枸橼酸钾治疗低钾血症时怎么用

任务三　钾代谢紊乱

细胞内主要阳离子是K＋，体内钾总量的98%存在于细胞内。正常血钾浓度为3．5～5．5mmol/L。钾的主要生理功能是：维持细胞内渗透压、酸碱平衡、神经－肌肉的兴奋性及心肌的生理功能以及参与和维持细胞正常代谢等。

【分类】

钾的代谢异常有低钾血症和高钾血症，前者较为多见。

1．低钾血症　血钾浓度低于3．5mmol/L称为低钾血症（hypokalemia）。

2．高钾血症　血钾浓度高于5．5mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）。

知识链接

常用液体的组成和用途如表1－2所示。

表1－2　常用液体的组成和用途

【病因】

1．低钾血症　常见原因如下。①钾摄入不足：如手术后长期禁食，昏迷病人不能进食或少进食，静脉补充钾盐不足。②钾丧失过多：如严重呕吐、腹泻、醛固酮增多症、急性肾功能衰竭多尿期、长期应用肾上腺皮质激素或利尿剂等。③钾向细胞内转移：如大量输注葡萄糖和胰岛素时葡萄糖在体内合成糖原、氨基酸合成蛋白质或代谢性碱中毒等。

2．高钾血症　常见原因如下。①钾摄入过多：如静脉补钾过量、过速，浓度过高或大量输入库存血等。②钾排出减少：如肾功能减退、应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯蝶啶）以及盐皮质激素不足等。③细胞内钾移出：如严重挤压伤、大面积烧伤、重症溶血及酸中毒等。

【临床表现】

1．低钾血症　神经－肌肉症状为低钾血症的突出表现。

（1）肌无力：此为最早的临床表现，主要表现为中枢神经抑制和神经－肌肉兴奋性降低。先是四肢肌软弱无力，后延及躯干和呼吸肌。可出现吞咽困难以致食物或饮水呛入呼吸道，呼吸肌麻痹可出现呼吸困难和窒息；当血钾低于2．5mmol/L时可出现腱反射减弱或消失、软瘫。

（2）消化道症状：胃肠道蠕动缓慢，可有恶心、呕吐、腹胀和肠鸣音减弱或消失。

（3）循环系统症状：主要表现为传导阻滞和节律异常，如心动过速、心律不齐、血压下降等。

（4）代谢性碱中毒：严重低钾血症时，K＋从细胞内移出，与Na^＋、H＋交换增加（每移出3个K＋，即有2个Na^＋和1个H＋移入细胞），使细胞外液H＋浓度下降；而远曲肾小管Na^＋－K＋交换减少，Na^＋－H＋交换增加，排H＋增多，排K＋减少，结果发生碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性（反常性酸性尿）。

2．高钾血症　一般无特异性症状。因神经－肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，可有神志淡漠、感觉异常、四肢乏力、腹胀和腹泻等症状；严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、青紫、湿冷、低血压等，也可出现心动过缓、心律不齐，甚至因心室纤颤而致心跳骤停。

【辅助检查】

1．低钾血症　①血钾浓度低于3．5mmol/L，但在合并酸中毒时，K＋自细胞内向外移，机体虽缺钾而血钾浓度可不降低。②典型心电图改变：早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和出现U波（图1－1）。

图1－1　低钾血症的心电图改变

2．高钾血症　①血钾浓度高于5．5mmol/L。②典型心电图改变：T波高而尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽、PR间期延长（图1－2）。

图1－2　高钾血症的心电图改变

【处理原则】

1．低钾血症　积极处理低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丧失，根据缺钾的程度补充钾盐。补钾时应注意以下原则。①尽量口服补钾：常用的口服药是10%氯化钾溶液，对不能口服或缺钾严重者，可经静脉补给。②禁止静脉注射钾：如直接经静脉注射，可使血钾浓度突然升高而导致心跳骤停；临床上常用钾制剂是10%氯化钾溶液，应稀释后经静脉滴注。氯化钾制剂除能补钾外，一起输入体内的氯则有助于减轻碱中毒，还有增强肾的保钾作用，故有利于低钾血症的治疗。③见尿补钾：要求每小时尿量超过40mL后，再静脉补钾。④剂量不宜过多：依血钾水平，每天补氯化钾3～6g。⑤浓度不宜过高：补充液体中钾的浓度不宜超过40mmol/L（氯化钾不宜超过3g/L）。⑥速度不宜过快：由于细胞外液的钾总量仅为60 mmol，如补钾过快，血钾可在短期内增高很多，将有致命后果。因此，静脉补钾速度不宜超过20mmol/h（成人每分钟不宜超过60滴）。

