手术室管理及无菌处理

任务二　手术室管理及无菌处理

手术室的管理工作包括对人员、物品以及环境等方面的管理。手术室内人员和物品的流动应遵循洁污分开的原则，不能随意跨越区域。

一、手术室管理制度

（一）手术室一般规则

（1）除参加手术及相关人员外，其他人员一律不准随便进入手术室。患有急性上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者，均不可进入手术室，更不能参加手术。

（2）凡进入手术室的人员，必须按规定洗手并更换专用衣裤、口罩、帽子、鞋等；外出时换外出衣和外出鞋。

（3）手术室内保持肃静、严禁吸烟、不可随意走动。

（4）所有工作人员应严格执行无菌技术操作，并相互监督。

（5）手术室工作人员应坚守岗位，随时准备接收急诊手术病人，随时准备进行意外事故的抢救。

（二）手术室参观制度

（1）凡来参观者必须经医院有关部门同意，由手术室护士长安排，在指定的手术间和限定的时间内参观；有条件者最好在教学参观室观看闭路电视。

（2）根据手术间面积等因素严格限定入室参观人数，一般大手术间不超过6人，中、小手术间不超过4人。

（3）参观者应遵守手术室管理规则，按规定更换参观衣，换专用口罩、帽子、鞋。

（4）参观者应严格遵守无菌技术原则，接受医护人员的指导，在指定的手术间内参观，不得任意走动或出入，参观时不可距手术人员和无菌区域过近，也不可站得过高，以免造成污染及影响手术操作。

（5）病人亲友及与手术无关人员，以及在特殊感染手术时一概谢绝参观。

（三）接送病人制度

（1）根据通知单上拟定的手术时间，一般提前30min至1h接病人。接病人时严格查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方式等，并确认无误。

（2）接送病人一律用手术室专用平车。用手术室专用平车接送病人至手术室非限制区，换手术室专用平车将病人接送入手术室，术毕送回病人时仍在手术室非限制区交换，注意病人安全。

（3）病人进入手术室后须戴帽子、戴口罩、换鞋等。巡回护士须核查术前准备是否完善，如备皮、配血、皮试情况等，还要检查病历、特殊用药、CT（和/或X线）平片等是否带齐。不要带贵重物品进手术室，若已带来，须当面点清，术后交接。

（4）手术结束后，待生命体征平稳、病情许可时，由术者、麻醉医生、手术室护士和护工一同护送病人回病房，向病房护士做好交接，注意输液、输血、引流情况、所带物品和术后注意事项等。

二、手术室的清洁与消毒

为保证手术室的无菌操作环境，必须严格执行卫生、消毒隔离措施。

（一）日常清洁与消毒

1．每天手术结束后的工作　先打开门窗通风，清除手术间污物和杂物；选用消毒液进行喷洒、擦拭及拖地，然后进行空气消毒。空气消毒可选用高强度紫外线照射、静电吸附式空气消毒器、臭氧消毒机或循环风紫外线空气消毒器等。

2．每周彻底清洁和进行消毒工作　每周定期大扫除1次。随后采用熏蒸法进行空间消毒，可选用乳酸、过氧乙酸等，过氧乙酸用量为1g/m³，加水稀释成0．5%～1%的浓度，加热使其蒸发，室温为5～25℃，相对湿度为60%～80%，密闭门窗2h。最后做室内空气和物体表面细菌培养。

3．手术室净化空调系统　目前，许多医院开设了心血管手术、脏器移植术及人工关节置换术等，这些手术对手术环境提出了更高的要求。传统的普通通风系统对空气的过滤净化不能有效预防手术后感染，故逐渐被净化空调系统所代替。净化空调系统采用高效气流过滤器，它能过滤空气中的尘埃与微生物，使进入室内的空气达到几乎无尘、无菌的状态，能较好保持手术室超洁净的无菌环境。

（二）特殊感染手术的处理

1．破伤风、气性坏疽等厌氧菌感染手术的处理

（1）术前及术中处理：手术间挂“隔离”标记，进入手术间后的人员不得随意出入，室内、室外各设一名供应护士。手术间内护士的手不能有破口，并应穿隔离衣、隔离裤、高筒靴，戴橡皮手套。术前尽量备齐一次性物品，术中需添加物品时，应由手术间外的供应护士递入。

