纤维支气管镜的临床应用

一、概 述

支气管镜检查是指将气管镜由鼻腔或口腔，经咽喉插入气管、支气管，直接观察其中的病变，并利用各种辅助设施进行操作，为呼吸系统疾病诊断和治疗的一个重要手段。目前用的气管镜有两种：硬质支气管镜和纤维支气管镜（bronchofiberscope，简称纤支镜）。

纤支镜在呼吸及其他领域中应用越来越广泛，在疾病的诊断和鉴别诊断、临床上一些垂危患者的抢救中都发挥了极为重要的作用。纤支镜检查具有下列优点：①可视范围大，可进入全部段支气管，74%的亚段支气管和38%的亚亚段支气管，现在XP40纤支镜甚至可进入第X级支气管；②镜体软，可弯曲，因此患者耐受好，痛苦少；③适应证广，可在直视下进行各种活检操作，也可行肺活检；④可采取防污染措施做下呼吸道细菌培养。其灌洗液可做细胞学、免疫学、肿瘤相关抗原等检查，提高诊断的准确率；⑤可接摄像机、示教镜和监视器，有利于科研和教学；⑥纤支镜操作简单、安全，而且并发症少。

二、纤支镜检查的适应证和禁忌证

（一）适应证

1．不明原因的咯血。

2．顽固性咳嗽。

3．肺不张或久治不愈的肺炎。

4．肺部肿块。

5．弥漫性肺部疾病。

6．收集下呼吸道分泌物做细菌学检查。

7．气道异物。

8．选择性支气管碘油造影。

9．气管插管。

10．危重病患者的气道管理。

11．原因不明确喉返神经或膈神经麻痹。

（二）禁忌证

1．患者一般情况极差，不能耐受者。

2．肺功能严重损害，呼吸困难明显者。

3．严重心功能不全、频发心绞痛或严重心律失常、高血压未控制者。

4．出、凝血功能严重障碍者。

5．主动脉瘤患者。

6．对麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。

三、操作方法及护理

（一）术前准备

1．术者准备

（1）认真询问病史，明确此次检查的目的及方法，便于器械的准备。

（2）仔细阅读胸部X线片、胸部CT片，明确病变的部位和可能的性质。

（3）了解既往史，尤其是心肺疾病、精神系统疾病。

（4）重点检查血压、心肺功能、鼻咽部情况。

（5）查肝功能和HBsAg，注意有无出血倾向，必要时查血小板和出、凝血时间。

（6）向患者讲明检查的目的、意义、安全性和配合检查的有关事项，尽可能消除其顾虑，取得密切合作。

2．患者准备

（1）术前禁食4h，以防检查时呕吐、误吸。

（2）取下口腔义齿。

（3）检查时患者头部用消毒巾包裹。

（4）肺功能不良者，如PaO2＜12kPa（90mmHg），术中予吸氧。

（5）术前30min皮下注射阿托品0．5mg，以减少分泌物，但青光眼患者禁用，前列腺肥大患者慎用；苯巴比妥0．1g，或肌内注射地西泮5mg，以达到镇静目的。

3．器械准备

（1）纤支镜应保持透镜清晰、插入管光滑、管道通畅、调节钮灵活、弯曲角度到位，接上冷光源后视野清晰。操作前分别用75%乙醇和硅油纱布擦拭操作部。

（2）冷光源保持一定亮度，备用灯泡无损坏。

（3）吸引器通畅无堵塞，压力正常。

（4）活检钳灵活锋利，细胞刷无折断，吸引活检针通畅干燥。

（二）术中配合

1．麻醉

（1）鼻咽部表面麻醉：①咽喉喷雾，1%～2%盐酸丁卡因3次；②2%～4%盐酸利多卡因滴鼻3次；③1%麻黄碱液滴鼻3次，以收缩鼻黏膜血管，但高血压患者慎用。

（2）气管内麻醉：①环甲膜穿刺，穿刺后注入2%盐酸利多卡因5ml，此方法准确，麻醉作用可靠；②直接经纤维支气管镜注射，纤维支气管镜进入气管即向气管内注入2%盐酸利多卡因2～5ml，然后在左、右主支气管内分别注入2%盐酸利多卡因2～3ml；③气溶雾化吸入，用盐酸利多卡因100～200mg，雾化吸入20min。

（3）全身麻醉：对儿童或神经过度敏感者，缓慢静注盐酸氯胺酮1～4mg／kg，此时需密切观察生命体征。

2．体位：大多数操作采取仰卧位，肩部略垫高，头正位向后仰，术者位于患者头端。对不能平卧患者，如脊柱畸形等可用坐位，患者坐于靠背椅上，头后仰，术者位于患者对面或背后。

