第五节 原发性肝癌病人的护理
(一)概要
原发性肝癌是指源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。是我国常见恶性肿瘤之一，好发于4050岁，男女之比为25∶1。病理按形态分为肿块型、结节型和弥漫型，以结节型最多见;按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。我国以肝细胞型为主。原发性肝癌转移途径包括血行转移、淋巴转移及种植转移，其中血行转移是肝癌转移最早、最常见的途径，易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移灶;而肝外转移以肺癌多见。治疗上早期肝癌和小肝癌尽量手术治疗，不能手术者应采取综合治疗的模式。临床上如瘤体小，包膜完整，尚无癌栓形成，身体状态良好能早期手术者，预后较好;若合并肝硬化或有肝外转移者及ALT显著增高者预后差。
(二)护理评估
1.健康史
常见的原因有:①病毒性肝炎，在我国慢性乙型病毒性肝炎被认为是最主要致病因素;②肝硬化，我国多在乙肝和(或)丙肝病毒发展成的肝硬化基础上发生的;③黄曲霉毒素，黄曲霉素B1有强烈致癌作用;④遗传，有家族聚集现象，多见于慢性乙肝病人;⑤饮用水污染及其他，如藻类毒素污染水源、某些寄生虫感染等。
2.身心状况
(1)症状及体征:起病隐匿，早期缺乏特异性。症状明显者常有以下表现:①肝区疼痛:是肝癌最常见、最主要的症状，多为持续性胀痛或钝痛;累及膈肌时，疼痛则可牵涉至右肩或右背部;肝癌结节破裂时可引起全腹剧痛;②肝脏进行性肿大，质地坚硬，表面凸凹不平，可触及结节，边缘钝，不整齐，压痛不明显，为本病重要体征;③黄疸多见于肝癌晚期;④肝硬化征象:如肝功能下降及门脉高压等;⑤全身性表现:主要有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、恶病质、内分泌或代谢异常等;⑥转移灶症状:可转移至肺、骨、脑等处，产生相应症状。
(2)并发症:①肝性脑病，是原发性肝癌晚期最严重并发症;②上消化道出血，大出血还可诱发肝性脑病;③肝癌结节破裂出血;④继发感染。
(3)心理状况:病人整个病程中心理状态比较复杂，常面临以下几个心理阶段:①否认期:此期病人多表现为质疑，不相信，甚至到处求诊;②愤怒期:希望破灭，表现为暴躁易怒等;③磋商期:表现为开始祈求上苍，期待奇迹等;④忧郁期:表现为行为退缩，对周围环境漠不关心，随病情变化情绪起伏不定，低落至极点时有自杀倾向，此期医护人员应多加注意加强同病人的沟通;⑤接受期:心理相对较稳定，但仍悲伤等。
3.实验室及其他检查
(1)肝癌标记物检测:甲胎蛋白(AFP)目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP高浓度持续4周以上;或AFP中等水平持续8周以上;或AFP持续升高不降提示肝癌诊断。若AFP长时间呈低浓度阳性而ALT正常，则考虑亚临床肝癌。
(2)影像学检查:①超声显像B型超声显像是目前肝癌定位检查的首选的方法;②电子计算机X线体层显像(CT)及肝血管造影:CT结合动脉造影是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法;③磁共振成像(MRI):MRI有利于与囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别。
(3)肝穿刺活体组织检查:穿刺活体病变组织检查是确诊肝癌的最可靠方法。
(三)护理诊断及合作性问题
1.疼痛:腹痛 与肝癌迅速增长，牵拉肝包膜等有关。
2.营养失调:低于机体需要 与肝癌造成机体慢性消耗，化疗引起胃肠道反应等因素导致食欲下降有关。
3.绝望 与知道病情，担心预后有关。
4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、肝癌结节破裂出血、继发感染。
(四)护理措施
1.对症护理
减轻或缓解疼痛。注意劳逸结合，消除不良情绪影响;指导病人分散注意力及控制疼痛的方法;医疗操作时动作要轻柔;指导病人采取保护性措施;遵医嘱合理使用止痛药物。
2.心理护理
注意加强护患沟通，鼓励病人及家属说出自身感受;准确掌握病程中病人心理状态，给予充分尊重、同情理解;通过各种心理护理措施缓解病人心理压力;重视亲属情绪对病人心理支持作用。
3.饮食护理
①应给予高蛋白、适当热量、高维生素饮食，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，少量多餐;②戒烟、酒;③有肝性脑病倾向，应减少或控制蛋白质的摄入;④促进食欲;⑤加强口腔护理;⑥术后禁食、胃肠减压，待恢复肠蠕动后逐步由流质、半流质恢复到正常饮食。
4.病情观察
注意观察肝区疼痛的性质和程度是否发生改变;有无发热及其程度;肝癌有无出现转移;放疗、化疗后的副反应;机体免疫力是否低下等。
5.并发症护理
(1)出血:术前3天肌注维生素K1改善凝血功能;避免癌肿破裂的诱因;加强腹部体征观察，一旦肿瘤破裂出血，立即报告医生并积极配合抢救。术后严密观察病情;早期不主张病人活动;术后24小时卧床，避免剧烈咳嗽;当日引流血性液体过多警惕腹腔出血。
(2)肝性脑病:加强病情观察及吸氧，避免各种诱因，保持大便通畅，禁用碱性液灌肠。
(3)膈下积液及脓肿:为术后一种严重并发症。护理中应注意:保持引流通畅;加强观察，多发生在术后1周，若术后体温正常后再次升高或术后体温持续不降，应疑有膈下积液或脓肿;穿刺抽脓者应加强对引流管的护理;加强对症支持治疗。
6.肝动脉栓塞化疗病人的护理
(1)术前护理:做好解释工作，减轻病人及家属对手术疑虑;完善各种检查;术前6小时禁食、水;术前半小时遵医嘱给镇静剂并测量血压。
(2)术中配合:备好各种抢救用品和药物，安慰病人，使其放松;注射造影剂时注意观察病人的反应;注射化疗药物时观察病人反应;观察病人有无腹痛。
(3)术后护理:①术后禁食2～3天，渐过渡到流质，少量多餐;②穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时;③密切观察体温变化;观察穿刺部位有无血肿及渗血;注意有无出血、肝性脑病的前驱症状等;④高热者应降温;⑤准确记录出入量;⑥鼓励病人深呼吸、排痰，必要时吸氧;⑦栓塞术后1周，遵医嘱适当补充葡萄糖和蛋白质。
(五)健康教育
宣传介绍霉变食品、乙肝病毒等在肝癌发病中的作用及肝癌的有关知识。保持规律生活，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累;注意饮食、饮水卫生;合理进食，增强机体抵抗力;戒烟、酒，保持乐观情绪。严格执行医嘱用药，忌服对肝有损害的药。定期随访。
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