（2）术后处理：①器械、布类用含氯消毒液等浸泡消毒，也可用干净布单包裹后进行压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，然后再按常规方法清洗处理，即执行“消毒—清洗—灭菌”的特殊处理程序；②敷料、手套及其他废弃物品装入塑料袋内，封闭运送至指定处焚烧；③手术室空气做熏蒸消毒，如按3g/m³计算过氧乙酸用量，稀释后加热蒸发，密闭房间持续消毒2h，随后开窗通风，彻底打扫，用含有效氯的消毒液擦洗室内各种物体表面，并喷洒地面、墙壁，药物可作用30～60min，最后按常规空气消毒方法进行空气消毒，必要时可再次熏蒸消毒；④手术人员离开手术间前要用消毒液泡手，脱去污染衣服，在门口换清洁鞋。

2．肝炎病毒、结核分枝杆菌等污染的手术室的处理　可选用含有效氯的消毒液湿拭室内物体表面；地面可用消毒液进行喷洒，药物持续作用30～60min；布类物品可不必焚烧，用清洁布单包裹并做感染标记，送洗衣房处理；空气消毒后密闭30min，然后通风，彻底打扫卫生。

3．HIV阳性病人的处理　对于HIV阳性病人，医院在有条件的前提下应设专用手术间。

三、手术物品准备及无菌处理

（一）手术物品准备

手术物品包括手术布类物品、手术敷料、手术器械、手术缝针和缝线以及特殊物品等。择期手术应提前一天准备好手术物品。

1．手术布类物品　手术室有多种规格的布类物品，一般选用质地柔软、细密、厚实的棉布制成。目前，应用一次性无纺布制作并经灭菌处理的手术衣、手术帽、手术布单等可直接使用，但不能完全替代布类物品。常见布类物品名称、规格、用途和折叠法如表1－13所示。

表1－13　手术室常用布类物品

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2．手术敷料　手术敷料（表1－14）包括纱布类和棉花类。手术敷料须用脱脂棉花制作，以增加吸水性，多用于术中拭血、压迫止血及包扎等；也有一次性无纺布制品，多用于感染手术。

表1－14　手术室常用敷料

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3．手术器械　手术器械是完成手术操作所必需的工具，分为基本手术器械和特殊手术器械两大类。

1）基本手术器械

基本手术器械按其功能分为五类。

（1）切割及解剖器械：手术刀（图1－10）、手术剪（图1－11）、剥离器、骨剪和骨凿等，用于切割、离断组织。

图1－10　常用各型手术刀的刀片及刀柄

（2）夹持及钳制器械（图1－12）：有各种大小和弯、直两种形状的止血钳，又称血管钳，用于术中止血和分离组织，直血管钳用于皮下止血，弯血管钳用于深部止血和组织分离。另外，还有各种大小和形状的钳子、镊子，用于夹持不同部位组织，便于分离、切割及操作。持针器用于把持弯针。

图1－11　常用各型手术剪

图1－12　夹持及钳制器械

（3）牵拉用器械（图1－13）：用于扩开组织和脏器，暴露深部手术野。直角拉钩用于牵开腹壁，“S”形拉钩用于牵开腹腔脏器，爪形拉钩用于牵开皮肤、肌肉，自动牵开器用于暴露胸腔、腹腔。

图1－13　各型牵拉用器械

（4）吸引器头与探针：吸引器头（图1－14）是吸除积液、积血等液体，清理手术野时不可缺少的器械；探针尖端易于弯曲，常用于空腔、窦道的探查，主要有胆道探子、尿道探子等各种探针，多用于探查及扩大腔隙等。

