发挥定点医院在结核病控制工作中的作用

第3节　发挥定点医院在结核病控制工作中的作用

2000年全国结核病流行病学调查显示，91%的结核病患者首次出现结核病症状时到综合医院就诊，而不是到结核病防治机构。在结核病防治机构诊断治疗能力较为落后地区的综合医院设置结核病门诊，由定点医院承担肺结核患者的发现与诊断治疗，结核病防治机构承担患者的督导管理，二者分工协作、扬长避短，这种结核病防治模式可以发挥综合医院的诊疗技术和设备上的优势，理论上能够适应当地结核病疫情控制的需要。

一、问题与背景

2007年全国结核病防治机构调查结果显示:县(区)级2554所结核病防治机构中，3．3%的没有专职结核病防治人员，34%的县(区)结核病防治人员不足5人，部分结核病防治门诊无行医资质和临床执业医师，没有处方权，缺乏临床经验。执业活动与当前社会大环境的发展不适应，结核病防治人员的能力与结核病临床诊疗工作不相适应;隶属县(区)疾病预防控制中心，承担结核病归口管理职能的部分结核病防治机构也无正规的临床门诊和病房收治结核病患者，结核病防治机构软硬条件与承担的结核病防治工作职能不相适应。2009年山东省调查结果显示28个县(区)级结核病防治机构无临床执业医师，35个县(区)级疾控中心无诊疗执业许可证。随着结核病防治工作的深入展开，对结核病防治人员的素质能力要求明显提高，以上条件很难保证结核病防治工作的质量与工作的可持续发展。

《中国结核病防治规划(2001～2010年)2006～2010年实施计划》中提出，为提高肺结核患者获得DOTS服务可及性的主要技术策略为:建立结核病防治机构、医疗机构和社区服务中心组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作。为了弥补基层结核病防治机构人力资源不足，充分利用综合医疗机构的卫生资源优势，我国部分地区于2004年将PPM－DOTS中引入新的元素，即选择县级综合医院来提供结核病诊疗服务，这些“定点医院”在综合卫生体系中引入DOTS策略的核心内容，一定程度上解决了当地结核病防治机构人力资源不足问题，使医疗机构的诊断治疗优势得到了充分的发挥。

在综合医疗机构设置结核病门诊或病房，大多数疑似患者通过综合医院的内部转诊即可完成结核病的检查、诊断、登记、报告与治疗，缩短了肺结核患者的就医距离和就诊延误，提高了转诊到位率。同时，综合医院技术力量较强，设备较为先进，综合医院可以利用自身的传染病房，对合并症较重的或服药有较重不良反应的患者实施住院治疗。此外，将综合医疗机构设为结核病定点医院，可以利用定点医院实施新农合等的政策优势，将结核病诊疗费用纳入当地保险报销范畴，提高患者满意度。

目前，探索性实施结核病定点医院诊疗模式多有报道，其中以上海实施的“三位一体”结核病防治模式最为典型。“三位一体”结核病防治模式即由卫生行政部门指定各级结核病定点医院，具体承担结核病归口诊治，对收治的肺结核患者实施规范化的诊断、治疗，建立结核病专科病房和药品管理制度，，执行标准化疗方案;同时进一步明确社区卫生服务中心承担结核患者追踪、落实和督导治疗管理;结核病防治机构承担疫情监测、业务培训、质量控制和督导考评等职能。由此上海市建立了市、区、社区三级结核病预防控制网络和结核病防治机构、结核病定点医院、社区卫生服务中心“三位一体”的结核病防治模式和运作机制。“三位一体”的防治模式实行结核病定点诊疗，改变了传统结核病患者发现的“中心化”，能充分发挥市、区结核病定点医院结核呼吸专家的技术优势及充分利用临床检测技术设备。上海市实施的“三位一体”结核病控制模式构建起一个横向到边、纵向到底的结核病防治网络，培养出一支活跃在社区的结核病防治队伍。

