第二节 自发性气胸
气胸（pneumothorax）是由于胸膜破裂，气体进入胸膜腔，导致胸腔积气。气胸时肺组织被压缩引起不同程度的呼吸及循环功能障碍。临床上常骤然发生胸痛及呼吸困难，需及时确诊与治疗。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动、用力排便等。气胸发生后，肺脏被压缩20％以上时，胸腔内压变大，失去了负压对肺的牵引作用，肺膨胀受限，表现为肺容量缩小、通气功能降低的限制性通气功能障碍，通气/血流比例变小，动静脉分流，出现低氧血症。大量气胸尤其是张力性气胸时，由于失去胸腔负压吸引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏，阻碍静脉血回心，心搏出量减少，引起心率加快，血压降低甚至休克。大量或张力性气胸可引起纵隔移位或摆动，导致心律失常、休克甚至窒息死亡。
根据有无原发疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性气胸两种类型。
1.原发性气胸 是指肺部常规X线检查未能发现明显病变者所发生的气胸，好发于瘦高体形的男性青壮年。
2.继发性气胸 是在肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病等基础疾病上引起肺大泡。在咳嗽、打喷嚏或肺内压增高时，导致大泡破裂引起气胸。在女性自发性气胸中约有0.9％属月经性气胸，在月经来潮后24～72小时内发生气胸，发病机制未明，可能与肺、胸膜或横膈的子宫内膜异位有关。妊娠期气胸者因每次妊娠而发生气胸，可能与激素的变化和胸廓的顺应性改变有关。
从高压环境进入低压环境，航空、潜水作业时防护措施不当以及机械通气压力过高时也可发生气胸。
（二）临床分类 按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为以下三种类型：
1.闭合性（单纯性）气胸 气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，在呼气及吸气过程中再无空气进入胸膜腔。胸膜腔内压力增高，抽气后压力下降且留针2～3min观察压力无复升。胸膜腔内气体可自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张。
2.交通性（开放性）气胸 脏层胸膜破口（或支气管胸膜痰）持续存在，呼气和吸气过程空气持续自由进出胸膜腔。胸膜腔内测压常在10cmH2O左右上下波动，抽气后置针2～3min观察压力无变化。
3.张力性（高压性）气胸 脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时活瓣关闭胸膜腔内空气不能经破口进入支气管内排出；吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人胸膜腔，导致胸膜腔内空气不断累积，胸腔压力明显增高形成高压，影响肺气体交换和血液循环，应予紧急排气治疗。胸膜腔测压示压力明显增高，呈正压，抽气后压力可轻微下降，留至观察2～3min胸膜压力又复升至正压。
（三）临床表现
1.诱因 用力排便、大笑、搬举重物等为气胸发生的重要诱因。
2.症状
（1）胸痛：病人突感胸痛，常为针刺样或刀割样，持续时间短暂。继之有胸闷和呼吸困难。部分病人有剧烈咳嗽、屏气大便、提举重物、大笑等诱因，多数在正常活动或安静休息时发病。
（2）呼吸困难：严重程度取决于是否有肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及压力。年轻健康人的少量气胸很少有呼吸困难。积气量大或伴肺部原有疾病较重者，则气促明显。有肺气肿的老年人，肺压缩不到10％，也可产生明显的呼吸困难。张力性气胸时胸膜腔内压持续升高使患侧肺受压，纵隔向健侧移位，造成严重呼吸及循环功能障碍。病人常表现精神高度紧张、胸闷、气促、窒息感、发绀、出汗，烦躁不安及脉速、心律失常，休克、昏迷等。
（3）咳嗽：可有刺激性咳嗽，因气体刺激胸膜所致。
（4）休克：多发生在张力性气胸而未及时抢救的患者；亦可见于胸膜撕裂出血；偶见于剧烈胸痛者。除呼吸困难加重外，有紫绀、多汗、四肢厥冷，脉搏细弱、血压下降等，不及时进行有效的抢救可很快昏迷、死亡。
3.体征 胸腔积气不多，体征可不明显。胸腔积气增多，则见患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，语颤音和呼吸音减低或消失。大量积气时，气管和心脏移向对侧。右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心浊音界消失。
