第二节 损伤性气胸
【概述】
胸部损伤时约60%可发生气胸，且常伴有血胸。根据空气气道和胸膜腔压力的改变，气胸可分为3类：①闭合性气胸，胸膜腔与外界大气不相通，空气由胸内器官裂口进入胸膜腔，但通道已闭塞。由于气胸的存在，肺呈部分萎缩，肺表面裂口多可自行封闭而停止漏气。②开放性气胸，胸壁部分缺如，胸膜腔与外界大气相通，空气随呼吸自由进出。在胸部损伤中，开放性气胸的病情较为严重，如缺损直径大于气管直径，处理稍不及时，即可导致死亡。是胸外伤早期死亡的主要原因之一，且脓胸的并发率比一般胸部贯通伤高3～4倍。③张力性气胸，损伤后的伤道组织形成活瓣样伤口，吸气时气体可进入胸膜腔，呼气时因活瓣闭合气体不能排出，致使胸腔内气体有增无减，胸膜腔内压力不断升高，可在短时期内导致循环呼吸衰竭。
【临床表现】
1．单纯性闭合性气胸，如果肺压缩超过30%，患者可出现气急和胸闷表现。查体气管向健侧移位，患侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。胸腔穿刺可抽出气体。
2．开放性气胸病情凶险，伤员短时间内即可出现严重的呼吸困难、惶恐不安、脉搏细速、发绀、休克，缺氧严重者烦躁不安甚至昏迷。检查时见胸壁有明显伤口通入胸腔，随患者呼吸可听到空气出入伤口的“嘶嘶”声。伤侧叩鼓音，气管、心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失。
3．张力性气胸伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱，伤侧叩鼓音，气管、纵隔向健侧移位，听诊呼吸音消失。胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。胸腔穿刺可抽出高压气体。
【诊断与鉴别诊断】
根据受伤史、症状、体征，气胸的诊断不难确定。X射线片是诊断闭合性气胸的重要手段，可以明确气胸的程度、肺萎陷情况、纵隔有无移位及有无皮下或纵隔气肿。但少量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。对于张力性气胸，X射线胸片虽可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，但应强调指出，千万不可依赖和等待X射线检查而致延误时间，引起不良后果。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。
【治疗】
1．闭合性气胸 闭合性气胸一般不需特殊处理，如果肺压缩超过30%，患者有胸闷气急表现，可在患侧第二肋间锁骨中线部位做胸穿抽出气体，以保证肺及时复张。
2．开放性气胸 开放性气胸一经诊断，必须立即处理，以挽救患者生命。
（1）急救处理 处理原则是迅速封闭胸壁创口，使开放性气胸变成闭合性气胸，然后再按闭合性气胸处理。用大块凡士林纱布、无菌纱布或棉垫等，在深呼气末填塞或遮盖伤口，外加纱布包扎固定，避免漏气。如伤口边缘有出血，应结扎止血或用大块纱布压迫止血。有呼吸困难时，再做穿刺减压。
（2）手术处理 手术主要是对伤口进行早期彻底清创，闭合胸壁伤口或修补缺损。除非有胸内持续出血、重要脏器损伤或异物存留，一般不进行胸腔内手术。麻醉一般均采用气管内插管全身麻醉。手术步骤：①先用纱布堵住伤口，消毒周围皮肤。然后清创，祛除伤口周围挫伤的皮肤、筋膜、肌肉及异物，彻底止血；②按层缝合肌肉、筋膜和皮肤；③若伤口组织缺损较多，可松解周围胸壁皮瓣以闭合伤口，皮肤缺损可用转移皮瓣修复；④放置闭式引流管，使肺尽早复张。
（3）术后处理 ①应用抗生素控制感染；②输血、营养支持及抗休克治疗；③肌内注射破伤风抗毒素1 500U；④充分供氧，止痛；⑤保持胸腔闭式引流通畅。
3．张力性气胸 张力性气胸的治疗原则是迅速排除气体，降低胸膜腔内的压力，解除对肺和纵隔的压迫。
（1）现场急救 用大号注射针头经锁骨中线第2肋间刺入胸腔并固定好，再用橡皮管连接水封瓶，使胸内积气持续排出。
（2）转运伤员 插入胸腔穿刺针，其尾端也可加一橡皮手指套，指套顶端剪一小口，在呼气时小口开放，气体外逸；吸气时小口闭合，外界空气不能进入胸腔，可逐渐将胸腔内气体排出，同时抓紧向上级医院转运。
（3）胸腔闭式引流 在患侧锁骨中线第2肋间用1%～2%普鲁卡因局部浸润麻醉，沿肋间方向皮肤切口2cm，以止血钳伸入切口，贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，进入胸膜腔。用血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小适合的通道。以血管钳夹住引流管的末端，再用另一血管钳纵行夹住引流管的前端，经胸壁切口插入胸腔。退出血管钳，将引流管向胸内推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内3～4cm为宜。紧密缝合切口1～2针，利用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶。3～7d排气停止后，经胸X射线检查确认肺已复张，则可拔除引流管。如引流管内有大量气体持续溢出或新鲜血液持续排出，则可能有支气管断裂或肺的广泛裂伤，应积极准备开胸探查，对症处理。
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