骨髓穿刺技术

造血组织主要分布于扁平骨（颅骨、胸骨、肋骨、椎骨、髂骨）和长骨骨垢端的骨松质内、骨小梁之间区域。研究骨髓造血细胞的方法很多，如骨髓穿刺（bone marrow aspirate，BMA）、骨髓活检(bone marrow biopsy,BMB)、细胞化学、免疫组化、分子生物学及超微病理等。临床上最常采用BMA和BMB组织学方法研究血液病。

（一）骨髓穿刺的临床意义

BMA血液病诊断中一种常规检查技术。其主要用途如下。

1.抽取少量骨髓液制备成涂片,经Wright(瑞氏)染色后，光镜下观察骨髓细胞形态和数量有无异常，从而诊断疾病、观察疗效及判断预后。

2.骨髓涂片还可进行原位杂交分子生物学研究，片尾的骨髓小粒可以做超微病理观察。

3.骨髓液也可用于细胞遗传学、造血干细胞培养、药敏实验、流式细胞免疫分型、寄生虫或细菌学检查。

4.为骨髓移植提供骨髓干细胞。可以通过BMA技术获得骨髓液，也可以从外周血获得造血干细胞。BMA是损伤性检查，临床上一般由经过培训的医师来完成。

（二）骨髓穿刺的适应证

1.外周血检查多次有异常。

2.不明原因的肝、脾和淋巴结大或不明原因发热，或怀疑血液肿瘤疾病。

3.某些传染病或寄生虫病需要行骨髓细菌培养或做涂片寻找病原体，如疟原虫、利杜小体等。

4.查明恶性肿瘤患者有无骨髓转移。

5.类脂质沉积病，如戈谢（Gaucher）病或尼曼-匹克病时，查找戈谢细胞或尼曼-匹克细胞以便明确诊断。

6.全血细胞减少患者的诊断和鉴别诊断。

7.为骨髓移植者提供造血干细胞。

（三）骨髓穿刺检查的禁忌证

1.凝血功能异常，如血友病、严重凝血功能障碍。因骨髓检查并非唯一确诊手段，故不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。

2.穿刺部位有炎症或畸形，应避开。

3.晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎。

4.严重血小板减少者并非禁忌证，只是在穿刺结束后局部应多加压一会儿。

（四）骨髓穿刺部位的选择

根据患者的不同情况可选择不同部位进行BMA检查。

1.髂后上棘　是临床首选的穿刺部位。此部位表浅，易定位，无重要脏器，骨髓细胞丰富。穿刺点位于腰5和骶1水平旁开3cm有一圆钝的突起处。

2.髂前上棘　穿刺点位于髂前上棘后1～2cm较平的骨面。适用于翻身困难或须多部位穿刺的患者。此部位骨质硬，骨髓腔小，易导致穿刺失败，有扎伤腹腔脏器危险。孕妇禁忌。

3.胸骨　穿刺点位于第2肋间隙胸骨体的中线。适用于再生障碍性贫血的检查，需要多部位穿刺。60岁以上老年人，髂骨骨髓脂肪化，其他部位穿刺不成功患者可选此部位。胸骨后有重要脏器，风险大，应谨慎。

4.儿童可以选择胫骨做BMA

（五）骨髓穿刺的步骤和方法

1.髂后上棘穿刺方法　选择BMA部位和体位如图21-1所示。初次操作者为保证成功，可用甲紫作一标记，并在上级医师的指导下进行。

（1）病人侧卧，上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使骶腰部向后突出，髂后上棘明显突出于臀部之上，或相当于第5腰椎水平。旁开3cm左右处，用手按可知为一钝圆形突起处。

图21-1　骨髓穿刺时患者的姿势

（2）局部常规先后用2%碘酊、75%乙醇消毒，戴消毒手套，将孔巾盖于已消毒的局部，孔巾的孔口对准穿刺部位。

（3）2%利多卡因麻醉局部皮肤，要求以穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉。在每次推注利多卡因时，一定要先进行抽吸，若无回血，则证明针头确实不在血管内时，方可推注利多卡因，以免利多卡因直接进入血循环而引起心律失常等严重不良反应。

