无痛支气管镜活检一般费用多少

第十六章　纤维支气管镜检查

纤维支气管镜(纤支镜)检查是肺癌诊断的重要手段之一。普通纤支镜常规检查可窥及3级支气管内的病变或支气管的外压性病变，也就是中心型病变，亦可窥及部分4级支气管内病变;超细纤支镜尽管可以窥及更细、更远的支气管，但因不能进行组织活检，对于支气管肿瘤的诊断意义有限。

纤支镜用于肺癌的检查，主要目的是诊断和鉴别诊断，镜下的介入治疗不是本章讨论的内容。纤支镜检查依其发展时间、难易程度以及技术特点等可分为常规检查、视区外检查和新技术检查等。常规检查包括视查、组织活检、刷检等;视区外检查包括经支气管镜肺活检术(TBLB)、支气管肺泡灌洗术(BAL)和经支气管针吸活检术(TBNA)等;新技术检查主要有荧光支气管镜检查术(Autofluorescence Bronchoscopy，AFB)和内镜超声检查术(Endobronchial Ultrasound，EBUS)。

一、常规检查

常规检查是纤支镜检查的基本操作，对于3级内的中心型病变基本能够明确诊断。其操作较简单，但在临床上，检查常常不够细致和全面，以至于影响全面准确的诊断，特别是肿瘤的临床分期，甚至是后继的治疗选择。从不少检查报告能够看出，检查者对检查内容过于简化，或许检查过程中有所观察，报告中未能体现，或许根本就没有对相应的内容进行观察。因此，要提倡检查过程或操作的规范化和系统化，不要漏掉任何内容，特别注意不要遗漏影像学“阴性”一侧的检查。我们多次发现，在“正常”一侧支气管内的病灶，或是转移病灶，或是第二原发病灶。其主要检查内容有:

(一)视查

1.声门开闭和会厌情况其反映声带和会厌的活动情况，也就是有无喉返神经和喉上神经受累及情况，对提示有无纵隔淋巴结转移或肿瘤侵及纵隔，进而对准确分期具有重要意义。

2.隆突情况观察隆突是否尖锐、是否有偏移及搏动情况。隆突增宽，说明隆突下有肿大的淋巴结(第7组淋巴结)或肿瘤;偏移说明有纵隔移位，或同侧肺不张牵拉，或对侧胸腔积液等推移;隆突搏动减弱或固定，说明纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯纵隔及隆突造成粘连、固定。

3.支气管内病变情况包括病变的大小、外观形态、表面性状、有无充血、有无坏死和分泌物。病变大小反映病变累及或侵犯的程度及支气管阻塞程度等;外观形态各异、表面多样，但恶性肿瘤常见为菜花状、蕈样，表面常有充血出血，或呈草莓样外观，多见于小细胞肺癌，或被覆黏液分泌物和坏死组织，多见于鳞癌;黏膜浸润癌常见黏膜溃疡、糜烂、出血，或伴有沙砾样或铺路石样改变，常常有一种“恶”的视觉刺激，触之易出血。而良性病变多表现“温和”，以肉芽肿或丘状或乳头状突起多见，表面多较干净、光滑，但结核、真菌感染肉芽肿表面常被覆灰白色或黄色分泌物。病变的位置与临床分期和治疗有密切关系，因此，要尽量仔细观察和记录，既要明确定位，如在某某支气管的哪一个侧壁，更要注意病变与支气管分叉或开口的距离、周围黏膜有无浸润等，这对外科手术方案的选择具有重要价值。

4.支气管外压性病变支气管外压性改变多为支气管外肿瘤、肿大的淋巴结压迫所致。镜下观察外压性病变表面黏膜多光滑，若病变直接侵犯支气管壁，黏膜可见粗糙、糜烂等，形同黏膜浸润癌。同时要记录外压性病变的确切位置、外压程度(支气管狭窄程度)和搏动情况。

(二)组织活检

组织活检是取得组织病理学的重要手段。纤支镜检查视查所做出的仅仅是镜下的影像诊断，或镜下诊断，不能够据此做出确诊，因为肺癌诊断只有组织病理学或细胞学才能做出最终的确诊。因此，纤支镜检查时如果发现病灶，应尽可能取得组织学标本，获取组织学标本也是纤支镜检查的重要目的和手段。

纤支镜下组织活检由于受器械或病变位置等因素的限制，活检组织标本常常较小，临床实践中有时会遇到活检组织病理学检查不能做出准确或明确的报告，如报告为炎性病变，而镜下视查符合恶性肿瘤病变，或报告组织挤压或组织太小，无法判断。因此，应想方设法提高组织活检标本的质量，进而提高活检成功率和组织学诊断的阳性率。据此，在进行组织活检时，要注意以下几方面问题。

