超声支气管镜的应用

经支气管镜超声检查（endobronchial ultrasound，EBUS）是将微型超声探头通过支气管镜进入气管、支气管管腔，实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平的新技术。EBUS能够对呼吸道壁及邻近范围内的病灶进行高清晰度成像，弥补了支气管镜只能观察到呼吸道腔内及黏膜的不足，从而进一步提高肺部及纵隔疾病的诊断水平。

一、EBUS的应用

（一）EBUS对气管、支气管管壁或管外浸润性病变的应用

EBUS对于气道内浸润或转移的鉴别是一种较好的技术，它的诊断准确性远高于CT，可提供是否手术的重要信息，包括是否有隆突侵犯、对侧有无转移，并指导是否手术切除。

正常肺组织具有较强反射声波，而肺部肿块与周围组织相比，组织密度相差大，当超声探头沿着气管或支气管黏膜表面探测时，可显示支气管管壁的厚度、管壁内肿瘤浸润的范围和深度。许多肉眼所见的黏膜改变如黏膜颜色变化、黏膜水肿、病理性血管征、局限性隆起、狭窄等，常与超声所探测到的病灶相关。肺癌在气道管壁内的浸润可薄可厚，超声上显示的结构也有明显差异，其回声可从低回声至强回声。

对于包绕支气管管壁的肿瘤病灶，应在超声下测量其深度，并明确是否侵入纵隔，如果明确发现病灶已浸润大血管如主动脉、腔静脉、主肺动脉等，则不宜手术；如果发现病灶尚未浸润至支气管管壁深层，也无邻近的淋巴结转移，即使是因全身或局部原因而不适宜手术的患者，其局部病灶也有望通过支气管镜下的操作而达到治愈目的。

近年来，有学者正在研究利用EBUS对支气管腔内狭窄部位进行探查了解狭窄部位的管壁的厚度，从而评估腔内电灼、冷冻、激光等介入治疗的深度，减少穿孔并发症的发生。

（二）EBUS对周围支气管小结节病变的应用

对于周围支气管小结节病灶，有时可在X线引导下进行，经支气管镜将USP（超声探头）进入病变，获得EBUS图像，其诊断率高达87%，活检阳性率为82%；而探头靠近病变，EBUS图像诊断率为42%，活检阳性率为7%。

根据周围型病灶内部结构的超声图像特点分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，这些病灶内部结构特点主要是包括病灶内部回声型，以及血管、支气管结构等形态上的强回声，据此这3型又分为6个亚型，分别是：

Ⅰ型：均质型图像。

Ⅰa型：伴有未闭血管和细支气管的均质型图像。此型在EBUS上的图像特点是在病灶内可以见到自由舒缩的血管和正常的细支气管，病灶内部回声为均质性，超声图像的衰减很少，即使是在探头周围15～20mm的范围，也可以清楚显示；由于病灶可以跨肺叶，所以超声图像显示病灶的边缘常为线性。

Ⅰb型：不伴有未闭血管和细支气管的均质型图像。病灶内部回声为均质性的，但是可以扫描到斑状或线状的高回声图像，病灶内没有血管。与Ⅰa型相似，其图像的衰减较小，探头周围15～20mm范围的结构显示清楚。

Ⅱ型：强回声小点和弧线样图像。

Ⅱa型：强回声小点和弧线样改变，不伴有血管显像。EBUS图像为强回声小点和弧线样改变，未发现病灶内有血管。病灶中有含气的肺泡结构是高分化肺腺癌的特征性表现，这些病灶中所含有气体的肺泡结构阻碍了血管的显像，病灶边缘呈湮状。如果病灶表面包覆有肺泡，EBUS图像为高回声结节或高回声细区，病灶边界清楚。

Ⅱb型：强回声小点和弧线样改变，伴有血管显像。EBUS显示为高回声小点，病灶分布不规则，肺泡内仍有相应的残留气体，此时高分化的腺癌增殖并替代了肺泡结构，由于癌细胞的密度高，残留的气体较Ⅱa型少；病灶内有血管显像，但血管很少或没有舒缩。病灶表面覆有肺泡上皮，由于肿瘤的生长与周围组织无关，因此，病灶边缘不规则。