（4）穿刺:术者以左手拇指和示指将穿刺部位两侧皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨面垂直，顺时针旋转刺入髂后上棘，达骨髓腔时有空松感。取出针芯，放于无菌盘内，接5ml干燥注射器抽取骨髓液0.2ml,注于玻片上，最好另一人配合快速涂片6～8张。同时按临床要求取骨髓液送检其他项目检查（如染色体、融合基因、干细胞培养等）。抽取骨髓液时用力不能过猛，否则易致骨髓液抽取过多，出现骨髓稀释。

若未能抽出骨髓，则可能是穿刺的深度或方向不合适或穿刺针的针尖堵在骨质上，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，之后拔出针芯，如见针芯带有血迹时，重新接上注射器再行抽取，即可取得骨髓液。若仍抽不出骨髓，或少许稀薄血液，则称为干抽。可能原因为:操作不熟练、骨髓纤维化、骨髓成分太多导致太黏稠（如急性白血病等）。若排除技术因素，则应行骨髓活检（详见后）。

（5）操作结束，操作者左手取无菌纱布放于骨穿处，右手拔出穿刺针，压迫伤口数分钟止血，敷以消毒纱布，用胶布固定。

2.胸骨穿刺方法

（1）穿刺前准备同上。

（2）选择胸骨骨穿部位和体位　病人仰卧（不用枕头），取胸骨中线，相当于第2肋间水平，胸骨体上端为穿刺点。

（3）消毒和局部麻醉方法同上。

（4）穿刺：操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持穿刺针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成30°～40°，右手缓慢旋转骨穿针刺入0.5～1cm，骨穿针固定在骨内即可。

（5）抽取骨髓液制片和抽取其他用途的骨髓液，操作同上。

（6）操作结束，拔出穿刺针，压迫伤口数分钟止血，敷以消毒纱布，用胶布固定。

3.骨髓穿刺效果的判断

(1)穿刺成功的骨髓:抽吸骨髓液时患者感锐痛，抽出的骨髓液外观红色、黏稠性，有骨髓小粒、油滴。显微镜下涂片见有骨髓成分（如幼稚红细胞、幼稚粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）。骨髓涂片中杆状核与分叶核细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核的比例。

(2)取材失败（即骨髓稀释）:如抽出的骨髓与外周血一样，无小粒、油滴，为完全稀释;若骨髓小粒、油滴减少，骨髓特有有核细胞减少，分叶核比例增高，为部分稀释。

4.骨髓穿刺注意事项

（1）做好骨穿前的一切准备工作，有禁忌证者不宜进行此种检查。

（2）注意皮肤消毒和无菌操作，严防骨髓感染。

（3）穿刺前检查注射器、穿刺针是否通畅等。注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

(4)穿刺时部位要肯定，勿随意移动，骨穿针进入骨质后，不要摆动太大;胸骨穿刺不要用力过猛或穿刺过深，以防穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏及大血管。

（5)一次穿刺失败须重新穿刺时，若穿刺针管已染血迹，应及时更换穿刺针。避免反复抽吸，当骨穿出现干抽现象时，可在负压下将注射器与穿刺针一起拔出，此时可获少许骨髓液供涂片用。

（6）骨髓液抽出后立即涂片，否则会很快凝固，影响涂片和分类。

5.骨髓制片要求

（1）制片所用的玻片应清洁，推片的边缘要整齐。

（2）制出的涂片要有头、体、尾三部分，而且涂片要均匀一致。

（3）涂片的厚薄要适宜，如骨髓增生极度活跃时，制片要薄;如骨髓增生减低时，制片要厚。以下因素与制片的厚薄有关:与取出骨髓液的量多少有关，取的量多则制片要厚，取的量少则制片要薄;推片与玻片的角度越大则制片越厚，角度越小则制片越薄;推片推进的速度越快则制片越厚，推片推进的速度越慢制片越薄。

（4）当骨髓液抽取过多可能有稀释时，为尽量减少稀释应采取如下措施:将骨髓液迅速滴于倾斜的玻片上，任其稀释的血液下流，用上方的骨髓液制片。

（六）骨髓涂片的制备与观察

1.涂片　涂制血膜时，用推片蘸取适中骨髓液，推片与玻片应成30°，用力均匀而较快，且不可复推。血膜位于玻片中间3/5位置，如舌头状（图21-2），切忌将血膜涂满整个玻片，因为玻片四边缘都是显微镜观察不到的地方。涂片制成后，应将玻片在空中摇动，使之快干，但不宜将涂片在火上烘烤。