二、干预策略切入点

实施定点医院结核病控制模式可以在不增加卫生资源投入，不需要重复建设的前提下，充分整合现有卫生资源，做到资源互补。在此基础上调整结核病控制的工作机制，明确不同机构的组织分工，促进定点医院内DOTS的扩展，既充分发挥定点医院在结核临床诊疗方面的技术优势，也发挥结核病防治机构在流行病学管理方面的特长，从而调动所有卫生工作者服务于结核病控制，解决结核病防治机构人员紧张、技术设备有限，对危重患者治疗能力较弱的瓶颈，实现提高结核病整体工作质量的目标。

1．卫生行政部门牵头建立结核病防治机构与结核病定点医院协作的合作机制。县(区)卫生行政部门定期主持召开结核病防治机构、定点医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)参加的结核病工作例会，讨论工作流程与环节，通报患者发现及管理情况，共享信息，并对存在问题及时提出解决办法，不断改进工作质量。同时，定期组织结核病防治机构对定点医院结核病防治工作开展督导检查。主要内容涉及定点医院内部肺结核患者报告和转诊工作的管理机制、制度和流程;定点医院登记、报告和转诊工作开展情况;结核病门诊专报系统录入情况，医院肺结核患者和疑似肺结核患者转诊登记本填写质量。此外，医院内部也应成立相应的领导组织，加强结核病防治的自我管理。

2．医防合作，分解任务，明确职责。县(区)结核病防治机构负责制订年度工作计划、培训、健康教育与宣传、实验室质控、患者追踪和管理工作，对定点医院开展技术指导、培训、质量控制，落实对定点医院及乡镇、村(社区)的督导检查;县(区)结核病定点医院负责患者诊断、实验室检查、登记及疫情报告、治疗、密切接触者的筛查等工作，并严格规范结核病标准化治疗措施，落实相应的费用减免。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)负责落实对患者的追踪、对村(居)民的健康教育、培训及督导服药等工作。

3．定点医院建章立制，完善功能。①建立主管院长领导下的结核病诊断治疗工作制度，明确结核门诊、结核病房、药房、检验科、放射科、预防保健科等工作职责;②设立结核病门诊与病房，按照国家和地方政策为结核病患者和疑似患者提供免费的诊断与治疗服务;③按照规划指南要求建立《初诊患者登记本》、《结核病患者登记本》、《痰涂片检查登记本》及确诊肺结核患者《病案记录》;④建立结核病免费药品专柜，为患者提供免费的抗结核药品，定期向县级结核病防治机构提供剩余药品数量、有无过期药品、有无破损药品等信息，并及时到县级结核病防治机构取药;⑤建立患者报告、转诊工作流程及考核奖惩制度，预防保健科定期组织对相关科室检查，并将检查结果进行院内通报;⑥建立健全结核病感染控制制度，开展感染控制技术培训。包括建立结核病防治人员工作制度、接诊制度、卫生制度、消毒隔离制度、污物处理制度和个人防护制度等，由指定的专人负责监督和检查各项管理制度的落实;设立防护设施，消除高危环境，对结核病候诊室、走廊、接诊室、病房、实验室和放射检查室等进行通风改造与消杀改造，做好消毒隔离。

三、定点医院模式实施效果

山东省在6个县(市/区)实施定点医院结核病防治模式后，患者的发现构成变化显著，因症就诊的患者比例有所提高。由于疑似结核患者首诊多在综合性医院即结核病定点医院，因此，实施定点医院结核病防治项目后患者发现中因症就诊比例较之改革前的42．3%上升为66．1%，并成为主要的患者发现方式;实施定点医院结核患者归口管理发挥了综合性医院的诊断治疗优势，为实施早期规则治疗创造了条件，继续保持了高治愈率。此外，设立定点医院专科门诊，解决了县结核病防治所人员能力低下的问题，使县结核病防治所有更多的精力来专职做好规划管理和结核病患者督导工作。

患者的诊断质量明显提高。实施定点医院结核病防治模式后，接诊医生的阅片水平与诊断水平明显提高，提高确诊率，为实施早期规则治疗创造条件。同时，门诊医生对患者及有关人群的宣教更为详细周全，有利于发现隐性感染人群。但吴琍敏等研究表明定点医院模式并未对治愈率产生明显的积极影响。

