患者的治疗和转归都有影响。医生们要了解病情和提供恰当的照顾，首先需掌握家庭的基本资料——家庭的结构。

家系图：家系图，即记录家庭成员组成类型的图形，它是家庭医生特有的病历资料。通过家系图记录家庭的成员结构、资源及健康状况，以提供对家庭背景的了解。家系图的简单和复杂，与家庭成员的多少及患者健康所牵系的人际相关，它不但能表达家庭成员的概貌，而且能表达家庭中的疾病、生死、年龄、身份、资源等情况。图4-3、图4-4和图4-5所列举的家系图示意不同类型的家庭。

图4-3　大家庭（复式家庭）

图中的符号代表家庭成员及成员之间的关系。家庭医生在判断家庭问题、提供家庭照顾时需要绘制家系图，依据患者的背景判断问题的起因、真正的疾病、谁是真正的病人，并提供适合的服务。因此，家系图是诊断中的一面“镜子”，比如判断患者在家庭中的地位，疾病为什么突然加重，家庭的支持力度，真正的病人是谁，家庭的功能是否良好，患者的人格怎样形成等等，都要参考家庭的资料，重要的是参考家系图思考家庭的内动力。因此，绘制家系图是医生们的常规工作，家系图是临床初诊的首要资料。

图4-4　核心家庭

图4-5　主干家庭

2．新医学模式的判断工具

COOP/WONCA功能状态量表：尽管现代医学对机体各器官系统都有评价的标准，但单独的器官系统评价不能反映一个人实际生活的状态和整体健康的状况。需要有一个对疾病状态全面评价的工具，以促进医生在照顾中全面动态地思考，有利于调整患者达到“最佳功能和安宁状态”，确保生活的质量。世界家庭医师组织（WONCA）对美国Dartmouth医学院初级保健研究网络设计的COOP量表进行了评价和讨论，产生了新的判断工具——COOP/WONCA功能状态量表，以提供一个整体人健康评价的临床方法。新的判断工具从七个方面评价一个人某一阶段的健康变化，以生物、心理、社会视角帮助医生全方位考虑实际的照顾。

（1）生理适应（图4-6）　在过去两周内的身体适应性。你最多能做何种运动量活动，并至少持续两分钟。

图4-6　生理适应

（2）情感（图4-7）　你被焦虑、抑郁、烦躁，或消沉和悲哀等情绪问题困扰到什么程度？

图4-7　情感

（3）日常活动（图4-8）　当你在家里和外边从事日常活动或工作时，你的身心健康问题给你造成多大困难？

图4-8　日常活动

（4）社会活动（图4-9）　你的身心健康问题限制了你与家人、亲友、邻居或同事的社会交往吗？

图4-9　社会活动

（5）健康变化（图4-10）　与2周前比较，你现在的整体健康状况有什么变化？

图4-10　健康变化

（6）整体健康（图4-11）　你怎样形容自己的整体健康状况？

图4-11　整体健康

（7）疼痛（图4-12）　在过去四周内，你常感到身体上的疼痛有多厉害？

图4-12　疼痛

COOP/WONCA功能状态量表，适宜于对慢性疾病全方位的综合判断，为医生提供了整体健康的状态和病情的动态变化，它将生物疾病的诊断扩大为对个体的全面健康和生活质量的评价，并引导了情境性的疾病照顾，使患者在目前不能治愈的情况下，通过全面的健康管理，能在现有的健康基础上达到最佳功能和安宁状态。对于以慢性病为主的当代，这种判断与照顾为一体的管理模式的含意是深远的。

3．家庭圈

家庭圈：家庭圈是患者以自己的观点绘制的家庭人际图形，用于家庭人际问题的患者，它是家庭医生探讨家庭互动状态与角色功能的病历资料。如图4-13所示，图中大圈代表家庭，中央小圈代表患者，周围小圈代表家庭成员，也可将其宠物绘于其中。中央小圈与周围小圈的距离代表患者与家庭成员的亲密度。此类图形并非固定不变，当患者的情况发生变化时需要重新绘制，以作为医生治疗的参考。

图4-13　家庭圈

家庭圈是由患者绘制，是以患者的角度表达自己在家庭的心理境地、地位及人际问题的心理构图。在情况变化或家庭治疗后患者应重绘图形，以便了解对患者的心理辅导及家庭调适的效果，它是家庭医生判断心理问题、角色功能的一种辅佐工具。

4．家庭功能评估

对家庭功能的评估是家庭医生区别于专科医生的职业标志性内涵。家庭功能是否良好，牵系着家庭成员的心理健康和疾病预后。家庭功能评估表（表4-1）出自于Dr Smilkstein 1978年的研究设计，此表广为家庭医学界采用，几乎用于每一患者，尤其是有心理问题、治疗顺从性或家庭问题的患者。

家庭功能评估表的五项内容是：患者在家庭的适应度（adaptation）、家庭的合作度（partnership）、家庭的成长度（growth）、家庭的情感度（affection）、家庭的亲密度（resolve），故此表又被称之为“APGAR家庭功能评估表”。

表4-1　家庭功能评估表——Family APGAR

此表采用封闭式问卷，每项有三种答案，分别记分：2、1、0，满分共10分。家庭功能良好，总分在7～10分；家庭功能中度障碍，得分在4～6分范围；家庭功能严重障碍，仅为0～3分。此表仅是个人对家庭的满意度及感观的测试，能够达到筛选和快速评估的效果。