图21-2　骨髓涂片在玻片上的位置及样式

2.染色

（1）标本平放于染色架上。

（2）滴瑞氏染液于涂片上，用滴管将染液荡散，直至布满整个玻片为止，不要在涂片两端用蜡笔划线，以免漏掉应染之物。停顿1min左右，加入缓冲液，用护膜球来回轻吹，使之混匀。

（3）染液量要充足，否则染液很快蒸发干燥而沉积于细胞上。染液与缓冲液之比例1∶2～4，稀释度越大，则染色时间越长、细胞着色较为均匀。

（4）染色时间:通常30～60min，但应视何种标本、涂膜厚薄、有核细胞多少等情况而定。再生障碍性贫血标本，有核细胞少，染液稀释度大，染色时间较短;白血病标本，增生极度活跃，染色时间应长些，有时长达2h。染好的标本应放在低倍镜下观察，当有核细胞的核质红蓝分明时，则表示着色满意。

（5）冲洗:用自来水冲洗涂片上之染液，要轻轻摇动，使染液沉渣浮起冲走，切勿先倾去染液再用水冲，否则涂片上的许多染料将沉淀于涂膜上。冲洗时间不可过长，水冲力不可太大，以防脱色或涂膜脱落。冲洗之后标本竖置在片架上，于空气中自然晾干，备检。

3.镜下观察

（1）低倍镜检查

①判断取材、涂片、染色是否满意:涂片太厚，细胞聚集不能展开，细胞形态不好辨认;涂片太薄，细胞全被推散，分布不匀，分类困难。染色太深，其结构不清，染色太浅，也不易辨认形态。良好的涂片应该是细胞恰好分开又不太分离、细胞染色后红蓝分明（图21-3）。

图21-3　选择染色均匀的骨髓涂片观察体尾交界区

②判断增生程度:根据骨髓中有核细胞与成熟红细胞的大致比例，分为5级，即增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生重度减低。

③观察计数巨核细胞数目:正常成人在1.5cm×3cm骨髓涂片范围，巨核细胞7～136个，平均37个。

（2）油镜检查:从血膜中部（体尾交界部）开始，由上至下（或由下至上），从头部向尾部纡回渐进，计数各类有核细胞至少200个，计算粒系各阶段总数和红系各阶段总数，然后算出粒和红两系比例。分类计数时，破坏细胞和核分裂细胞不计在内。对各系统细胞详细观察内容如下。

①粒细胞系：观察每一阶段细胞的比值、细胞的大小、细胞核形态及成熟度，胞质的颜色和内容物（空泡、吞噬物、颗粒、Auer小体）。

②红细胞系：各阶段细胞比值，形态有无变异（如巨幼样变、多核、核出芽等），胞质量及颜色，是否有点彩、H-J小体等，成熟红细胞大小、中心浅染区大小、形态变异等。

③单核和淋巴细胞系：有无幼稚细胞，大小形态及胞质内有无空泡、包涵体等。特别要注意观察淋巴细胞胞质多少、颜色有何变异。

④浆细胞系：占有核细胞的百分数，有无原始、幼稚浆细胞，胞质有无其他病理改变。

⑤巨核细胞系：用低倍镜将涂片从头至尾观察，计数全片共有多少巨核，将25个巨核置于油镜下辨认，分别描述为哪个阶段。要注意巨核细胞的大小、形态、成熟程度、胞质中的颗粒及有无空泡变性;血小板多少及形态、分布。

⑥骨髓小粒和油滴:肉眼观察描述油滴大小、多少，骨髓小粒有无及多少，结合显微镜观察骨髓小粒面积、细胞成分。具体分类见后面“骨髓小粒及油滴”的观察。

⑦退化或破坏细胞:计数时通常不计在内，但片中破坏细胞过多，则应描述。

⑧特殊细胞:在观察巨核细胞的同时，还应注意涂片中有无细胞团和巨大病理细胞（如尼曼-匹克细胞、转移瘤等）。

⑨分类不明细胞:在计数分类过程中，可能会见到个别有核细胞，其形态特异，不能归入系统，属分类不明细胞，其形态应详细描述。

⑩非造血细胞:包括组织嗜碱细胞、网状细胞、成骨细胞、破骨细胞等，对判断骨髓造血功能和某些疾病，有一定的价值。

寄生虫:如疟原虫、黑热病利杜小体等。

（3）骨髓小粒和油滴检查

①肉眼及低倍镜下观察骨髓小粒分级:（-）无骨髓小粒;（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远;（++）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜尾部甚易发现;（+++）骨髓小粒十分密集，彼此紧密相连，涂片后于全片都易发现。