1.器械方面要保持活检钳关节的灵活性，以利于灵活开张，若关节活动差，活检时既耽误时间，有时也会使好的钳取时机消失，需要再次调整，从而使整个操作时间延长。且在有些情况下，如管腔较细，活检钳无法完全张开，只能采取半张开的方式进行，开张不灵活的钳子不容易操作。造成活检钳关节活动不灵活的重要原因多是由于纤维蛋白等沉积或嵌塞在关节内所致，因此，每次清洗一定要彻底，尤其是注意进行酶洗。良好的维护既能保持器械良好的功能状态，又能够延长器械的使用寿命。目前多使用一次性活检钳，不要多次使用;病理学报告组织挤压常常是由于活检钳变钝，活检时靠挤压钳取组织，因此，应保持活检钳良好的锋利度。

2.纤支镜方面活检时，要保持纤支镜工作通道的通畅，先抽吸干净通道内的分泌物，以免活检钳进入时将分泌物推出，影响视野的清晰度，妨碍操作。活检时，纤支镜要离开病灶一段距离，以能够直视为限，若靠近病灶，有可能因出血或分泌物将镜头污染或遮蔽，使操作无法进行。整个操作过程要保持视野清晰，若不清晰，要反复抽吸或用生理盐水冲洗。

3.操作方面活检时，对病变表面有坏死组织和分泌物者，活检钳应避开坏死组织和分泌物，或先把表面分泌物清除;一般尽量从病变根部钳取，从表面钳取常常为坏死组织，影响活检成功率和病理学诊断;可在同一部位多次活检以保证钳取到新鲜组织，一般活检组织在3块以上以保证成功率。活检时若出血较少，不影响视野，可不予止血剂。因应用止血剂后容易形成大的血凝块，抽吸后导致工作通道阻塞或掩盖视野。对于较难操作的部位，如上叶的尖后段支气管病变，较难进镜，或进镜后活检钳不易进入，可将镜头置于靶支气管上一级，先探出活检钳，再在直视下通过调整纤支镜末端角度将活检钳导入靶支气管，再适当进镜，尽量在直视下活检。

(三)细胞学刷检

刷检是获取细胞学的直接途径。对于气管侧壁上的微隆起性病变和气管支气管壁黏膜浸润、溃疡性病变，组织活检较困难，刷检则成为获取细胞病理学的重要手段。对3、4级支气管以外的较近端病变，活检阳性率也较低，刷检也可提高诊断成功率。对能够活检的病变，活检后再给予刷检，可以对活检病理学诊断起到补充和强化作用。

刷检时最好先将表面分泌物清除，毛刷探出后调整纤支镜，使毛刷贴近预刷取的部位，上下推拉配合旋转毛刷进行刷取。一般刷检一次涂片2～3张，必要时可多次刷检。刷取的标本以血性的组织碎渣为佳，过多黏液影响诊断。

目前使用的毛刷有硬毛和软毛之分，毛刷末端有U型和直型之分，以硬质的U型毛刷为佳，刷毛过软获取标本差，U型末端取材范围大，可以刷取其前端部位的黏膜。

二、视区外检查

所谓视区外检查是指在纤支镜无法窥及部位的检查，主要是指对纤支镜无法窥及的远端支气管或肺组织或支气管外病灶的检查，支气管仅为其提供检查通道。目前常有的技术有以下几种。

(一)支气管肺泡灌洗术(BAL)或支气管冲洗细胞学检查术(lavage cytologic examination，LCE)

该技术是向靶支气管注入生理盐水后冲洗，将远端支气管及肺泡内的可溶性成分及不溶性的细胞等微粒洗出进行检查，分诊断性和治疗性两种。治疗性灌洗需要反复冲洗，主要用于肺泡病变，如肺泡含铁血黄素沉着症和肺泡微石症等，或支气管肺部感染性疾病，如肺脓肿、延迟吸收的肺炎及支气管分泌物淤积症等。诊断性应用对于肺癌来说是一项获取细胞学标本的有效方法，在可见支气管内病变情况下，其诊断率高达69%以上，但由于更宜活检组织学检查，因此，灌洗细胞学检查在实际应用较少，但对支气管肺泡细胞癌则更具诊断价值。灌洗一般在活检之前进行，以免活检后血细胞污染标本。

(二)经支气管镜肺活检术(TBLB)