家庭评估应切合社会文化和群体意识，评估的内容与治疗的措施视群体文化文明的程度，吻合客观现实方具有可操作性。家庭功能评估表仅是病例的依据，要了解问题的深在起因，还应依靠医生与患者开放的沟通与交流。这些判断工具类似于临床的实验室检查，仅供医生参考，具体的判断水平则依靠医生的心理学知识与分析的能力。

（二）心理诊断

心灵和肉体组成了完整的个体，心灵指挥着人生的全程，深深地影响着健康，躯体与心灵是相通的。家庭医生重视完整的个体，关心患者流露的感情，分析病人的心境、背景与发病的关系，以其背景判断所属哪种疾病类型，是躯体的疾病还是心理的疾患？是家庭事件、生物心理问题还是社会人际关系问题？治病应悟得治本的道理，治疗首先应投入一分心药“慰藉”，家庭医生在诊疗中应有随机的意识和灵敏的感应。

医生关注的心理判断：

·身体出了问题，会增添心理负担和疑虑；

·心理困扰是常见的，只不过表现为是瞬间的，还是持久的；

·病人出现莫名其妙的症状，为什么？

·接诊中察觉到的心理问题更应注意；

·应识别精神、行为问题。

接诊中灵敏的意识和感觉虽都出自医生的内心活动，但却是赋有灵性的判断。人的意识会产生追踪的诊断动机，用心智的逻辑思维去判断问题。开动心理的发动机，是提供周全服务的微妙蹊径，会使医生与患者心心相印，这是家庭医生所特有的职业才能。

（三）情感沟通的运用

通常，生物医学不包含情感沟通的应用和研究，生物医学有君子协定，“医生不涉及其他，只就病论病”。其实情感沟通对于诊病很重要，是同情病人、以病人出发的心理驱动，第一、情感沟通可以了解更多病痛；第二、情感沟通是了解心理问题的唯一途径；第三、情感沟通使医患处于一个平台、相互平等；第四、没有情感沟通只能了解一半病情——生物内容。疾病最大的特点是患者有不适的感受，不关注病人的感受是诊疗的失误，家庭医生充分利用情感沟通了解更多的实情，有助于诊断和指导医疗，情感沟通是家庭医生临床训练中的一种技能。

情感沟通技巧：

·医生的礼仪与真诚；

·平等地对待患者；

·关注、关心病人；

·语言、肢体语言、眼神交流的运用；

·尊重患者的隐私；

·移情于病人的世界中。

慢性病时代的医学模式已经转变，认识疾病的视野也应随之扩展。以下病例提醒我们应以生物心理社会模式认识疾病，在诊治中采用情感沟通了解疾病的全貌。

例4-6

2002年暑期，我去疗养院避暑疗养。在疗养院病房的走廊上，迎面推过来的轮椅上坐着一位病人，看上去十分年轻，他为什么这么年轻就坐在轮椅上，并来到这里疗养？以后，在走廊上常常碰见他在一位男性陪同的搀扶下，像孩子一样困难地练习走路。根据病人的表现，我想是脑血管意外留下了严重的偏瘫后遗症。不，不可能，他显得太年轻了。有一次，正好碰到那个陪人在洗漱间洗衣物，我便好奇地问他：“那小伙子那么年轻得的什么病？”

陪人回答：“脑溢血。我是他表哥，从四川来伺候他。大夫说，他是喝啤酒喝坏的。”

啊，那么年轻就到了如此地步。右侧上肢挛缩，右则下肢看起来只有一条木棍的功能，头顶左侧有一手术后的凹陷大坑。我问他表哥：“他用右手能吃饭吗？”

陪人回答：“不行，根本一点感觉都没有。”

我感到非常惋惜，便问：“他是干什么工作的？”

陪人回答：“在一家公司工作。她母亲年龄大啦，根本把他挪不动，把我从四川叫来，给他们帮帮忙。”

有一天早晨，病人把着病房楼前的矮墙，困难地一步一步地挪动着，旁边还坐着一位六十多岁的老人，我过去和她聊天，才知道她是患者的母亲。她告诉我，她儿子是体育学院毕业的，没有从事本专业工作，性子比较倔强，这几年工作不顺心。最近两年常喝啤酒。发病当时脑出血比较多，做了手术。

我问：“他一天能喝多少啤酒？”

“不定量，有时多，有时少，最多四瓶。”

“四瓶是一次喝完吗？”

“不，是一天喝完。”

“每天都喝四瓶吗？”

“不，不是天天喝，有时喝一瓶、两瓶。”

“你们家有高血压家族史吗？”

“他父亲有。”

“血压高到什么程度。”

“是在单位查体发现的，150（mm H）。”g

“最高能达到多高？”

“150，也不常吃药，有时去量量，150。”

“他父亲现在怎么样？”

“几年前就去世啦。那一年他遇到了一次车祸，以后就不和人讲话啦，后来一个人住在单位不回家，最后死在单位啦。”

“你儿子在这之前血压高不高？”

“没有，就是倔强，在公司看不惯人家，谈朋友也没谈成，今年都37啦！”

“噢！我感到你儿子脑溢血怕是工作环境不顺，个人问题没有解决，加之喝酒造成的。”

“你真说对啦，在单位生气，回来也不说话，找了几个对象也没成，过去不喝酒，这一两年因为不顺心，才开始喝酒。”