（四）并发症 自发性气胸，尤其胸膜裂口短期未愈合或治疗不及时者易发生胸腔积液；长期不愈合则可形成胸膜支气管瘘；严重胸腔感染或肺脓肿溃入胸腔可产生脓气胸；胸膜粘连带撕裂或癌浸润溃破可出现血气胸；纵隔气肿是气胸的较严重并发症，多因高压性气胸气体窜入肺间质，循血管鞘或支气管周围间隙经肺门进入纵隔，多并发于左侧气胸，严重者因纵隔内器官受压可引起呼吸循环衰竭又称纵隔空气填塞综合征。常见颈部、前胸皮下气肿，甚至延及头面、腹部及全身，有典型握雪感，有时出现Hamman征，即在心前区或胸骨下端听到与心搏同步的爆裂音或称咬骨音，为心搏动撞击积气的纵隔组织发出的声响。X线显示纵隔内、心和大血管周围有气体透亮带。
（四）实验室及其他检查
1.实验室检查 大多数病人的动脉血气分析示低氧血症，但常规不必做血气分析。
2.X线检查 胸部X线检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺被压缩的程度、肺内疾病及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。
3.诊断性穿刺 在病情紧急而不能做X线检查下，对高度怀疑气胸的部位，可用2ml注射器作诊断性穿刺，如刺入胸膜腔后有气体外逸至针筒内，将针芯自行推出，表示有气胸存在，但要求操作熟练，避免刺破脏层胸膜。
4.胸腔镜检查 对于反复发作的自发性气胸或气胸久不吸收的病例，可以通过胸壁切口，用胸腔镜或纤维支气管镜窥视胸膜粘连及肺表面病变情况以协助诊断；如有胸膜粘连影响裂口愈合时，可将粘连烙断。
5.人工气箱 测定胸膜腔内压力判断气胸类型。
（1）闭合性气胸：测定胸膜腔内压力示低度正压，抽气后压力下降，留针1～2分钟观察压力不升。
（2）开放性气胸：胸膜腔内压力波动在零上下，抽气后压力不变。
（3）高压性气胸：胸膜腔内压力明显正压，抽气后压力下降，留针观察3分钟后压力又复上升。
二、治疗要点
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：①观察：少量气胸（肺压缩＜20％），且肺部无明显慢性病变，病程在3日以内者，通过卧床休息，胸膜腔内气体可自行吸收，不需特殊处理。Kircher等曾做试验，一侧气胸的空气每24小时可吸收1.25％，15％的气胸需20天。如给氧可加速其吸收。②排气治疗：气胸量小，症状轻微或无症状，不需排气，气体可自行吸收，但须严密观察呼吸循环情况。气胸量大，有呼吸困难，特别是张力性气胸，必须尽快排气。紧急简易排气法：病情危重，无专用设备，可用30ml或100ml注射器，在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间穿刺排气，至患者呼吸困难缓解，再进行其他处理。人工气胸器抽气：用于交通性和张力性气胸，一般抽气至胸内压力保持负压，患者呼吸困难缓解。常须反复多次抽气。闭式引流排气：交通性或张力性气胸经反复抽气不能使病人呼吸困难缓解，或胸内压力不能下降至负压时，应做胸腔插管水封瓶引流。胸膜粘连术：对于反复发生气胸的患者，可根据病人的实际病情选择下列药物之一注入胸膜腔内，这类药物有：50％葡萄糖溶液40～60ml，自身血液20ml，20％灭菌滑石粉悬液或喷入滑石粉，四环素20mg/kg，支气管炎菌苗（BB）1～2ml混入生理盐水20～100ml，OK－432（系一种免疫赋活剂）2～5KE溶于40～100ml生理盐水中，另外还有阿的平，纤维蛋白原加凝血酶，高岭土硝酸银溶液等。胸膜腔内注入以上硬化粘连剂的目的是造成无菌性胸膜炎，促使胸膜粘连，避免气胸复发。但需待气体大部分吸收，脏层及壁层胸膜接近时注药，注药后多转动体位，使药液分布均匀，这样才能取得良好效果。采用导管闭式引流者产生胸膜反应及胸膜粘连较多，故以后气胸复发者也较少。④外科治疗：长期不能复胀的慢性气胸或因支气管胸膜瘘持续存在，或由于胸膜粘连使胸膜破口持续开放，或气胸反复发作及局限性肺大泡，可考虑手术治疗。手术方式为肺大疱切除术，折叠缝合术，肺段切除术和胸膜固定术，烙断粘连带术，胸膜摩擦术（即用纱布摩擦壁层胸膜）等。术前应进行全面检查，包括肺功能检查。
三、护理问题
（一）焦虑不安 由于疾病发作突然和对疾病认识不足，患者常感到生命受到威胁，心情焦虑不安，甚至感到惊恐。表现坐卧不安、失眠等。
（二）疼痛 由于空气进入胸膜腔对胸膜刺激引起。
（三）低效性呼吸型态 由于胸膜腔受损，影响肺的膨胀，阻碍气体进行交换。
（四）潜在并发症 如胸膜裂孔侵及血管，可引起血气胸。
四、护理措施
1.病人应卧床休息，避免用力和屏气。血压平稳者取半坐位，以减轻气急和胸痛症状。抽气后病人应绝对卧床休息，直至呼吸困难好转。X线检查肺已复张，可让病人开始轻微活动，如散步等，但应避免大声谈笑和用力咳嗽，以防再次发生气胸。病室应安静，空气新鲜。
2.嘱病人不挑食、不偏食，给高蛋白、高热量、高维生素、含粗纤维多的饮食。保持大便通畅，防止因大便秘结用力排便而诱发气胸。呼吸极度困难的病人，应暂禁饮食，可静脉补充液体和营养。