Ⅲ型：非均质性图像。

Ⅲa型：伴有高回声小点和短线的非均质性图像。病灶呈高密度的细胞团块，EBUS显示为伴有高回声小点和短线的非均质性图像，周围的声波传递呈衰减性改变，所以，只有探头周围6～8mm范围的结构可显示清楚，而边界不清楚。不过，由于病灶是不沿着肺的结构生长，而是随意的膨胀性生长，所以病灶的边缘通常呈圆形。Ⅲa型病灶内部可以看到舒缩的支气管或含气肺泡结构，但病灶中未发现血管。中分化鳞癌患者在EBUS的图像上显示有多个由肿瘤坏死所造成的自由回声区，这是鳞癌的图像特点。

Ⅲb型：不伴有高回声小点和短线的非均质性图像。EBUS显示为高细胞密度和团块外形，内部回声为非均质性图像，没有血管、小斑片状或线状的高回声区。

（三）EBUS对纵隔内病变的应用

对于临床而言，知道是否有肺门淋巴结转移是很重要的，因为这影响手术的选择。EBUS－TBNA在2007年即已被美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国胸科医师学会（ACCP）肺癌指南推荐为肺癌术前评估的重要工具。

对于纵隔淋巴结转移的诊断，CT和EBUS均是基于淋巴结肿大的程度，但是，由于胸部CT可能受肺门淋巴结周围的血管结构的干扰大于EBUS，所以，难于诊断肺癌肺门淋巴结转移。虽然两者诊断肺门淋巴结的阳性率是相同的，但EBUS的分辨率是CT扫描的2倍，即EBUS对于肺门淋巴结（＜10mm）的诊断能力高于CT。

更重要的是，EBUS可显示血管与气管、肿瘤或淋巴结的相对位置，利用这些信息，在穿刺过程中可避免损伤血管等重要结构。在左主支气管内，EBUS可显示降主动脉、食管、脊柱；在左主支气管远端可显示一个小但非常重要的区域，即位于肺动脉和主动脉弓之间的“肺动脉窗”部位，在此区域有主动脉淋巴结（第5组淋巴结）。在右主支气管内，显示的是肺动脉干、主动脉弓起始部、上腔静脉和右肺动脉。在近隆突处，可见隆突下淋巴结（第7组淋巴结）及椭圆形多层结构的食管。对于隆突下淋巴结（第7组淋巴结），EBUS可很容易区别于周围的食管、血管和脂肪组织，易于检出。淋巴结转移在超声图像上表现为轮廓清楚、增厚，内部呈低回声并融合成小叶；经食管内超声也可以诊断隆突下淋巴结有无转移。

二、适应证及禁忌证

经支气管镜腔内超声是无创伤性的检查方式，一般而言，凡适合于常规支气管镜检查者都适合于腔内超声检查。但由于腔内超声检查费用昂贵，常规支气管镜检查能明确诊断的，通常不主张首选腔内超声。

适应证：气管、支气管黏膜下病灶；气管、支气管狭窄；表面黏膜正常而疑有管壁或管外浸润性病变者；周围支气管小结节病灶；纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；气管、支气管病变治疗后诊断与疗效评估。

禁忌证：不适合于常规支气管镜检查者均为EBUS术的禁忌证；严重的气管狭窄在行腔内超声时可能引起窒息，应极为慎重。

三、操作方法

（一）主要设备

经支气管镜腔内超声目前临床应用有2种，它们分别检测中央气道和周围气道及其邻近的病变，但二者最主要的组成部分都是USP，不同类型USP大小、外形及工作频率均不同。

1．超声支气管镜　是将USP置于支气管镜的先端部，由支气管镜操作者同时操作EBUS，由于其管径常为6．0mm左右，常用于中央气道及其管壁外病变的诊断。当EBUS发现支气管管壁或管外有可疑病灶时，可由支气管镜的钳子管道置入细胞或组织活检针，在EBUS的定位引导下行经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA），搭载的电子凸阵扫描的彩色多普勒同时可以帮助确认血管的位置，防止误穿血管。

2．超声小探头　是将一种微型的导管式超声探头借助于支气管镜的操作管道插入气管、支气管内，在直视下，将探头头端放置在感兴趣区的黏膜上，以获取组织内部的超声结构。近年来，支气管镜操作管道内径有所扩大，而超声小探头的外径越来越细，使得其经支气管镜插入周围气道成为可能，为评价周围支气管病变提供新的手段，探头可进一步伸至周围支气管，并很容易获得360°扫描切面。一旦了解病变的确切位置，移去超声小探头，再行穿刺、活检、刷检等，以进一步明确诊断。此种设备需配备一种超声驱动器。