“我看他爸去世的原因，也不单纯是高血压的原因，他有可能车祸后心理已不大正常，疾病才加重的。”

“对！他主要是那次车祸后就不正常啦，非要一个人住到单位，我们也没办法，后来就在单位他住的房子里突然发病，再没醒来。”

与家属的沟通展示了一个慢性疾病诱因的完整背景，父子俩的疾病及导致的结果，以单一的生物医学观点难以诠释，原发性高血压的病因十分牵强。他们都没有明显的高血压足以说明导致严重的后果，而其共同的原因是都经受了精神创伤，即疾病的“心理社会因素”。事实循证，其父子俩的疾病不能以血压、饮酒、社会心理因素其中之一圆满地解释疾病，而以其综合因素共同解释疾病及后果是符合情理的。剖析儿子患病的背景，是心理社会因素（工作压力、婚姻问题）、行为因素（酗酒）、生物因素（高血压）综合作用导致疾病和结果，而最明显的是社会心理因素（工作、婚姻）在致病中的重要作用。父亲同样是经受了精神冲击（车祸）后心理行为异常，致使疾病转化而死亡。慢性病时代的生活、行为、社会心理因素已居于病因的重要位置，与生物疾病的病因大为不同。所以，要了解慢性病的起因“情感沟通”十分需要。

这个病例提示我们：

·在慢性疾病的诊断中，应充分应用情感沟通了解错综的病因，以提高对疾病透彻的认识；

·慢性病时代的病因已发生了本质的改变，医生应以生物、心理、社会的医学观认识疾病。

三、家庭医学的治疗内涵

家庭医学应用临床技能、心理学和社会学知识治疗并照顾病人，兼顾防治保健。

1．生物医学治疗

家庭医学重视生物医学的知识技能。在社区，家庭医疗不是以临床知识技能的难易程度取舍其应用，而是以社区内健康问题的需求来划分，医生的知识技能要求做到必需和够用。

必需，是社区不可缺少的必须要用的知识技能，不论其难易程度都必须娴熟地掌握。够用，是指掌握的知识技能能够满足社区医疗保健的各种需求，例如院前急救，休克抢救，搬运技能，五官科的常见病，眼外伤紧急处理，慢性病的系统管理（治疗、护理、照顾、康复），传染病管理（个人、社区），预防与免疫，妇女常见疾病，围生期照顾，婴儿喂养，小儿常见病，老年性照顾，营养学，医学与经济，医学与法律等，夯实基础加强医生徒手操作的能力。

家庭医生对各科疾病虽不比专科医生更深入，但对社区常发生的健康问题却要求几乎无所不能。在偏远地区，家庭医生要能做外科小手术或充当麻醉师。在城市，家庭医生应管理慢性疾病和心理咨询工作。家庭医生能应对社区的各种健康问题，能为不同环境中的各类人群提供服务。图4-14展示了“必需和够用”的临床综合能力。

技能，是多方面知识能力的综合体现，技能对于徒手工作的社区环境极为重要，家庭医疗涉及到很多的技能技巧，临床动手能力是家庭医生必须面对的实际问题。社区中常常需要医生独立承担责任，独立徒手处理临床的疑难问题，因此，家庭医生掌握更多的技能是十分必要的，有利于在社区进行及时处理和实地抢救。

图4-14　家庭医生的知识技能

2．心理治疗

家庭医疗不同于大医院的专科医疗，是立足于社区的医疗保健，常常需要处理与生活相关的心理社会问题。比如工作带来的压力或心理焦虑，家庭的功能、行为偏离，生活事件带来的不适、家庭危机，不明原因的症状、心理障碍，临终关怀、弱势者的救助，精神问题，夫妻离异，单身、单亲家庭问题，同性恋，吸毒等等。心理社会问题会导致不适和症状，促使患者莫名其妙地看医生，因此，心理咨询是家庭医生工作的主要内容，不但服务于个人，且实施家庭治疗。心理学是家庭医疗的基础，心理解析是家庭医生的职业才能，心理学对于仁术是广泛的，对于家庭医疗是普遍的。若诊治中融合了心理学的技巧，其效果会更好、满意度会升高，心理学技巧是家庭医生不可缺少的治疗手段。

例4-7

半年来物理教研室一位技术员频繁地来看医生，她的症状特别多，让医生都摸不着头脑，用什么药物也无效。患者接近五十岁，半年前她的丈夫因晚期肝硬化去世，她有两个孩子，但都尚未独立，显得一切都没有着落。每次来医院她都反复诉说肝痛、头痛、失眠、血压不好、胃不适等一大套症状，表情显得十分焦虑。

病人近期几乎每天来我这儿，她很激动、也很敏感，稍有差错便会激怒。我先以温和的态度善待她，与她开诚布公地谈起她丈夫给人留下的好感、并表示惋惜，再谈起她的无助，然后提起她的心理困惑，且以同理心安慰、解释人生的曲折。这好像一根火柴点亮了蜡烛，她的心灵开始豁亮，她非常接受我的劝慰，也感到十分欣慰，眼神里迸发出感激之情。

以后患者又来过几次，与我交流情感已不像以往那么激动，从她的表情可知内心的痛苦已渐渐在消失，且一次比一次心态平静，并专程来门诊表达对医生的感激之情。

后来，患者不再来医院纠缠医生，我得知她的大孩子去美国求学，她也找了新配偶。当以后再遇见她，总会看到一张微笑的脸，简直是换了一个人。

例4-8

一位中学男教师常常来找我，很明显他来的目的不是瞧病、而是瞧心理。

患者是一位数学教师，今年三十多岁，我只听人说他的讲课不受欢迎。他说，他爱人的家庭瞧不起他，爱人带孩子在外地工作。我了解到他的家庭其实一点也不比他爱人的家庭差，得知他心里有自卑与扭曲。求助者几次来这里，