3.加强心理护理，由于病人对气胸往往感到恐惧，护士应多与病人交谈，使其了解气胸的一般知识，消除病人对疾病及治疗紧张、担心的心理，加强与病人沟通，以解除病人的思想顾虑。
4.严密观察生命体征及面色、咳嗽及咳痰等情况。胸痛是否与呼吸困难同时发生，并注意疼痛是否放射至肩、背、腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。如咳嗽剧烈，应按医嘱给予止咳剂，以免咳嗽加重再次诱发气胸。若经测压抽气后，短时间内病人又觉胸闷、气促，提示有张力性气胸存在，应立即通知医生并准备插管引流。咳嗽、咳脓痰，伴发热，提示胸膜继发感染或支气管胸膜瘘，应留痰标本送验，并同时按医嘱进行处理。
5.应用插管闭式负压引流者，若出现呼吸困难加剧、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，则提示因负压过大肺复张太快而引起肺水肿，应立即报告医生并作好相应的紧急处理。
6.当观察病人有胸闷，气急，发绀，脉搏细速而弱，面色苍白，头颈部、胸前部皮下有气肿或捻发感，提示为纵隔气肿，表示气胸已较严重，应立即报告医生，迅速予以氧气吸入，并协助医生作相应的紧急处理。
7.发现病人呼吸不规则，表现浅而慢，脉搏快而弱，神志恍惚或烦躁不安、发绀等，提示为急性呼吸衰竭，应立即报告医生进行抢救，并及时予以氧气吸入。
8.熟练掌握负压闭式引流机的操作技术，配合医生做排气治疗时，应严格无菌操作，注意速度不宜过快，一般隔日1次，每次抽气不超过1L。如高血气胸，病情严重危及生命时，须尽快排气。抽气时病人避免过度用力和剧咳，可给予镇静、止痛、镇咳药物，以免咳嗽用力而促使自发性气胸复发。引流瓶每日更换消毒。
9.应用闭式引流应经常巡视病房，及时听取病人主诉，观察气体引流情况。若无气泡返出，令病人咳嗽。如仍无气泡逆出，可协助医师再用人工气胸箱测压，以决定是否停止引流。
10.气胸久治不愈或疑有气管胸膜瘘时，可考虑外科治疗。
11.胸腔闭式引流的观察与护理
（1）一般状态观察护理
1）术前心理护理：进行插管闭式引流前向病人做好思想解释工作，说明手术的意义和过程，消除患者思想顾虑和紧张情绪，使其积极配合治疗。
2）器械准备：引流瓶、橡皮管等必须严格消毒，连接前要调节好压力，标记好最初液面，确保水密封。
3）插管后如局部疼痛剧烈，呼吸困难未能减轻，应考虑插入的胶管在胸腔内扭曲或顶住脏层胸膜，可轻轻转动胶管，如无效则应通知医生进行处理。
（2）保持引流管通畅
1）引流管应放置低于胸腔水平面60～100cm，太短影响引流，太长则易扭曲增大死腔，影响通气。检查水封瓶是否密闭，然后连续开放引流夹。
2）观察排气情况，水封瓶水柱波动是否正常，正常水柱波动4～6cm，如出现气胸和张力性气胸的早期表现，先检查管道是否通畅，有无阻塞、扭曲、脱落等现象。
（3）保持病人舒适的体位，一般取卧位或半坐卧位，鼓励病人经常轻轻翻身活动，定时做深呼吸，适当咳嗽，以加强胸腔内气体排出，清除气道分泌物，促进肺尽早复张。
（4）维持引流系统的密封性，更换引流瓶时要注意用夹血管钳夹闭引流管，再连接检查无误后方可松开。
（5）注意观察引液的量、性状、水柱波动范围，并准确记录。如果术后每小时引流量持续在200ml以上，连续3次应做好标记，瓶上贴上记录时间的胶布条，并报告工程师及时处理。正常引流量每24小时内500ml。
（6）一般术后积气，引流比较顺利，如术后病人肺膨胀良好，又能很好的咳嗽，48小时后不应再有气泡引出，如还有气泡且伴有呼吸快、心率加速等，应考虑是否有瘘发生。
（7）应注意无菌操作，防止院内感染，注意操作前洗手。更换负压瓶内液体时，注意开瓶日期，要以无菌纱布包裹瓶口。
（8）胸腔闭式引流后肺膨胀良好，水封瓶内水柱不波动，24小时引流液少于50ml，且呈淡黄色，夹闭引流管24～36小时，无胸闷气急，X线检查胸腔内无积气、积液，应通知医生，可以拔除导管。
12.健康教育
（1）遵医嘱积极治疗原发病。
（2）嘱病人避免各种诱因，防止气胸复发 ①保持心情愉快，情绪稳定。②注意劳逸结合，多休息；气胸痊愈后1个月内避免剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车；避免抬提重物；避免屏气等用力过度增加胸腔内压，使气胸复发。③预防感冒，以免引起剧烈咳嗽而造成肺泡破裂。④养成良好的饮食习惯和排便习惯，保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效的措施。平时多食粗纤维食物，戒烟、不挑食，多食蔬菜和水果。
（3）一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。气胸预后取决于原发病、肺功能情况、气胸类型、有无并发症等，大部分气胸可治愈，但复发率较高，约5％～30％，其中特发性气胸复发率更高。
（张承敏）
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