三、钾代谢失调
钾是细胞内的主要阳离子，细胞内钾含量占体内钾总量的98%。钾随饮食摄入经消化道吸收，正常成人对钾的日需量为3～4 g，多余的钾主要经肾排出体外。血清钾浓度正常为3．5～5．5 mmol/L。钾参与和维持细胞代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经肌肉兴奋性和心肌的生理功能。任何能使钾摄入、排出或分布异常的因素，均可引起钾代谢失调，包括低钾血症和高钾血症，以前者多见。
(一)低钾血症
低钾血症是指血清钾浓度低于3．5 mmol/L。
【病因】
常见原因有:①摄入不足，如长期禁食、少食或术后长期不能进食的患者;②排出增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急性肾衰竭多尿症、应用排钾利尿及肾小管性酸中毒等;③K+向细胞内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素、合成代谢增加或代谢性碱中毒等。
【临床表现】
1．周围神经肌肉兴奋性降低症状 患者软弱无力，严重者软瘫;腱反射减弱或消失。
2．消化道症状 患者胃肠道功能抑制，有恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失及肠麻痹等。
3．中枢神经系统功能抑制 患者早期烦躁，以后淡漠、嗜睡，甚至神志不清。
4．循环系统症状 心动过速、心悸、心律不齐、血压下降，严重时可发生心室纤颤而停搏。
5．低钾性碱中毒 血清钾过低时，细胞内钾外移，H+进入细胞内而发生细胞外液碱中毒。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查 血清钾＜3．5 mmol/L，伴碱中毒者血气分析可出现异常。
2．心电图检查 T波低平或倒置，ST段降低，Q－T时间延长，U波出现。
【治疗要点】
去除引起低钾血症的原因，防止继续丢失。根据缺钾的程度制订补钾计划。
【护理评估】
1．健康史 了解患者有无长期禁食，严重呕吐、腹泻、肠瘘等。有无体内钾转移及碱中毒病史。同时了解既往史和家族史。
2．身体评估 有无神经肌肉兴奋性降低、中枢神经系抑制的表现，有无恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹，有无心功能异常等。
3．实验室及其他检查 血清钾测定是否低于正常范围，心电图示有无低钾血症改变。
4．心理及社会评估 低钾血症患者乏力、软弱、恶心、呕吐、食欲不振、神志淡漠、嗜睡常引起患者及家属的焦虑、恐惧。
【常见护理诊断/问题】
1．焦虑 与乏力、食欲不振、嗜睡等有关。
2．有受伤的危险 与软弱无力、意识不清有关。
3．潜在并发症 心律失常。
【护理目标】
患者焦虑心情缓解，患者未发生受伤情况，未发生并发症或发生并发症能及时发现和处理。
【护理措施】
1．生活护理 患者采取合适体位或半卧位;病情稳定时，可下床活动，应加强陪护，以免意外伤害;积极协助患者饮食，以富含钾盐食物为主。
2．用药护理 遵医嘱补钾，以口服最为安全有效，常用10%氯化钾溶液10～20 mL，每日3次。不能口服者可经静脉补钾，但应遵循四个原则:①尿畅补钾:尿量在40 mL/h以上时，才可考虑补钾;②浓度不过高:一般不超过0．3%，即5%葡萄糖溶液1 000 mL中加入10%氯化钾溶液不能超过30 mL;③滴速不过快:成人静脉滴入一般不超过60滴/min;④总量不过量:一日补钾量不宜超过6～8 g。恢复正常的细胞内外钾平衡，常需数日补钾才能完成。
3．心理护理 鼓励患者说出心理感受，同时向患者及家属说明低钾血症的表现，补充钾盐后症状会逐渐消失，增强患者的治疗信心。
【健康教育】
1．指导患者应平衡饮食，保证含钾食物的摄入量，以保障钾的平衡。
2．长期应用排钾性利尿药时，应定期监测血钾的状况，并同时给予补充钾盐。
(二)高钾血症
血清钾超过5．5 mmol/L即为高钾血症。
【病因】
1．摄入过多 如静脉补钾过量或大量输入库存较久的血液等。
2．排出减少 如急、慢性肾衰竭，应用保钾性利尿药等。
3．体内转移 如重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量细胞破坏、钾自细胞内逸出，严重的酸中毒等。
【临床表现】
1．神经、肌肉应激性改变 患者很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、麻木、软弱无力、四肢软瘫、腱反射消失、腹胀、腹泻等。
2．循环功能改变 如皮肤苍白、湿冷，低血压，心动过缓，心律不齐，甚至心搏骤停于舒张期。
【实验室及其他检查】
1．实验室检查 ①血清钾＞5．5 mmol/L;②伴有酸中毒者血气分析可出现异常。
2．心电图检查 T波高尖、Q－T间期延长、QRS波群增宽和PR间期延长。
【治疗要点】
去除引起高血钾病因外，应禁止摄入含钾的药物和食物;促进钾的排出，保护心脏功能。
【护理评估】
1．健康史 了解有无钾盐摄入过多或肾衰竭;有无大量输入库存血液;有无合并酸中毒，同时了解既往史和家族史。
2．身体评估 有无神经、肌肉应激性改变;有无循环系统的改变;了解心率变化，特别注意观察心搏骤停的发生。
3．实验室及其他检查 血清钾测定是否高于正常范围，心电图示有高钾血症的改变。
4．心理及社会评估 高钾血症患者神志淡漠、四肢软弱、乏力甚至软瘫，患者和家属对病情的加重和治疗效果的担忧，故常有焦虑。
【常见护理诊断/问题】
1．有受伤的危险 与神志淡漠、软弱无力有关。
2．潜在并发症 心律失常、心搏骤停。
【护理目标】
患者未出现意外损伤现象，未发生并发症或发生并发症能及时发现和处理。
【护理措施】
1．生活护理 一般取半卧位，定时翻身;告知患者禁食含钾的食物，病情稳定后，可下床活动，并应加强陪护，避免受伤。
2．用药护理
(1)遵医嘱缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20 mL，拮抗钾对心肌的抑制作用。
(2)遵医嘱静脉注射5%碳酸氢钠液100～200 mL，碱化细胞外液，使钾进入细胞内。
(3)遵医嘱静脉注射25%葡萄糖溶液100～200 mL，每5 g糖加入胰岛素1 U，可使K+转入细胞内。
(4)排钾，口服阳离子交换树脂，每天4次，每次15 g。不能口服者，可保留灌肠，可从消化道带走较多的钾离子。
(5)透析疗法。对肾衰竭上述处理无效者，采取透析疗法。
3．心理护理 向患者及家属说明高钾血症的表现，积极配合治疗，症状会明显好转的，以缓解患者的焦虑，增强治疗信心。
【健康教育】
1．预防为主 禁食3 d以上、呕吐、腹泻、胃肠道引流、肠瘘、长期使用排钾利尿剂(如氢氯噻嗪)等均可引起低钾血症，当存有上述情况时必须口服或静脉补钾，以防发生低钾血症。若有肾功能减退或使用保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)，应限制含钾食物或药物摄入，并定期检测血清钾浓度，以防出现高钾血症。
2．做好宣教 告知人们若在原有疾病的基础上，出现肌无力、四肢瘫痪、腹胀、便秘、嗜睡、心悸等症状，应及时到医院诊断，一旦诊断为钾代谢异常，须入院接受正规治疗。当遭遇严重烧伤、创伤或感染时，也应及时到医院处理，以防延误高钾血症的诊断和治疗。
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