图1－14　吸引器头

（5）取拿异物钳：包括各种类型取拿异物钳，如胆石钳、膀胱钳、气管异物钳等。活体组织钳可用于取拿活体组织。

2）特殊手术器械

（1）内镜类：膀胱镜、腹腔镜、胸腔镜、子宫镜、关节镜等。

（2）吻合器类：食管、胃、肠、支气管和血管等部位的吻合器。

（3）其他精密仪器：高频电刀、电锯、电钻、激光刀、手术显微镜及心肺复苏仪器（如除颤器、起搏器等）。

4．手术缝针及缝线

1）手术缝针

手术缝针可分为三角针和圆针两类。三角针带有三角形的刃缘，常用于缝合皮肤或韧带等坚韧组织；圆针对组织的损伤少，常用于缝合脏器、血管、神经、肌肉等软组织。两类缝针均有弯、直两种，大小和粗细各异，可根据不同的组织选择合适的种类。弯针有一定的弧度，最为常用，使用时需用持针器夹持，注意针与持针钳的搭配，避免搭配不当造成的针体弯曲或折断。目前，许多医院采用针线一体的缝合针，从针到线粗细一致，对组织造成的损伤小，且可防止缝针在术中脱离，多用于吻合血管及管状组织的连续缝合。

2）缝线

缝线分为不可吸收缝线和可吸收缝线两类，用于术中缝合各类组织和脏器，以促进愈合，也用来结扎缝合血管，起到止血作用。

缝线的粗细以号码标明，常用的有1～10号线，号码越大线越粗，常用的有1号、4号、7号、10号。细线则以0表明，0数越多线越细，常用的有1/0～10/0。缝线为异物，在组织内可引起不良反应，故应选用细而拉力大、组织反应性小的缝线。

（1）不可吸收缝线：可不被组织酶消化的缝线，如丝线、金属线、尼龙线等。丝线是手术时常用的缝线和结扎线，具有组织反应小、质软不滑、拉力好、打结牢、价廉易得等优点。消毒时压力和温度不宜过高，时间不可过长。现在多在出厂时即已灭菌，术中可直接使用。使用前先浸湿，以增加张力便于缝合。金属线及尼龙线常用于减张缝合。

（2）可吸收缝线：在伤口愈合过程中，因体内酶的消化而被组织吸收的缝线，分为天然缝线和合成缝线两种。天然缝线包括肠线和胶原线两类。肠线常用于胃肠、膀胱、胆囊等黏膜肌层的缝合，又分为普通肠线和铬制肠线两种：普通肠线由羊肠或牛肠黏膜下层组织制成，一般6～12d可被吸收；铬制肠线经过铬盐处理，经10～20d可被吸收。肠线均由厂家制作并消毒，术中可直接应用。近年来出现的合成缝线，如聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚二氧杂环己酮线（PDS）、聚醋酸维尼龙线（PVA）、聚羟基乙酸线（Dexon）等，合成缝线比铬制肠线更易吸收且组织反应轻，但价格较高。

5．特殊物品

1）引流物

引流是指将人体体腔中或组织间积聚的脓、血或其他液体引流于体外，有利于促进组织愈合，防止继发感染或加重感染。应根据手术部位、深浅及引流液的量和性质等，选用合适的引流物。

（1）引流管：目前品种最多、应用最广泛的引流物。有各种粗细的橡胶、硅胶或塑料类制品。其包括普通单腔引流管、双腔（或三腔）套式引流管、“T”形引流管、蘑菇状引流管等，用途各异。普通单腔引流管可用于创腔引流，如胸腔、腹腔引流；双腔（或三腔）套式引流管多用于盆腔或膈下等深部的负压吸引引流，如腹腔脓肿，胃、肠、胆或胰瘘等的引流，可防止吸引时损伤器官组织或发生内管阻塞；“T”形引流管用于胆道减压、胆总管引流；蘑菇状引流管用于膀胱及胆囊的手术引流。

（2）纱布引流条：包括盐水纱条、干纱条、凡士林纱条、浸有抗生素的纱条等，用于浅表部位、感染创口的引流。干纱条用于填塞因活动性出血的深部伤口；凡士林纱条用于引流伤口渗液或脓液；盐水纱条用于引流伤口渗血。

（3）乳胶片引流：用于浅部切口和少量渗液的引流，如皮下层引流。

（4）烟卷式引流条：将乳胶片卷曲粘合成筒状，以网格纱布卷充填其中，高压灭菌后备用。用于腹腔局部渗血、渗液等的引流。

2）止血用品

止血海绵、生物蛋白胶、透明质酸钠等用于创面止血；骨蜡用于骨质面的止血。

（二）手术物品的无菌处理

手术器械、物品的无菌处理，包括清洗和消毒灭菌。

1．清洗（机械除菌）　清洗是指通过物理或化学洗涤方法使物品表面及腔内所附污垢及微生物尽可能降到最低程度。物品彻底洗涤后，应干燥并及时包装，为消毒或灭菌做好准备。常用的清洗方法如下。