3．接通氧气，连接血氧饱和度仪。

4．手术过程中播放轻音乐，握住患者的手，给予患者言语上的鼓励和安慰，及时为患者拭去口腔分泌物。

5．密切观察患者的呼吸、脉搏、血氧饱和度，发现异常应及时处理，必要时停止检查，出现并发症时能及时有效的处理。

6．即时留取标本并送检。

7．配合医生做好各种介入治疗的操作。

（三）术后护理

（1）术后2h禁食、禁饮水，以防食物误吸入气管。2h后，以进温凉流质或半流质饮食为宜。

（2）术后2h内可有痰中带血或少量血痰，注意观察咯血量。

（3）行活检者，尤其是肺活检者注意观察有无气胸或活动性出血表现。

（4）密切观察患者是否有发热、声嘶或咽喉疼痛、胸痛。做支气管肺活检的病人需在术后2h做胸部透视，以防气胸。

（5）必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。

（6）鼓励患者轻轻咳出痰液和血液，如有声嘶或咽喉疼痛，可给予雾化吸入。

（四）并发症

纤支镜检查后并发症发生率6．5%，病死率0．03%，常见的并发症及其预防和处理措施如下。

1．喉、气管或支气管痉挛　主要是患者过度敏感及麻醉不满意所致。

2．咯血　术后常有少量咯血，一般＜20ml，尤以活检后多见，可持续1～2d。出血量大者，应立即处理。

3．气胸　多数是因肺活检时位置过深，损及脏胸膜。行经支气管镜肺活检术的患者，应在肺活检1h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。

4．心律失常　多见于有心脏病基础的患者，可表现为窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩或短阵室性心动过速。

5．缺氧　纤支镜检查时平均氧分压可下降2．0～2．66kPa（15～20mmHg），检查完毕后可很快恢复。

6．麻醉药物过敏或过量　术中使用盐酸利多卡因用量应控制在400mg以下。

（五）器械清洁、消毒与保养

1．检查开始前、所有检查完成后及两位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。

2．支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员，在专用房间内进行。

3．采用2%戊二醛浸泡30min或自动消毒机灭菌，清洁过程的第一步是最重要的，就是用清水彻底清洗气管镜。

4．怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。对已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者，怀疑芽胞内分枝杆菌或其他对戊二醛有较强抵抗力的非典型分枝杆菌感染的有呼吸系统症状的HIV阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60min或采用自动消毒机进行灭菌处理。

5．最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以使用高压灭菌水或过滤水，若冲洗用水的质量难以保证时，应采用75%的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在1天检查完毕和支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。

6．详细记录每一位患者所使用过的支气管镜及其他重复使用的器械编号，以及这些器械的清洁步骤。

7．所有冲洗用水的通道（槽、过滤器、管道）都应易于进行常规清洗和消毒。

8．对于各种辅助配件尽量使用一次性器械或环氧乙烷消毒器械。

9．每天操作结束后都应对所有支气管镜进行测漏，这项检查可以测出存在于支气管镜外表面或活检工作孔道内部的任何损伤，一旦发现测漏阳性，应立即从水槽中取出支气管镜，待干燥后送维修站修理。

10．定期对支气管镜做细菌、真菌培养，防止交叉感染。

四、临床评价

（一）纤支镜在诊断中的应用

1．肺部肿块　通过直视、活检、刷检可明确肺部肿块的性质。纤支镜诊断肺癌的阳性率比较高，约83%，尤其是管腔内肿瘤。

2．咯血　在小量、中等量咯血患者或大咯血止血后，经纤支镜可追根寻源，明确咯血的部位及原因。

3．肺弥漫性疾病　可用于肺弥漫性疾病的病因诊断，如结节病、肺－肾出血综合征、肺气肿、肺泡细胞癌等。

4．感染性疾病　可用保护性取样毛刷（protected specimen brush，PSB）进行病原学检查。通过PSB收集的下呼吸道分泌物做细菌学检查，结果可靠。

5．胸膜腔疾病 可利用纤支镜代替胸腔镜通过外鞘套管，进入胸膜腔对胸膜腔进行直视观察、活检，以明确胸膜腔疾病的病因。

（二）纤支镜在治疗上的应用

1．危重病患者气道管理　纤支镜在危重病患者的抢救过程越来越大地发挥作用：①以纤支镜为引导，行经鼻气管插管，增加了准确性；②严重肺部感染患者常存在引流不畅，应用纤支镜进行逐叶逐段冲洗；③可用于烧伤患者分泌物及结痂的清除。

2．异物摘取　应用不同类型异物钳，取出各种气管内异物。

3．咯血治疗　具体方法有：①药物喷洒；②用Forgarty气囊导管进行填塞（balloon tamponade）；③高频电刀止血。

4．肺不张治疗　通过纤支镜可明确肺不张的原因，对于管腔内肿块、痰栓、异物或狭窄，应用烧灼、钳夹、吸引等方法，解除不张因素，并对不张肺段进行鼓肺。

5．经纤支镜做支气管肺泡灌洗或冲洗　可用于肺部感染、支气管哮喘、肺泡蛋白沉着症、硅沉着病等的治疗。

6．气道内肿瘤的治疗　主要包括：①局部微波透热疗法和微波组织凝固法（microwave tissue coagulation，MTC）；②掺钕钇铝石榴石（Nd－YAG）激光疗法；③血卟啉＋氩离子激光疗法；④冷冻疗法，温度－80℃；⑤有计算机程控微型192Ir后装机进行近距离内照射治疗。

7．对气道狭窄的治疗　在纤支镜的引导下选择合适部位放置支架。