【病史采集】
(1)询问受伤时情况,闭合性气胸常见于肋骨骨折的断端刺破肺表面,胸部挤压伤特别是声门紧闭的时候,气道压力骤升,肺泡破裂;由于麻醉,局部穿刺,机械呼吸引起的医源性气胸也时有发生;开放性气胸有胸壁较大创口或缺损,多见于火器伤,刀伤,严重的交通伤或意外事故;张力性气胸常见于胸部穿通伤、钝性胸伤合并肺实质损伤、肺大疱破裂、机械通气、胸段食管创伤。
(2)了解呼吸困难的发生、发展过程。
【临床表现】
1.闭合性气胸 少量气胸(压缩程度在30%)在安静的情况下,这类患者多数无明显的呼吸困难症状;中量(压缩程度在30%～50%)以上气胸的患者会出现胸闷、胸痛和气促等症状,查体气管向健侧移位,少数患者可在肋骨骨折处触及皮下气肿,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。
2.开放性气胸 伤后迅速出现气促、呼吸困难、发绀和循环障碍以至休克;胸壁有开放性伤口通入胸膜腔,并可听到空气随呼吸进出胸膜腔时发出的“嘶嘶”样的声音,有如吮乳,故又名吮吸伤口,气管向健侧移位,伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。
3.张力性气胸 患者出现极度呼吸困难,表现为端坐呼吸、气促,面唇及四肢末梢发绀,烦躁不安,大汗淋漓,甚至窒息;检查气管向健侧显著移位,伤侧胸壁饱满,肋间隙增宽,胸部、颈部和上腹部有皮下气肿,严重时皮下气肿可扩展到头面部、腹部、阴囊,以致头颈肿胀,两眼无法睁开,阴囊肿大如儿头,颈静脉怒张和休克;叩诊伤侧胸部呈鼓音,听诊呼吸音消失;胸膜腔穿刺有高压气体可将针栓自动顶出,抽气后,患者一度好转,但不久又加重。
【预警表现】
(1)伤后迅速出现气促、呼吸困难、发绀和循环障碍以至休克。
(2)开放性气胸胸壁有吮吸伤口,常合并胸腔脏器损伤,甚至胸腹联合伤,加上大量失血,伤员病情危重,是胸伤早期死亡的主要原因之一。
(3)张力性气胸的症状常在短时间内迅速加重,迅速危及生命,应迅速作出诊断并实施抢救,甚至剖胸探查,不要因等待胸部X线检查而延误时间,引起不良后果。
【辅助检查】
1.胸部X线或CT检查胸部X线检查 是早期诊断闭合性气胸的重要手段,可显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气,合并血胸的患者,在直立X线检查时可见肋膈角消失或膈上液平面.值得注意的是少量气胸,尤其是伤情严重,病情只能允许做卧位后前位片者,不易见到肺萎缩的边缘而容易被漏诊.CT片上肺压缩10%,肺容量减少50%;而胸部X线片上肺压缩50%,肺容量损失可达90%;开放性气胸胸部X线检查示伤侧肺明显萎缩、气胸和胸腔积液,气管和心脏等纵隔器官向健侧移位;张力性气胸胸部X线检查示胸膜腔大量积气,肺完全萎缩,气管及纵隔明显向健侧移位,以及纵隔内,胸部肌肉和皮下有气肿表现。
2.动脉血气分析 对了解病情的严重程度,对患者的呼吸循环功能的监测及决定诊疗方案均有重要价值。
【诊断要点】
(1)轻者可无症状或仅有胸闷气促。
(2)查体伤侧胸廓饱满,叩诊鼓音,呼吸音消失,中量以上闭合性气胸、开放性及张力性气胸有气管向健侧移位。
(3)呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声,应考虑有开放性气胸存在。
(4)如有进行性呼吸困难、发绀,脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能,此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张,气管偏向健侧等。
(5)拍胸部X线片或胸部CT检查可确诊气胸及了解气胸的严重程度。
(6)伤侧胸膜腔若能抽出空气,即可诊断气胸。
【鉴别诊断】
1.肋骨骨折 伤后局部肿胀疼痛,有血肿和瘀斑,触诊骨折处有压痛或畸形,有时可摸到骨擦感,胸廓挤压试验阳性;常因骨折端刺破胸膜而产生气胸、血胸和血气胸而出现相应的症状,胸部X线可见骨折。
2.肺爆震伤 其特点是内外兼有,外轻内重,病情复杂,发展迅速.呼吸困难和咯血是其主要表现,体查在伤侧可听到湿性啰音,呼吸音减弱,甚至消失;胸部X线检查示除肺有斑点或片状阴影等浸润性改变外,常有气胸、血胸征象。
【治疗要点】
1.院前急救 对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口,并用胶布或绷带扎紧;有张力性气胸者,应立即于第2肋间刺入粗针头排出气体。
2.入院后治疗
(1)肺压缩30%以下,症状轻者可卧床休息,1～2周后气体可自行吸收,若患者无明显胸闷,不需要特别处理,但应密切观察气胸的发展变化。
(2)有呼吸困难者应做胸穿抽气,如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流,若引流后短期内持续大量漏气或有活动性出血,应及早开胸手术,修补肺裂口及止血。
(3)开放性气胸应及早行清创术,缝合伤口,同时做胸腔闭式引流。
(4)诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。
(5)应积极给予输血、补液等治疗,纠正呼吸循环功能紊乱。
(6)吸氧,必要时气管插管机械通气;使用抗生素,止咳、止痛等治疗。
【康复指导】 转专科治疗,按专科指导意见。
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