我国医学信息标准化的发展

时间：2022-05-14 理论教育版权反馈

【摘要】：我国医学信息标准化起步较晚。SNOMED逐渐被国内医学信息专家所了解，并进行初步的应用。近几年来我国医学信息标准化在政府大力支持下，进入了一个以基础研究为导向的新时期，主要表现如下:《国家卫生信息标准基础框架》是我国卫生部信息化领导小组委托中国医学信息学会标准化委员会开展的一个重要课题。

4.8　我国医学信息标准化的发展

4.8.1　回顾与现状

中国早在1931年就成立了工业标准委员会，并是1947年ISO成立的创始国之一，但中国标准化曾有较长时间落后于世界发展，20世纪80年代后期开始飞跃发展。

我国医学信息标准化起步较晚。早期成功案例主要有:“全国卫生系统医疗器械仪器设备分类代码”，由卫生部批准颁布，其树状4层8位分类编码形式覆盖了全部医疗器械和仪器设备。

“化学药品（原料、制剂）分类与代码YY0252－1997”该标准代码为8层16位，包含药品编码、中英文名称、制剂规格等。

“全国医疗服务价格项目规范”，由国家卫生部，中医药管理局和国家计委共同制定，共有五级分类，项目编码釆用分层数字，包含项目编码、项目内涵、除外内容、计价单位和说明6个栏目。

“中国疾病分类”（CCD），具有90年的历史，曾经发挥过巨大作用，随着ICD的广泛应用，现已退出历史舞台。我国已翻译出版了“ICD－9”、“ICD－10”中文版，并作为国家标准统一执行。

1997年由李恩生主编，北京大学、中国协和医科大学联合翻译出版了“国际医学规范术语全集（精选本）”，即“SNOMED”中文版，此后发行了SNOMED 3.4版的中文电子版，共含有145 856词条。SNOMED逐渐被国内医学信息专家所了解，并进行初步的应用。

“中医院信息系统基本功能规范”由卫生部于1998年公布，2002年重新修改颁布，它对我国医院乃至整个医疗卫生信息标准化起了重大推动作用。

近几年来我国医学信息标准化在政府大力支持下，进入了一个以基础研究为导向的新时期，主要表现如下:《国家卫生信息标准基础框架》是我国卫生部信息化领导小组委托中国医学信息学会标准化委员会开展的一个重要课题。该课题将建立《中国卫生信息基本分类框架》和《中国卫生信息基本构成框架》，在这两个框架体系下，对我国医疗卫生信息标准研究提出指导性意见，并进一步逐个建立满足医疗卫生特定需要的相关标准。

《医院信息基本数据集标准》（basic data set stadard of chines hospital information，BDSS）是卫生部信息化领导小组委托卫生部医院管理研究所和中华医院管理学会信息管理委员会研究制定。BDSS是数据表达类标准，是数据元素的定义，确切地定义数据元素的表达格式、语义和内涵；是信息交换的基础，是实现信息交换的必要条件、但不是充分条件。该数据集将对医院之间，医院与各级各类医疗卫生机构之间进行信息交换，特别是对设计HIS数据结构与数据库有重要作用。

我国台湾地区在医学信息标准化上进展迅速，不仅在于其广泛应用了ICD－9－CM、ICD－10、积极推广HL7，而且具有如下持续发展中的标准制订计划。

首先是“医院资讯系统规范推动计划”，计划分为“医疗篇”、“行政管理篇”和“基础建设与医院相关系统”三部分。其目的是通过制定医疗资讯系统的明细功能，描述系统的框架，提供一个完整的医疗资讯系统功能规范（可参阅网址:http://www.medinfo.org.tw/this_gl/）。

第二是制定电子病历内容基本格式规范，计划收集246家医院、1万多张病历，经专家整理、归纳送各分组技术委员会讨论修改，构建适用于台湾的电子病历架构，完成电子病历内容的基本格式（“Taiwan electronic mdeical precord template，TMT”）以及电子病历标准产生程序（图4－7），（源自台湾“医学资讯管理学”；可参阅网址:http://emr.cloh.gov.tw.）。

图4－7　台湾电子病历标准产生程序

4.8.2　我国中医标准化研究进展

自20世纪80年代以来，以中医、中药、针灸等为主题的多项国家标准、行业标准相继颁布，2006年起我国还全面启动了中医药标准化工作，计划到2010年制定出500项标准，以满足中医药领域内各方面工作的需求。