【课堂互动】

静脉补充氯化钾时，应遵循的原则有哪些？

2．高钾血症　高钾血症病人有心跳骤停的危险，因此一经诊断，应予以积极治疗。

1）尽快消除引起高钾血症的病因

停用一切含钾溶液或药物，避免进食含钾量高的食物；积极改善肾功能，纠正缺氧和酸中毒。

2）降低血清钾浓度

（1）使K＋转移入细胞内：①静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100mL，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100～200mL。这类高渗碱性溶液能增加血容量，使K＋得到稀释、移入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒的治疗。②用25%葡萄糖溶液100～200mL，每5g葡萄糖加入1 U胰岛素，静脉滴注，可使K＋转入细胞内，以暂时降低血钾浓度。③肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙溶液100mL、11．2%乳酸钠溶液50mL、25%葡萄糖溶液400mL，加入30 U胰岛素，做24h静脉持续滴注，每分钟6滴。

（2）促使K＋排泄：可用阳离子交换树脂，口服，每次15g，每日4次。若同时口服甘露醇或山梨醇导泻，效果更好。

（3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种方法。一般用于经上述治疗后无法降低血钾浓度的病人，血液透析的方法较常用。

3）对抗心律失常

10%葡萄糖酸钙溶液20mL静脉注射或40mL加入静脉补液内滴注。Ca^2＋有对抗K＋的作用，能缓解K＋对心肌的毒性作用。使用时应注意钙剂不能与碱性溶液同时输入，否则会出现沉淀。

【护理评估】

1．健康史　评估病人是否存在导致钾代谢紊乱的各类因素，如长期禁食、肾衰竭、酸碱代谢紊乱、创伤史等，以及钾代谢紊乱的严重程度。

2．身体状况　评估病人是否有钾代谢紊乱的临床症状和体征，血液和尿液检查、心电图检查有无异常。

3．心理、社会状况　评估病人和家属对钾代谢紊乱的认知程度、反应和承受能力。

【护理诊断】

（1）有受伤的危险：与四肢肌软弱无力和意识不清有关。

（2）活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关。

（3）潜在并发症：心室纤颤、心跳骤停。

（4）疼痛：与肌肉抽搐有关。

（5）腹泻：与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关。

【护理目标】

（1）病人血钾水平恢复正常，活动耐力增强。

（2）病人未出现受伤现象。

（3）避免并发症的发生。

【护理措施】

1．低钾血症

（1）预防低钾血症的发生：对有低钾血症危险因素的病人，应加强血钾水平的监测，注意观察病情，争取及时发现并处理低钾血症。如果病情许可，指导病人选择含钾丰富的食物，如肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等，用食物来补充钾的含量。遵医嘱合理补充含钾药物。

（2）防止意外受伤：病人因软弱无力、眩晕及意识不清等，容易发生危险。应和病人讨论适当的活动项目与时间，并予以协助完成；移除环境中的危险物品，减少跌倒的意外伤害。除下床活动外，还可协助病人进行床上被动运动，使全身关节、肌肉充分活动，以免长期卧床使肌肉更加无力。

（3）防治并发症：观察并记录病人心律不齐及心排出量减少的相关症状，如苍白、低血压、眩晕、呼吸困难等；保持环境安静，适当限制探视，减少外来刺激；必要时，遵医嘱提供足够的氧气或使用人工呼吸机、心电监护仪等。静脉滴注大剂量钾盐时，若心电图出现高钾血症的表现，应立即采取相应措施处理。

2．高钾血症

（1）预防高钾血症的发生：遵医嘱积极处理原发病，改善和保护肾功能。保证足够的热量摄入，避免大量输入库存血和严格遵守静脉补钾原则等。

（2）纠正高钾血症：停用含钾的药物与食物，遵医嘱采取措施降低血钾浓度，以对抗心律失常，如输注5%碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素、口服阳离子交换树脂、予以透析疗法等。严密观察病人生命体征、尿量，及时做血钾浓度测定和心电图检查。

（3）解除病人疼痛：遵医嘱适当使用止痛药，并注意止痛的效果；提供各种不同的信息，分散病人对疼痛的注意力；采用按摩、热疗等方式让病人感觉舒适。

（4）促进胃肠功能恢复：观察并记录腹泻的次数、数量及性状；避免高纤维饮食和摄食会刺激肠道蠕动加快的食物，鼓励少量多餐的饮食方法；遵医嘱使用止泻药物。

【护理评价】

（1）病人血钾水平是否恢复正常，水、电解质是否平衡。

（2）病人是否安全无意外。

（3）病人是否心律正常，有无心跳骤停发生。

（4）疼痛是否得到缓解。

（5）胃肠功能是否恢复正常。

（6）疾病相关知识是否增强。

【健康教育】

（1）长时间禁食、长期控制饮食或近期有呕吐、腹泻、胃肠减压者，应注意及时补钾，以防低钾血症的发生。

（2）肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）的病人，应注意防止高钾血症的发生。