第五十七章 骨髓穿刺术
一、适应证
各类血液病，如各种白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等;某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等;疑有骨髓原发性或转移性肿瘤;借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪病，尼曼匹克病;败血症可行骨髓培养了解病原菌。
二、禁忌证
血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查;穿刺部位有感染及皮肤病患者。
三、操作方法
依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧，以前三者多用。
(一)髂后上棘穿刺术
患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2%普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，针头即可固定不动。取出针芯，接20 ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时，立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.2 ml。过多则混进血稀释，骨髓液抽吸量以0.1～0.2 ml为宜。取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3 ml注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内。此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2 min，以胶布固定。
(二)髂前上棘穿刺术
患者仰卧，取髂前上棘向后1～1.5 cm的一段较宽缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。术者左手拇指及示指分别在髂前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进1 cm即达骨髓腔。刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20 ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0.2 ml作涂片检查;如作培养，取3～5 ml骨髓。术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。
(三)胸骨柄穿刺术
患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹。选择胸骨柄为穿刺点右手持穿刺针，与皮肤成30°角度，由胸骨柄上缘进针。刺入皮肤，进入骨髓腔约1 cm。其余步骤同上。
(四)脊椎棘突穿刺术
患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上;或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，充分暴露脊柱与棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。
(五)胫骨前穿刺术
仅用于2岁以下小儿。患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1 cm(或胫骨中、上1/3交界处)之内侧面胫骨。其余步骤同前。
四、术后处理
术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。术后3 d内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。
五、注意事项
术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。严格无菌操作，以防感染。物品准备齐全。穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
(刘秀菊)
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