1）标准应用的瓶颈与对策

当前中医临床与科研工作中，一方面缺乏某些领域相应标准，另一方面是缺乏成熟的、体系化的工具与方法去实现标准，从而难以充分发挥已有标准对中医药临床科研的支持。可以说，“工具与方法”已成为中医标准化的瓶颈。而借鉴国际上构建医学标准术语集的理念与经验，形成保留中医特色的、实用的术语集，并将此术语集应用于中医电子病历系统和临床科研是可行之路。

2）中医临床术语集的设计与实现

（1）工作方法的确立。SNOMED CT作为当前国际上具有代表性的医学术语集值得借鉴。虽然中西医学在对生命、健康、疾病的认识及理论各不相同，采取的具体干预方法也有众多区别，但二者在知识本体或术语体系构建中并不存在本质性差异。事实上，任何知识体系的建立都要以本领域内概念定义的最小数据元为实体，通过实体间固有的属性关系建立起纵向与横向的关联，建立纲目清晰、内容充实的知识体系。因此，中医临床术语集的设计中宜将“以概念为核心，以同义术语、语义关联为辅”作为主要的标准化方法。

（2）中医临床术语集分类框架建立与术语导入。术语分类框架的设计是中医临床术语集构建的核心工作，是形成术语集主体，体现中医学理论对中医临床工作的指导，真实地再现中医临床辨证论治的诊疗流程；也是将已有标准整合并应用，为中医信息化工作提供术语支撑的关键。

具体工作，首先要依据临床科研工作的实际需求设定术语集涵盖的范围，由于当前临床工作中西医结合的特点，一部能够容纳中医学、现代医学以及临床科研工作必需的非医学专有术语的分类框架体系是必要的。

图4－8　中医术语分类的概念性框架

其次，依据对中医学临床辨证论治本体的认识，以中医证候要素为核心，抽提出中医学知识体系中蕴含的几种最本质的特性，建立起以中医理论指导为主的术语分类概念性框架。由于中医学特有“司外揣内”这一针对症状进行“感知”与“理解”，进而形成对病因病机认识的过程，从而构成如图4－8的框架。

为实现与现代医学术语集的无缝接轨，实现概念层次上粒度最小化的术语标准，在术语分类的概念性框架基础上，再设计了一套术语分类操作性框架（图4－9）。据此框架，借助术语加工软件平台，在全国数十家单位、上百位专家的共同努力下，已完成中西医概念10余万条、术语近20万条的加工导入。

图4－9　中医临床术语集分类操作性框架

为实现电子病历快速录入，需要从分类体系结构上更贴近中医病案的规定，以合理组织、调用术语，从而建立起临床实用的术语分类操作性框架（图4－10）。通过对来自临床的病历进行分析、筛选，借助术语加工平台，有针对性地加工了16万条具有中医特色的描述逻辑结构，能够便捷地描记临床科研所需信息的术语单元。

图4－10　中医临床病历规范术语集分类操作性框架

通过术语分类框架的构建，已经制定了包容术语总量超过36万条的两套术语集，实现了对25部已有标准和规范的应用。

（3）中医临床术语语义关联的建立。患者的症状、体征等是中医临床辨证论治的重点，而描述这些信息所具有的时空属性的信息往往是分析病因病机、进行中医诊断以及疗效判定的重要因素。因此，通过分析临床病历，梳理出医师习用的信息描述逻辑结构，并将其固定下来，不仅有利于提高电子病历的书写速度，也利于后期数据的统计分析。

因此，将症状体征等术语作为“主体词”，将描述主体词所拥有的某种时空属性的术语作为“辅助词”，两者相连形成“术语单元”，再为术语单元赋值，便形成一个具有相对固定的逻辑结构，能够描述明确的临床事件的组合。很显然，电子病历系统对这种术语组合的调用效率要高于粒度最小化的术语。

（4）同义术语的加工。概念是对事物本质属性的抽象，术语是抽象的概念的载体，概念具有惟一性而术语不具备惟一性，即同一个概念可以由多条术语进行指代。在这些术语中，具有最普遍认同性的一条术语通常被作为概念的首选术语，它们是全国专家共同研究的结果，或是在实际应用环境中最为习用者，而其他术语则作为此概念的同义术语。逐步建立完善概念与同义术语的关联关系，是解决同义、多义中医词汇的关键，是在保障正确概念基础上尽量保持描述灵活性的基础。

（5）编码系统的建立。首先，依据编码所携带的信息量的大小设定了适当的编码长度，并依据每一类术语携带和表达信息的种类，将编码设置为数个段位进行赋值，以便于临床科研工作从各个角度对术语进行访问和使用。编码携带的信息有:术语在分类体系中的层级关系；术语在系统中的惟一性编码；术语单元的主体词、辅助词；西医学根据八大系统症状、体征术语的分类信息；术语的中西医学属性等（参见图4－11）。