TBLB是经支气管镜对远端周围型肺病变进行活检的技术。其安全、有效，广泛用于肺部弥漫性疾病和周围局灶性病变的活检。但由于其获取组织大小受限，通常为2～3 mm，因此，对异质性大和需要较大标本的疾病如特发性肺间质纤维化(IPF)等的诊断价值受到质疑。而由于其活检组织中包括有远端支气管、肺泡腔、肺小血管和淋巴等肺泡周围结构，因此，对同质性好的病变也是一种有用的检查。对肺部周围型结节或肿块样病变，其整体诊断率达到57%。其敏感性与病变大小呈正比，＜2 cm病灶诊断率为34%，而＞2 cm病灶的诊断率高达63%。获取标本越多，诊断率越高，单块标本敏感性为25%，而6块标本敏感性升至70%。在弥漫性恶性病变，如支气管肺泡细胞癌和癌性淋巴管病等，其具有很高的诊断敏感性。一般在X线引导下进行，亦可盲检。对局灶性周围病变，最好在X线引导下活检。其主要并发症为出血和气胸，总的发生率为2%～9%，其中气胸发生率1%～6%，出血发生率5%～9%。出血及气胸量一般较少。

(三)经支气管针吸活检术(TBNA)

TBNA是在支气管镜下通过穿刺针穿刺抽吸细胞学或组织学标本的诊断技术。最早于1949年由Schieppati通过硬质支气管镜对纵隔淋巴结进行穿刺针吸活检，1983年由Wang和Terry应用可曲性支气管镜对纵隔淋巴结进行活检。目前，TBNA已成为一项支气管镜下有用的检查手段，但由于种种原因，临床实践中开展的并不普遍，其原因除与缺乏必要的器械和训练外，对其认识不足或重视不够可能为其重要原因。TBNA的阳性率与许多因素有关，目前报道结果相差较大，对周围型病变阳性率为36%～69%;纵隔淋巴结穿刺阳性率在影像学阳性者为42%～100%，影像学阴性者阳性率为14%;对肺癌分期阳性率为43%～83%;对隆突下病变阳性率，镜下阳性者为51%，阴性者为20%。

1.适应证笼统地讲，其适应证就是那些支气管镜不能直接窥及其病变并进行活检的支气管肺部及纵隔病变，其目的就是获取细胞学或组织学标本用于诊断和分期。另外，对于纵隔内脓肿或囊肿的抽吸引流也成为其治疗应用的适应证。具体适应证如下:①纵隔和肺门肿大淋巴结;②支气管内病变，尤其是肿瘤坏死或出血，针吸活检以确定外科切除界限;③气道外压性病变;④支气管黏膜下病变;⑤周围型结节或肿块;⑥小细胞肺癌或淋巴瘤的随访(了解纵隔淋巴结情况)。

2.器械TBNA所用器械为各种规格的针吸活检针。活检针针长至少10 mm，过短可能透不过支气管壁，因此不易获取标本。一般细胞学标本所用活检针为20～22号(GA代号，直径为0.76～0.91 mm)，组织学活检针为19号(GA代号，直径1.06 mm)，组织活检针一般采用双针系统(MW-319针)，以15 mm长的19号为针套，5 mm长的21号为针芯。纵隔脓肿或囊肿穿刺引流一般选用15 mm长的21号针。

3.操作技术依据针刺的方式不同，将针刺方法分为以下4种:①直刺法(jabbing method):在针套伸出可见后，推出穿刺针，对准穿刺部位用力刺入。②抵刺法(hub against thewall method):先将针套直接抵住穿刺部位，再将穿刺针刺入。③携刺法(piggyback method):将针套和穿刺针探出后与支气管镜一起固定，然后对准穿刺部位进镜使穿刺针刺入。④咳嗽法(cough method):即将穿刺针抵住穿刺部位后，让患者用力咳嗽，通过咳嗽力量将穿刺针刺入。此方法可与上述3种联合应用。刺入后，用60 ml空注射器用力抽吸。抽吸过程中，穿刺针可同时上下抖动(进出)以获得较多标本。若抽出血液，则说明刺入血管，需推针另选部位穿刺。抽吸完毕，将穿刺针退回针套，从支气管镜工作通道退出。然后将标本经注射器推出到玻片上，立即进行推片并即刻以95%乙醇固定。针腔内的标本可用3 ml生理盐水冲出送细胞学检查。

组织学标本穿刺方法不同，首先将19号套针固定于穿刺部位，然后刺入21号针，21号针起固定和针芯作用，以避免19号针刺入时被支气管壁组织填塞。以储有3 ml生理盐水的60 ml注射器进行抽吸的同时，将19号针刺入，可提拉数次以获取较多标本。穿刺成功后，立即将标本置于标本瓶内，必要时用21号针将其推出，送检组织学和细胞学检查。每个穿刺部位至少取2块满意的组织块。

抽吸的细胞学标本是否合格，对确定诊断至关重要。合格标本的判断标准如下:①没有或极少的支气管黏膜上皮细胞;②淋巴细胞占优势;③严格恶性病变诊断标准，应分为阴性、可疑和确定三类;④只有标本有淋巴细胞而无病变证据时才考虑阴性。标本发现极少量，而不是成簇或成堆的恶性细胞时，诊断应慎重。