（1）自来水清洗法：适用于非特殊感染病人使用过的表面光滑、不存在有机物污染的物品。

（2）洗洁剂或加酶洗洁剂洗涤法：用于有机物污染、表面不光滑、污染重的物品的洗涤。

（3）自动清洗器或超声波洗涤法：可大大提高劳动效率并避免对人的损伤。

普通病人用过的器械和物品，可直接进行去污清洁与包装，在下次使用前做消毒、灭菌处理，布类物品和敷料类直接送洗衣房洗涤。

严重污染或特殊感染，如肝炎、结核、气性坏疽、破伤风等病人用过的物品，该焚烧的焚烧，不宜焚烧的先放入专用污物池，再根据物品材料和性质选用过氧乙酸、含氯消毒溶液浸泡消毒或用其他方法消毒，然后按常规进行洗涤，最后做灭菌处理。

2．物理消毒灭菌法　物理消毒灭菌法是指利用温度、压力或辐射作用杀死物品上的微生物，达到消毒、灭菌的目的。

（1）高压蒸汽灭菌法：耐高温、耐湿的物品首选高压蒸汽灭菌法，此法常用于布类物品、敷料类、搪瓷制品、不锈钢器械、玻璃制品、橡胶制品等。该法的特点是穿透力强，灭菌效果可靠，能杀死所有微生物，且无毒、无味。物品灭菌后应标记灭菌有效日期，一般为7d。

蒸汽灭菌器有以下几种类型。①预真空压力蒸汽灭菌器，是目前多数医院使用的灭菌器，全过程约需25min，灭菌周期短，工作效率高，对物品大小、排放容量要求宽，灭菌效果可靠，缺点是设备费用高，密封条件要求严格。②快速压力蒸汽灭菌器，是手术室常用设备，全过程仅需6～15min，主要用于术中应急器械和物品的灭菌处理，也适用于锐利器械的无菌处理。③下排气式压力蒸汽灭菌器，过去较常用，效果可靠、经济、快速且安全，但排气不彻底，灭菌周期较长。

使用高压蒸汽灭菌器的注意事项如下。①需灭菌的各种包裹不宜过大，包扎不宜过紧，下排气式压力蒸汽灭菌器的物品包的体积上限为30cm×30cm×25cm，预真空压力蒸汽灭菌器的物品包的体积上限为30cm×30cm×50cm。②为检测灭菌效果，灭菌包外应贴灭菌指示纸带，灭菌包内放灭菌指示卡。③灭菌锅内的包裹不宜排得过密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果，下排气式压力蒸汽灭菌器总装量不超过灭菌器容积的80%，预真空压力蒸汽灭菌器的总装量不得超过灭菌器容积的90%。④易燃和易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌法。⑤瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞应插入针头以排气。⑥已灭菌的物品与未灭菌的物品应分开放置。

（2）高温干热灭菌法：高温干热灭菌法适用于玻璃制品和金属器械灭菌，该方法使用烤箱或电热恒温干燥箱进行灭菌，灭菌温度为120～160℃，灭菌时间为90～120min。

（3）煮沸消毒法：煮沸消毒法是一种简单易行的紧急消毒的方法，现已较少使用。10～15min可杀灭一般细菌，1h可杀灭带芽孢的细菌。若使用2%的碳酸氢钠溶液进行煮沸，可将沸点提高到105℃，消毒时间缩短至10min。

注意事项：①物品必须完全浸泡在沸水中，煮沸器的盖子应盖好；②灭菌缝线和橡胶类物品应于水煮沸后放入，持续煮沸10min即可取出，煮沸过久会影响物品质量；③玻璃类物品需要用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇骤热而爆裂；④灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则应重新计算灭菌时间。