咨询中我安慰他“心态放正，你的一切都不比别人差，只不过是个人的己见而已”。有一次他来咨询，我支持他大胆地将爱人调回他身边，让分开的一家人团聚、情感不再隔离。

他听从了我的建议将爱人调来这里，因为那是他所渴望的，只不过是缺少勇气。以后我见到他与爱人十分恩爱，那张苦涩的脸消失得无影无踪。他的工作也为之改变，师生都反映他教学效果很不错。

我知道这不是我的作用，是心理咨询的效果，是温暖家庭带来的能量。

这两个案例提醒家庭医生，家庭医疗的心理咨询工作很需要，是不可缺少的“治疗”。

3．慰藉的作用

人性决定了人类需要爱的哺育，人的心理需要慰藉。慰藉是一种良药，医治创伤、辅佐治疗的效果，在治疗中都应施于患者慰藉，从心里产生抗病力。人的潜意识存有阴影，如恐惧、受罪、痛苦、无助、邪恶、憎恨、悔恨、埋怨、狂妄、负罪感、无法的忍耐等，这些都是造成心理疾病的元凶，使心灵备受折磨。对于这种痛苦药物没有一点用，而医生的慰藉能深入心理、渗透力却很强，将慰藉投入心灵、渗入心田是一种灵性治疗，慰藉能打开心路、疏通心理的困境。生物医学注重肉体治疗，而家庭医学讲究对肉体、心理同时发挥作用。慰藉是治疗中的心药，是家庭医生不可遗漏的技巧。

4．支持与减压

病人往往会产生一种压力和无助的感觉，增加了疾病的负荷。给予患者恰当的支持减轻压力是必要的，可使坏心境有所调整，产生与疾病抗争的勇气。支持能缓解心理压力，避免心弦绷得太紧，能增强意志、增加免疫力。悲伤由于支持会变坚强，愤怒由于支持而得以宣泄，疼痛由于支持而使症状减轻，痛苦由于支持而获得慰藉。支持像炉火一样温暖人心，支持能默默地同化不良态度和行为，危难中病人把医生看作上帝，恰当的支持会减轻疾病的压力。

5．静修疗法

静修在前面已经谈到，是一种自然的生态疗法，对人体大有益处。在紧张与压力的生活节奏中，静修可使生命得到喘息，无病时促进身体康健，有病时则可调养生息。对于一些医学不能解决的健康问题，静修疗法有时会产生好的效果，给患者带来裨益。

·静修可使人感悟与自然浑为一体、产生超觉，摆脱精神压力与情绪焦虑；

·静修可能会发觉深奥无比、产生归宿感，忘掉烦恼、涤除贪婪、净化自我，达到平复心灵；

·静修通过心理过程调节神经内分泌，使内环境达到平衡，提高免疫力；

·静修使心理镇定产生自信，对抗脆弱、产生意念疗效；

·静修的过程是产生醒悟的过程，而醒悟是明晰一切的自省自治效应，能冷静面对疾病困境。

对适宜的个体及人群，推荐以静修的疗法应对一些症状和生物医学边缘的健康问题。

6．中医治疗是广阔的天地

中医的特色治疗是祖国医学的宝库，像中药、针灸、拔罐、推拿、按摩、养生（膳食、行为）等，是前人两千多年积累的宝贵经验。中医治疗既不需大型的仪器检查，又可以徒手操作，以整体论的观点调治身心、调整内外环境的平衡，极切合于家庭医学的理念。应不断汲取中医经验，使中西医结合获得好的疗效。西医是治疗的左膀，注重治疗局部；中医是治疗的右臂，注重辨证施治整体。用中医丰富医生治疗的手段，提供各种治疗的方法，方能展示家庭医生在医疗保健中不可替代的角色。

7．访视与家庭访视

家庭访视是家庭医疗的特征之一，表明医生与家庭的互动。依靠家庭访视了解家庭的背景和问题的真相，提供居家式的医疗照顾，实施实地的家庭宣教指导等，是区别于专科医生的功能。家庭医生提供人性化的照顾，需要了解家庭的结构、角色、互动及特征。因此，家庭访视永远是家庭医生的一片天地，是医疗中运作的程序，比如像“家庭治疗”，只能在家庭中进行。

家庭访视应有明确的目的性，可以是病情的需要、老人的关照、被关注的儿童、尚不明了的问题及对某个疾病的追踪等，还可以是与家庭保持密切的联系、预防、保健及慢性病人的管理。家庭医生保持与家庭密切的接触，没有“家庭”这一背景，则无从谈及人性化的家庭医生。

家庭访视的含义不仅指上门随访，实际上家庭访视具有不同的灵活性，比如，登门了解患者在家庭的真实情境，叮嘱病人某天几点再来诊所了解其在家中的病情，偶遇家属询问患者的情况，在社区遇见病人询问了解近况，或给病人捎话带信等，也有因追踪病情有意登门拜访，这些都具有家庭访视的性质。温馨服务需要参照家庭的背景，因此，家访是家庭医疗的特征。