穿刺过程中受许多因素影响而导致假阳性，造成过度诊断或过度分期。有学者推荐如下方法以避免或降低假阳性结果:①在获得标本前，不要将支气管镜连接抽吸装置。若穿刺部位有分泌物，应用盐水或利多卡因冲洗干净。②TBNA应在其他获取标本检查之前进行。③在多部位淋巴结转移患者，应先抽吸提示不良预后的淋巴结，如按N³-N²-N¹顺序。④抽吸应在穿刺针推出淋巴结前即停止。⑤必要时应该尽量获取组织学标本。

4.并发症TBNA是一项较为安全的检查，并发症较少，常见有支气管镜损伤，主要为穿刺针损伤，因此，操作时一定要待套针探查可见后再伸出穿刺针。穿刺点局部可有少量出血，一般为渗血，较大出血极少见。另外，有个别报道局部感染，甚至导致心包炎者，一般情况下不易发生感染。

三、新技术检查

(一)荧光支气管镜检查术(Autofluorescence Bronchoscopy，AFB)

AFB是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种新型纤维支气管镜，可使支气管镜对肺癌及癌前病变早期诊断的敏感性显著提高。早在20世纪初就发现人体组织在一定波长光线照射下可以产生自发性荧光，而且肿瘤组织的荧光特征有别于正常组织，但是由于自发性荧光强度太弱，并且与反射光交会一起，肉眼无法直接观察到。90年代后，随着图像信息的电脑分析处理技术迅猛发展，使得观察肺组织的自发性荧光成为可能。其工作原理是在蓝色激光照射下，正常组织区域呈现绿色，而不典型增生、原位癌会产生比正常组织稍弱的红色荧光和更弱的绿色荧光而表现为棕色或红棕色，进一步借助电脑图像处理可明确病变部位以及范围。

目前，国外开发设计成熟的AFB系统主要有3种:①加拿大Lam设计的LIFE系统，自1996年9月起加拿大、美国、日本和欧洲各国家陆续批准其在临床上应用。②德国慕尼黑激光研究院设计的D-light Storz系统。③日本Pentax公司生产的SAFE-1000系统，其中LIFE系统临床应用最广泛。

1994年，Lam等用荧光支气管镜检查了223例肺癌或有肺癌危险因素的患者，共取活检717处。病理显示，338处为正常组织或炎症，203处为化生或轻度不典型增生，78处为中至重度不典型增生，35处为原位癌，63处为浸润癌。诊断中至重度不典型增生、原位癌、浸润癌的敏感性及正常组织的特异性，白光支气管镜分别为38.5%、40.0%、98.4%、91.1%;AFB分别为73.1%、91.4%、100%、86.7%。利用分子生物学技术还发现，AFB发现的异常组织中约50%存在组织形态学相对正常但是细胞基因结构异常，随访观察发现这些区域8～33个月后均发生肺癌，所以AFB远期诊断可能比组织病理学更为敏感。

荧光支气管镜不仅在诊断癌前病变及其原位癌上敏感性高，且在诊断第二原发肿瘤、肺癌切除后边缘肿瘤残余、肺癌术后的复发及其他原因肺部手术后肺癌等疾病上也有优势。建议符合下列条件之一者均应行AFB:①已诊断肺癌的患者。②肺癌手术切除后复查。③可疑肺癌患者，包括痰中找到可疑癌细胞而白光支气管镜及纤维支气管镜及影像学正常的患者，或影像学异常但无病理证实的患者等。④有黏膜不典型增生或原位癌者。⑤无症状的长期吸烟者(1包/d，25年以上)或有COPD或职业暴露史。总之，荧光技术利用正常组织、癌前病变、肿瘤三者自身荧光的差异，提供发现早期肿瘤的新方法，可提高肺脏癌前病变及原位癌的早期诊断。

AFB术前准备同普通纤维支气管镜，由于应用的激光强度弱，无相关并发症。

(二)内镜超声检查术(Endobronchial Ultrasound，EBUS)

EBUS的原理为在气道内利用超声设备观察气道壁、纵隔周围以及肺结构。主要应用于观察病变部位大小、肿瘤侵及部位、血管非血管结构鉴别以及引导TBNA操作，并且使一些气管内操作更为简单，如正确评估肿瘤大小以便进行支气管镜下光力学和放射治疗，进一步干涉气管重建。EBUS的临床应用在一定程度上会减少胸腔镜和纵隔镜的操作，其结合TBNA对纵隔病变如淋巴结肿大的诊断甚至优于胸腔镜。据报道，通过EBUS对70例患者进行TBNA，对纵隔和肺门淋巴结进行活检鉴别良恶性，其敏感性、特异性、准确性分别达到95.7%、100%、97.1%。EBUS非常安全，同普通支气管镜相比无其他并发症出现，只是将整体操作时间延长5～10 min。

(刘书盈)