临床意义如下。

骨髓小粒:正常骨髓中（+～++）（图21-4），急、慢性髓细胞白血病多为（++）或（+++），淋巴细胞白血病多数无骨髓小粒、无油滴。

图21-4　正常骨髓小粒

骨髓小粒造血面积及细胞成分:慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主，造血细胞很少。各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以造血细胞为主。老年人生理性脂肪化，骨髓小粒较空。婴幼儿小粒较满。

②油滴：肉眼及低倍镜下观察分级,（-）无油滴;（+）油滴少且小，呈细沙状，均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴;（++）油滴稍多且大，有的直径达1mm以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥;（+++）油滴聚集成片。

临床意义如下。

正常成年人:骨髓一般（Ⅰ～Ⅱ）;婴幼儿（-或+）;老年人（++-+++）生理性脂肪化。

慢性再障:最为多见（++或+++）;各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）。

（七）骨穿的临床意义及评价

1.骨穿的临床意义

（1）为血象异常的疾病提供诊断依据，可有如下几种情况。

①肯定性诊断:通过骨穿可确定诊断，如各种白血病，骨髓转移癌，戈谢病，尼曼-匹克病等。

②符合性诊断:骨穿结果可符合临床诊断，如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血和多发性骨髓瘤等。

③提示性诊断:骨穿结果可为临床诊断提供线索，如骨髓红系增生明显活跃，出现多染或破碎红细胞等，可提示溶血性贫血。

④除外性诊断:如恶性淋巴瘤和其他恶性肿瘤等可通过骨穿除外骨髓侵犯。

⑤形态学描述:骨髓象有些改变，但不能明确诊断，可为简述形态学主要特点以供临床参考。

（2）用于血液病的疗效观察:如急性白血病是否完全缓解，再生障碍性贫血的骨髓是否恢复正常等。

（3）为某些细菌和原虫性传染病及某些代谢性疾病提供诊断依据。

2.对骨穿的评价　骨穿是了解骨髓功能情况必不可少的检查方法。在许多病理情况下，血象并不能反映造血的真实情况。往往血象表现相同，而骨髓造血却截然不同，如血象表现都是3系（红细胞、白细胞和血小板）减少，而骨穿结果却截然不同，既可能是巨幼细胞贫血，也可能是再生障碍性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿;既可能是易转化为急性白血病的骨髓增生异常综合征，也可能是预后很差的急性非白血性白血病。因而骨穿是非常必要和极其重要的临床检查。但骨穿只能抽出某一局部的一点点骨髓成分，所以有时不能反映骨髓全貌例如，再生障碍性贫血，有时可灶性造血，如BMA刚好在造血岛上，可能会因骨髓造血活跃而误诊。又如，多发性骨髓瘤患者骨髓中的肿瘤性浆细胞（骨髓瘤细胞），是呈灶性分布，如穿刺部位刚好在骨髓瘤灶上，浆细胞会很多，可以明确诊断;如刚好在瘤灶以外的部位，浆细胞可能很少，则不能明确诊断。这样单看一次骨穿结果可能会影响诊断及疗效判断，常需多部位骨穿，必要时做骨髓活检。如前述，骨髓增生程度或恶性细胞分布是不一致的，由于骨髓活检针孔仅直径2mm，取材长度往往不是2.5cm，所取骨髓组织范围很有限，故检查者应有“阳性可以诊断，阴性不能排除”的意识。为了提高恶性肿瘤检出率，美国王君报告，1864例双侧髂后上棘骨髓标本中410例（20%）有恶性肿瘤，其中48/410例（11.7%）两侧检出率不一致，不一致率依次为HD39%，肉瘤29%，癌23%，NHL9.2%。这进一步说明瘤细胞分布不均一。但双侧所检测到的瘤细胞形态是一致的。