家庭访视将医方的关怀带给了家庭，为家庭提供了情境性的帮助，为困境中的患家送去温暖，是治疗的雪中送炭，解决具体困难。访视能身临其境目睹原貌，产生同情心，尤其是家庭的功能、互动模式、事件、生活习惯、行为等情况。对家庭实施干预，不入家访视是无法操作的。其实家庭访视对每个人都很重要，最理想的医疗方式是在家庭中从事治疗。

8．精神分析

精神分析法在前面已有介绍，家庭医疗的不同是涉足于个人心理及家庭功能的治疗等，健康是与生活、心理、环境交织于一起的复杂问题，因为，“一些人在生命的某阶段受到精神疾病的侵扰，而所有的人则常常为情绪所困扰”。家庭医生不具有心理学的淀积，对广泛的健康问题会理不清头绪，解不开疑虑，也送不去慰藉。所以，精神分析对心理问题是必要的。

家庭医疗的方法是多方面的，墨守成规会禁锢医学的艺术性，医学是仁术，应体现人的精神，医生首先得“心路通畅”。

第四节　接诊技能、沟通技巧

家庭医学有独特的医学观，对躯体、心理同等重视，建立了以病人为中心和以家庭为单位的基本理念，认为接诊中的沟通技能技巧是临床效果的一部分。良好的沟通技巧使病因清楚、思路清晰、诊断准确，并达到了与患者的共识，形成了良好的医患关系。家庭医疗人性化的保健服务显得接诊技能及沟通技巧极为重要，良好的接诊是医生富有灵性的过程。

一、医患关系

人与人之间的相互联系与相互交往的互动过程被称为人际关系。在任何社会活动中都离不开人际间的交往，同样，医疗也是一种社会活动，医疗的人际关系更多地体现在医患之间，医患关系是医疗的纽带。那么，医生应怎样与病人建立起良好的关系，医生在接诊中如何把握得恰如其分，则是行医的艺术。

1．医生的角色

医生的义务是救死扶伤，帮助病人恢复健康，这是医生始终应该坚守的角色。社会赋予医生明确的权利和责任：

·在医疗范围内有权检查病人的身体，有权询问病人的私生活；

·尽最大能力治疗病人的疾病、解除病人的痛苦；

·有义务平等对待病人；

·关心病人的利益，以患者的最佳利益为选择；

·应取得劳务报酬。

我们的先驱为纯洁的医学目的做出了无私的奉献，赢得了人类对医生的很高评价，医生受人尊重、值得信赖，医生们不要背离医学的目的。

2．医患关系

家庭医学教导医生们坚守以下信念，保持医患之间的良好关系。

（1）合作式的医患关系　合作式的医患关系意味着以下几点：

·医患共同努力为了同一个目的——使患者恢复健康；

·医患有平等的权利。虽然医生拥有医疗知识，但必须与患者通过沟通达到共识。医生有治疗的责任，患者也有对自身负责和保护自己的权利，因此，有权提出问题，并得到医生满意的解释；

·患者有权同医生一起寻求与自己情境、经济相适合的治疗方案。

在具有共同的目的、平等的地位和明朗沟通的平台上，才是真正合作式的医患关系。因此，医生不能带有家长式的作风认为自己最高明，代替病人作出决定而无须征得病人的同意，或病人从其他途径获取更有效的信息时医生感到不自在。医生应从权威的位置，转移到与病人成为“伙伴”的平等交往位置！

（2）共同参与式的医患关系　应该承认医患都是参与治疗的主体，哪一方面没有充分地参与，都达不到好的疗效。比如医生不细心，错误的决策，患者不积极配合，不承担责任，都不能获得满意的治疗效果。共同参与体现在医患伙伴们为了共同的目标而一起努力，建立在互相尊重和充分认识合作获益的基础上。因此，成功的伙伴不具有等级，体现在双方共同决策，共同承担责任。

医生是专家，了解病因、诊断技术、预后、治疗及预防等，但同时也要承认患者也是专家，因为只有患者最清楚自己的疾病体验、社会心理、行为习惯、危险因素的自我价值及喜好。因此，两方面的信息对于成功的治疗都具有实际的意义，缺一不可。

（3）协约式的医患关系　家庭医疗的医患关系，是一种对患者“健康承诺”的关系。尤其是市场经济理念日益被人们理解的今天，患者越来越被认为是一种“消费者”，其权益受到重视和保护，医疗消费的公平性也应体现在国家的卫生政策上。并且人们渐渐意识到医疗实践活动中存在着不可知的变化，表现在医疗服务与公众的期望之间存在着较大的差距。

协约式的医患关系表现在对患者的健康负责和承诺，对家庭的维护，医疗关系的维系，情感的投入和对健康目标的追求。它是一个互相负责信赖的长期关系，没有片断或治疗的结束而放弃责任的机会，像一种条约或协约一样需要医患双方共同坚守。

二、品质与沟通

家庭医疗的特点是保持持续的医患关系，必须重视医患人际交往的技巧。希波克拉底说：“医生应该是真正的苏格拉底哲学家，他非常重视医生的人品，做这种艺术的仆人！”那么，家庭医生应该具有怎样的品质，以利于医患关系的保持呢？

1．做一个平和喜悦的人

任何时候保持喜悦，使接触你的人感觉良好，喜欢与你接近。因为从你喜悦的表情中感到容易接近，且喜悦也感染了患者的情绪，从你喜悦的言行中得到宽慰，体现了温情的闪现！那么如何能保持喜悦呢？