（二）检查方式

由于经支气管镜腔内超声检查受探头和被测物体之间的气管－支气管内空气的影响，所以，根据USP与支气管壁接触方式不同常有两种检查方式。

1．水囊法　适用于中央气道。

具体方法：经注水管道向超声探头（ultrasound probe，USP）水囊内注入3～5ml脱气水，使水囊直接接触所需探测的支气管管壁，以显示管壁的层次及其外侧相应的器官。根据不同检查部位和不同需要，调节注入水囊内的水量。对于气管内的操作，水囊内注水不宜过多，以避免造成窒息。水囊用的水应为脱气水，这样能在USP与病灶间形成较好的声场，使超声图像清晰。

2．直接接触法　适用于周围支气管。

具体方法：将USP水囊内的空气或水抽尽后，或用不带水囊型USP，直接接触支气管管壁黏膜进行扫描。因水囊内无水及USP距离病灶太近，所显示的超声图像近场和远场多不清晰。

（三）患者准备

1．患者的告知及知情同意

（1）将超声支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。

（2）所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。

（3）检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患沟通。

2．术前准备

（1）检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。

（2）每位患者必须拍摄胸部CT检查，以确定病变部位。

（3）支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。

（4）需要静脉应用镇静药者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。

（5）对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。

3．水囊的安装　如果采用水囊法进行检查，需要在检查之前安装水囊。

（1）取出专用水囊，检查是否完好。

（2）采用水囊安装器挑起水囊口。

（3）顺势将带有水囊的安装器卡在超声探头前端，翻转反折的水囊口，并固定在超声探头上。

（4）注水检查是否漏水，如果漏水取下重新安装。

4．操作方法　目前，超声支气管镜多用于引导进行TBNA检查，故而主要介绍EBUS－TBNA的技术方法：

（1）经口插入支气管超声内镜，常规内镜检查。

（2）将内镜探头固定于穿刺部位，开启超声检查，确定所需穿刺病灶。测量并计算病灶大小，穿刺距离。

（3）开启多普勒血流检查，再次确定穿刺目标为病灶组织。

（4）常规内镜下置入穿刺针，以内镜视野下刚好可见穿刺针套管尖部为宜。

（5）调节穿刺针，确保准确的穿刺距离。

（6）开启超声内镜，充盈水囊，再次检查穿刺路径。

（7）以水囊贴紧穿刺部位，进行穿刺，成功时可见病灶内穿刺针强回声。

（8）拔出针芯，连接并开启负压吸引阀，将穿刺针内芯在淋巴结组织内来回穿刺约10次。

（9）退出穿刺针，组织送检。

（10）常规内镜检查穿刺部位有无出血。

对于小探头超声支气管镜引导肺周围病变穿刺步骤，术前准备同前，勿需准备水囊，其步骤如下。

（1）常规插入气管镜到达目标支气管。

（2）经气管镜检查孔置入带有引导管的小探头于目标支气管内。

（3）开启超声探头驱动器及超声内镜，寻找到支气管周围小病灶。

（4）固定引导管并标记长度。

（5）取回超声探头，送入活检钳至相应位置进行活检。

（6）退出穿刺针，组织送检。

（7）常规内镜检查穿刺部位有无出血。

四、EBUS检查的并发症

EBUS检查较安全，一般无严重并发症，无死亡发生。其可能的并发症有：

1．窒息　主要由于水囊内注水过多。避免方法是水囊内注水应逐步增加，尤其是气管内的操作，时间应短，注水量应少；对于一侧主支气管明显狭窄的患者，在另一侧主支气管内不宜行水囊显示法探测。

2．器械损伤　USP可能造成支气管管壁损伤，因此操作要熟练、轻柔。

3．出血　据报道有1%的患者可出现中等量（＞30ml）出血，不需插管。但对于表面黏膜病变严重、触之易出血的患者，应慎行EBUS检查，必要时在操作前后腔内应用止血药物。

4．心血管意外　可能是因为水囊压迫支气管管壁，通过神经反射，引起心律失常、心搏骤停等，应立即停止操作，密切监测，及时抢救。

（李永怀）

参考文献

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