（4）其他：紫外线照射、微波灭菌多用于药物的灭菌，火烧法只用作无其他条件下的金属器械的紧急消毒。

3．化学消毒灭菌法　化学消毒灭菌法适用于不耐高温而耐高湿的物品，以及不耐热也不耐湿的器械物品，如内镜、导管、精密仪器等，常用化学消毒灭菌剂进行熏蒸消毒或灭菌。临床上常用的化学消毒灭菌剂有以下几种。

（1）环氧乙烷：环氧乙烷是广谱、强力灭菌剂，有很强的穿透力，又不损害灭菌物品，是化学消毒灭菌剂的首选，适用于一次性使用的医疗器材和卫生用品、电子仪器、光学仪器、化纤物品、纸制品、塑料、金属等。环氧乙烷遇明火易燃、易爆，有毒，应严格管理。进行灭菌时环氧乙烷灭菌柜或塑料袋必须关闭扎紧，不能漏气。灭菌结束时先打开窗户，再打开灭菌器门，使残留气体排出室外。灭菌后的物品必须按规定要求驱散残留气体，达到安全标准方可使用。

（2）戊二醛：戊二醛是广谱、强力消毒灭菌剂，有机物对其灭菌作用的影响小。2%戊二醛溶液广泛用于包括内镜在内的各种耐湿医疗器械的消毒灭菌，30min可杀灭一般细菌，10 h可杀灭细菌的芽孢。戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，应加入0．5%的亚硝酸钠以防锈，加入亚硝酸钠的戊二醛，有效期可达2周。

（3）甲醛：通常使用40%甲醛溶液进行熏蒸消毒。通常用化学反应法：将甲醛2份与高锰酸钾1份混合，置于完全密闭的容器或专用甲醛消毒柜，甲醛用量为150mg/L，相对湿度为70%，物品必须充分暴露，熏蒸12h以上才能达到消毒要求。甲醛污染环境，有致癌作用，现已少用。

（4）过氧乙酸：过氧乙酸常用于浸泡、喷洒、擦拭等方式的消毒。一般污染物品用0．05%浓度擦拭和浸泡；对细菌芽孢污染物品的消毒用1%浓度的溶液，浸泡时间为5～30 min；一般污染表面的喷洒消毒用0．2%～0．4%的溶液，作用30～60min；空气消毒时按1～3g/m³浓度加热蒸发，作用2h。过氧乙酸稀释液不稳定，临用前配制，原液浓度低于12%时禁止使用。防止溅入眼内或皮肤、衣物上。

（5）含氯消毒剂：含氯消毒剂是指在水中能产生具有钉菌活性的次氯酸的一类化学消毒剂，属于高效消毒剂，具有广谱、速效、低毒的特性，对金属有腐蚀作用，对纺织物有漂白作用，受有机物影响大。根据有效氯含量，用蒸馏水配制成所需要的浓度，可用于浸泡、擦拭、喷洒等，也可用干粉对排泄物进行消毒。

（6）含碘消毒剂：含碘消毒剂主要用于皮肤黏膜的消毒和污染伤口的处理。2%碘酊可杀灭各种芽孢，临床上已被碘伏代替，但要求严格的手术部位的消毒以碘酊更为可靠。用2500～5000mg/L碘伏进行术前病人皮肤消毒，既可保证消毒效果，又可避免消毒液对皮肤的损伤。500～1000mg/L的有效碘，可用于口腔及其他部位的黏膜消毒。碘伏对光、热敏感，需避光保存，对某些金属可能有腐蚀作用。

（7）乙醇：乙醇是无毒、中效消毒剂，多用于消毒皮肤，对皮肤有刺激性，对金属无腐蚀性，有机物对其消毒作用影响较大。常用乙醇浓度是70%～85%，可浸泡锐利器械、橡皮片、肠线等，30min可达消毒要求，但对芽孢无效。乙醇易挥发，不稳定，应定期校正浓度。

应用化学消毒灭菌法有以下注意事项：①物品必须洗净、擦干后再浸泡；②有轴节的器械应把轴节打开，导管中应灌注药液，物品应全部浸没于溶液内；③经化学消毒灭菌的物品，使用前须用灭菌盐水冲洗干净；④必须保持药液的有效浓度，严格遵守使用期限，定期更换。