·肯定自我、充满信心：每个人都有自己的长处，肯定自己的长处，发挥自己的优点，做自己力所能及的事，并且踏踏实实、真真正正地去做，肯定能体现你的实力。

·避免过劳和忧烦：做有兴趣的事，发展合乎自己个性的工作，会感到生气勃勃。利用你的组织才能和思考能力，划分工作的轻、重、缓、急，妥善安排、从容完成。懂得分工和授权，发挥别人的才能，不要被琐事淹没。遇事处决明快、不宜拖延，避免厌烦和疲劳。利用空闲时间运动、娱乐、社交，放松自己。

·知足感恩：常怀感恩的心情会感到知足而幸福，不为挫折而烦恼，只要真正努力了，就应泰然处之。

·不要忧谗畏讥：只要觉得对的就去做吧！不要被谗言所扰，不要怕讥讽，必要时要超凡脱俗，懂得有得有失、利弊相伴，瞻前顾后终不能办好一件事情。

2．常令对方感到满意

让人感到与你相处是件愉快的事，就容易与你建立关系。

·肯定对方：当你与人相处，不要老想着推销自己的成就，尽量发现别人的优点，真诚地赞赏对方，使其心悦愉快。

·服务于对方：要先为别人做点事，这表示了友谊的投资，当你付出了，肯定会以你的诚心得到回报。

·培养幽默及智慧：幽默缓解气氛，智慧为人排忧解难。塑造开阔的胸怀、乐观的人生观，常使对方感到愉快。医学不是纯粹的严肃，它是医路的人生艺术。

3．要善于协商

协商是最好的合作，协商给沟通留有机会，协商能改变对方的想法、却不影响对方的情绪，因此，无论遇到任何性质的问题，都要善于与人协商，才能为下一次合作创造机会！

·以友善的方式进行：让对方相信你是友善可信的朋友，你的和颜悦色，你的真诚良好的动机，使双方容易在温和理性的气氛中共同协商；

·尊重对方的想法：以同理心认同别人的看法，能减少排斥感，再提出你的看法，使对方自发地说出你的期望；

·改变对方的技巧：间接地建议或温和地提醒对方留意不妥，谦卑自我、赋予对方高尚的动机，让对方主动接受。用提出问题的磋商方式代替命令，会让一个要求显得轻松。

家庭医生具有良好的素养，才能与患者、与家庭保持持久和谐的关系。

三、医患沟通技巧

良好的医患沟通是家庭医疗成功和得以发展的关键，因此，不能妨碍医患沟通的心路。良好的沟通技巧展示了家庭医师们三维判断的风采，培养了信任的伙伴关系。良好的沟通会令患者感到亲切、受尊重、有信任感，不良的沟通会产生遗漏、误诊，甚或中断医患关系。而把握沟通的内心活动则是同情心、同理心、细心和关心，沟通不是一种形式，而是用“心”去完成。

医生与患者的沟通，最多的表现于“会谈”之中。通过会谈获得病情及重要资料，达到一致的共识及医疗的决策与计划，建立起良好的医患关系。因此，会谈是医患活动的枢纽。

通常，一次认真的医疗会谈大概需要10～15分钟，初诊者可稍长一些。医生通常扮演主动的角色，尤其是第一次会谈，良好的印象留有建立医患关系的空间。但要提醒，在良好医患信任建立之前，急于获得更多资料或不恰当太深的介入，反会令患者感到不安或疑虑。

1．会谈的内容与过程

家庭医学理念认为，会谈不仅限于生物医学内容的询问，对影响健康的心理、社会因素也应适当加以讨论，这是切合慢性疾病发病规律的。医生如何获得更深的信息，则有赖于个人会谈的技巧，医患关系更深的建立。

会谈一般从医生开始，向来访者打招呼是医疗程序的礼节，且多由医生提问开始；随后，由病人叙述病情，同时医生收集资料；最后，医生应作一个回顾性的小结。

会谈中，一些部分是由医生主导，如询问病史、相关的各系统症状、既往史、与疾病有关的心理、社会因素等。一些部分是由病人主导，如陈述病史、症状、体验等。属于病人主导的，多采用开放式的问诊。属于医生主导的，多采用封闭式的问诊，显得简捷、明快、节省时间。以上这些，都在医生的引导之中。

2．会谈的技巧

（1）见面之初

初次接诊，给患者以亲切平易近人的印象，是个良好的开端。

简单的寒暄会消除患者的不安，缩近医患的距离，如同一支安慰剂注入患者的心里。即使是复诊的病人，也不可单刀直入询问疾病，可聊家常片刻，表示医生关心的是病人，而不是疾病。

医生的仪表亦很重要，希波克拉底认为，“医生应整饬容止，不可急躁轻率，不可流露不悦之色”。仪表可增加好感和信任，医生应衣着整洁、面目安详、表情亲切、举止稳重，能流露医生的风格及品质。衣帽不整，会降低医生的品位；表情慌张、注意力不集中，患者会感到不受关注；表情冷淡，患者会感到医生不关心人、自己不受尊重；举止不稳重，使患者对医生的信任度下降。