结核病防治机构和定点医院的密切合作是确保定点医院模式成功的关键。在综合医院设置结核病门诊或病房后，工作人员主要来自于各科室抽调的医务人员，存在不易协调、员工待遇下降、患者住院比例、诊疗费用增加的现象，增加经费投入、解除定点医院结核科医务人员后顾之忧，缓解人员需求与单位编制间的矛盾成为该模式顺畅运行的一大障碍。实际工作中，临床医师对使用统一的间歇化疗方案及板式抗结核药存在疑虑，免费药品使用存在一定阻力，免费治疗政策的落实与医院的创收指标的完成及个人的福利待遇的维持或提高存在一定的现实矛盾。此外，部分定点医院“三本登记”与患者病案填写质量有待提高;个别地区对大多数初诊患者只做到拍片，未进行痰检;患者登记本中随访查痰记录未登记;患者病案中取药登记、治疗管理、结核菌检查记录、辅助检查结果未填写，涂阴患者诊断无会诊单，随访记录等必填项目空缺等现象也在很大程度上存在。此外，涂阳患者密切接触者筛查程序欠合理，登记和报告的及时性、完整性、准确性有待进一步规范、提高。

国内部分学者调查发现，结核病定点医院对住院治疗肺结核患者普遍存在肺结核治疗用药不规范现象，二线抗结核药品使用比例过大，过多加用抗感染治疗药品等，这极有可能增加治疗的不良反应，扩大复治肺结核患者结核菌株耐药谱，导致广泛耐药肺结核的产生，且患者住院率及治疗费用大幅提高。因此，迫切需要对结核病定点医院的诊断、治疗、管理加以规范，才能更有效治愈非耐药肺结核患者，防止耐药肺结核的产生。

四、经验与启示

定点医院模式的适用性问题。定点医院结核病诊疗模式特别适合于当地结核病防治力量薄弱、仪器设备简陋、诊断水平较低的或尚不具备开设结核病门诊条件的疾控部门。当地卫生行政部门领导重视是发挥好定点医院诊疗模式的前提和基础。在职能分解的具体操作上涉及多个部门和具体人员的利益，牵涉相当多的政策和规定，这都需要卫生行政部门的协调和处理。因此，实施定点医院结核病防治模式前一定要对定点医院的能力及政策环境进行评估，根据评估结果，选择最具备能力开展结核病防治工作的医院作为结核病防治工作的定点临床治疗机构。

定点医院结核科的费用补偿机制和可持续发展问题。近年来政府对医院实施差额拨款，医院给各科室制订了经济创收指标，完成指标后才能得到相应报酬，大多数公立医院的公益性质有所偏离。而我国目前对肺结核患者采取了免费检查治疗政策，结核病的诊疗工作是一项纯公益事业，相关辅助检查的费用较低，使得定点医院内的结核科面临经济创收困难、人员欠稳定、工作态度不端正等问题，由此又可诱发诊疗行为不规范、患者治疗费用增加的新问题。因此，政府或卫生行政部门需进一步完善对结核科的补偿机制，提高人员待遇，适当的经济补偿可以避免结核科人员的逐利行为，真正落实国家规定的结核病免费检查和治疗政策，否则单靠行政命令，很难做到结核病防治工作的可持续发展。

患者归口管理模式改变之初的工作衔接问题。结核病防治机构和定点医院的分工协作是做好结核病控制工作的核心所在。工作交接之初，定点医院结核科人员很难一步到位的完成相应的登记、网络报告与录入、药品管理与发放等一系列工作。对此，结核病防治机构有责任、有义务做好指导与质量控制工作，除做好必要的培训外，派人进驻定点医院进行一段时间的技术指导甚为关键，为定点医院结核科顺利度过磨合期和为下步诊疗工作走向正常化打下良好的基础。各定点医院业务人员也要切实按照《中国结核病控制工作指南》要求，做好相关的登记、网络报告工作。

(李曙光)