（2）诊室的环境

诊室应是一个清爽安静的空间，使患者感到舒适、有隐私安全感，能轻松地叙述病情。

会谈中尽量避免闲杂人进出，或医生频频地接听电话等，以免使患者感到不受重视、缺乏隐私、内心不安，影响病情的叙述。

诊室里，医生与病人的座位应互为直角，医患相距约一臂之远，既亲切而不压抑，又有节而不畏惧。

（3）语言沟通

·用词方面：医生应使用简明易懂的语句，使患者有明确的认知，消除医患知识不对等的屏障。对患者可疑不明确的问题及俚语，应以语言的技巧加以确认，尤其是对敏感的问题（如性、隐私等），更应注意语言技巧。医生应试探患者对谈话、医嘱的理解，因会谈的目的即是达到实情的沟通。会谈中应呼及患者的姓或名，以表示对问题的关注和对患者的亲切。

·询问的方式：开始询问求医目的，应采用开放式的问诊，以不局限病因。开放式的问诊可让病人自由发挥，以便获悉问题的来龙去脉。封闭式的问诊只能获悉极少的资料，如“是”或“不是”。封闭式的问诊多用于询问过去史、确定有关的问题，直接明快、节省时间。

·转移话题的技巧：在会谈中，患者常出现过多或与问题无关的赘述，影响有效的会晤和拖延时间，医生应有转移话题的技巧，以扭转无关陈述的局面而不刺伤患者。

·试探的技巧：对一些敏感而又不能确定的问题，应该以试探的口吻进一步确认，不可冒昧询问。比如可使用“你是不是认为……”，“你看起来好像……”等试探性的语言，以免言语失误。

·支持的技巧：支持能带来安慰和希望，理解是最大的支持，在疾病中常需要医生以同情心、同理心的语言支持患者，但应避免过分虚构的支持，产生不现实的期待。

在会谈结束前，医生应当作一个简短的小结，以使患者明确当前健康问题的焦点、诊断病名、治疗的方案及采取处置的目的，以及重申医嘱使患者记得。

（4）语音的沟通

语音属情感的表达，它常表现在语言的轻重、高低、缓急、转折和停顿上。语音的抑、扬、顿、挫及语调的变化常可表示同一句话的不同含意，有时甚至相去甚远。因此，在会谈中不仅要注意言辞，更要注意语音变化所起的不同反响。

·轻声表示关切，而重声则有恐吓、谴责之意；

·语音低沉缓慢，应考虑是否有忧郁的表现；

·谈话中断、暂停或转移话题，表示可能有难言之隐。相反，医生暂时的静默，则表示重视及等待，有鼓励患者继续陈述的作用。

语音的变化是微妙的，医生语音的技巧不是单纯的模仿，而是出自心理的过程。语音，起到了心理沟通的作用。

（5）行为的沟通

·姿势动作：医生应坐姿轻松，上身稍稍前倾，可松弛会谈的紧张气氛。会谈中轻轻地点头，令患者感到医生十分注意倾听他的陈述。

身体的姿势动作主要反映情绪的紧张和放松的程度。因此，当看到患者双手、双脚不断揉搓，全身肌肉紧张，医生可使用拍肩、握手等肢体语言，以调节患者的紧张情绪。

·面部表情：面部表情，以眼睛、眉毛、嘴角及前额的联合变化最为可信，很少受到不同文化的影响而有所不同，是心理过程移于外表的指针。医生应察觉患者面部表情的变化，更应注意自己给予患者的面部表情。

·眼神变化：一般来说，眼神的变化是最可信赖的情感，眼睛是心灵的窗户。通过眼神表达对患者的关注、同情、理解，是深入心灵的沟通。与患者保持适度的目光接触，有鼓励患者继续倾诉的作用。医生会谈中目光的缺失，是患者最为不信任和不受重视的感受。

·语音行为：语音行为，是指在会谈中哭、笑，或发出嗯、嗯等声音。

低泣或痛哭，反映内心的忧伤；

轻笑或大笑，反映满意或信任的程度；

医生发出嗯、嗯的声音，令患者感到医生正在倾听他的陈述。

·倾听：细心倾听患者的陈述，是取信于患者的基础。用心倾听，有鼓励继续陈述的作用。好的倾听者，就是一个成功的沟通者和支持者。

医生接诊中的沟通技巧，是一种真诚，也是一种人文艺术，人对社会的贡献取决于多方面因素，其中有知识的积累，还有“是否有交流的能力表达自己”。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能的表现。

通过以下例举阐明“留心”、“倾听”在与病人沟通中的临床意义。

例4-9

Andy，一个难对付的病人^[2]

当我邀请Andy进入检查室的时候，我用我的微笑来欢迎他，并且告诉他随便坐。当我开始问Andy为什么他来找我的时候，一切对我来说变得很明显，那就是他是一个灰心的人，他声称：这个世界都讨厌他。

他告诉我，人们是多么不公平地判断他，从他有污点的职业历史上，还有他不存在的教育背景上。他最近与和他交往了一年的女友分手了，他与他家庭的关系也比以前更加紧张。

然而，Andy告诉我他现在是多么的有力、有精神，并且正在等待一个好机会，如果有人能够了解他这个人，也许他能结束并转变他的生活，所有发生在他身上的事情都不是他的错。Andy向我解释，总是有什么人找他的茬，也许是他的不讲道理的女友，也许是他的要求过多的父亲，或是他的傲慢的老板。

世界上有些内在的东西错了，而人们就在这些错误之中，甚至断言，世界真是个混乱的地方。我努力地做到礼貌，同情他并尽我所能、设身处地地为他，而他却并不接受。“你怎么能了解我呢？Alex，你将要成为一个医生，社会生产的奶油，拥有所有的成功和一切，你怎么可能了解我现在的感受和我现在活得有多么的艰辛，你怎么敢那样地凌辱我？”

以前，我从没有像现在这样如此直接地被一个病人所挑战，我为他做了所有的思考或建议，就像水冲了水泥坝。Andy的自恋让我感到痛苦，我在他身上越来越多地感受到挫折，我怎能在一个像Andy这样完全拒绝妥协和聆听的人身上做出任何的改变呢？这家伙毫无希望。

我暗自想“他是谁？谁能告诉我，我能干什么、不能干什么？我只是出于好心，努力想要帮助他。”我的血液通过这20分钟的谈话已经沸腾了。这只是我今天工作的开始，可是，我已经快要因为愤怒而爆炸了。我紧张地环顾了一下，我的手是湿的，我的腿在颤抖，我应该怎么做呢？我叫了一个“暂停”。

“来自Andy的一课”，Andy不是一个真正的病人，而是一个接受过训练的演员来表演特殊临床的一幕。在这里，他是一个有自恋人格的混乱个体，检

查室是一个接见我的面试教室，在那里还有我的同学和临床器械的周全服务。当我们陷入麻烦，如在我的这个案例里，我的感情因素正在征服我本人时，我们倾向于叫一声“暂停”，然后在集体的决策上得出如何行动的结论。在这件事上，这个中断也给我一个机会来使自己平静、整理思绪，重新评估当前境况。

Andy最好是真的病人，因为我相信，一个人通过面对各式各样的病人所经历的学习和成长的自我批评反省的过程是相似的，无论他面对的是一个普通的病人，还是一个真正有心理问题的人。我意识到，我的不快正在增长这个事实是让人鼓舞的，当一个人手心出汗、思想斗争的时候，并不需要多少高级的自我反省能力就可以意识到这种深刻的不适。更急需回答的问题是，为什么我会让自己在这个地方陷入如此境地。为了回答这个问题，我寻找到以下两个重要的可能性。

第一是我要听我的病人所说，或者更精确一些，是否要听病人说得太多。

·良好的聆听，是对于注意力和保持适当安静的训练，在我的期望里“立刻解决所有问题”的想法，更甚于平静地聆听我病人的更多经历，我不停插入的各种无助于他的建议，毁坏了任何有意义的我和Andy亲近的机会。当我对自己的言论确信感觉不错时，我却没有意识到Andy潜在的自恋使我的这些建议不仅无效，而且有害于他与临床医生的关系，所以毫不奇怪Andy对我大发雷霆。

我现在对聆听于我病人的重要性有了更深一层的认识，因为这不仅有利于正确的诊断，还有益于发展我与病人之间的信任和有意义的关系。

我通过那极其强烈的几乎要征服我的自然反应，发现了另外的一个解释：这个事件是不寻常而让我痛苦的，因为我很少让自己达到如此原始愤怒的极点。我发现，我对Andy强烈的不情愿态度到来的原因是，他让我想起了我曾经的样子，我过去曾经努力奋斗想要摆脱的状态。就在不久之前，我就和Andy很像，我常为我的不幸而责怪他人，拒绝承认我的失误，更多的是由于自身忙于琐碎事情，而并没有为了感情与精神的成长而把许多机会抓住。

事实上，世界上再普通不过的是对生活的接近，Andy的向人炫耀的自恋远非什么神秘的东西。然而，在Andy身上的有所思的反应经历，我能找到一种重要的人内在的对理智之光的冲突，它使我能够调节自己以适应未来，培养留心的能力。

第二是要做留心的医生。

·留心的医生，学会一种遇到任何病人时都自我反省的能力，这种能力使他能意识到现在的情绪状态或偏见怎样影响到临床医生与病人的关系。在做

“留心”练习时，医生连续地专注于他自己的精神和身体，以便于既不损害与病人的沟通，又不损害同情的决策行为。我相信，对于一个在医学院校里学习的热切的练习者来说，有很多的机会来激励和培养留心方面的练习。

作为一个学生，我的临床经验不足，使我在面临病人之前、之后将大部分关注都集中在了临床诊断上面，却没有在对自己的批评和反省上投入多少注意。无论对无数我会毫不经意地犯的临床错误的学习需要上来讲，还是从我生活中所需要对病人的关心上来讲，我对自己及周围处处留心的培养到底留了多少时间呢？

我渴望有一天自己能变成一个经验丰富的“内科医生及安慰者……”同样，我最器重的专业角色的模范是那些作为临床医生，他不仅注重留心他们语言的重要性，而且更加重视在每天的从医经验中留心。

我对这种“留心”做法的医学课程总有一天会遍及全世界持乐观态度，这种改革会使像我这样的学生得到人格与专业上的满足。这种满足，会伴随着我们的医疗活动，特别是在面对像Andy这样的学生时。

通过以上家庭医学住院医生的临床技能训练事例，阐明了“倾听、留心”对一个医生的重要性。同时表明，做一个好医生，不仅应具备医学知识，更加需要人格与精神的提升。“21世纪的医生，必须是一个细心的观察者，耐心的倾听者，敏锐的交谈者。”我们应当培养“同情人、理解人、尊重人的人做医生”。

（王改兰）

【注释】

[1]John W．Saultz．家庭医学教程．梁万年主译．高等教育出版社，2003．

[2]A．Wong．Lessons from Andy．Family Medicine Journal，2004，36（7）：473．