慢性病防治中不可忽视的是对已患病人的管理和康复，即三级预防。与急性病不同，绝大多数慢性病可以治疗却无法治愈，与病人长期共存，其保健服务目的不是治愈疾病，而是帮助病人稳定病情、尽可能提高健康功能和生活质量、预防并发症以及减少卫生费用。
慢性病需要一种与急性病不同的保健模式。慢性病病人的保健服务时间中只有20％是由专业保健人员提供的，而80％主要由病人及其家人来管理，所以慢性病保健模式应重视病人及其家人在管理疾病方面的作用，并加强医患双方的合作及定期随访。鼓励和支持病人自我管理为核心、整合社区及卫生系统改变为一体的创新性慢性病保健——慢性病自我管理模式。
一、慢性病自我管理的定义
慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。自我管理并不是脱离专业保健的自我保健活动。而是保健人员作为慢性病病人的伙伴，与其协商治疗方案，支持其在日常生活中通过自己来管理所患慢性病。一方面需要通过健康教育来提高病人自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让病人有能力、有信心自己照顾自己；另一方面，通过在技术上培训（医生）、政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为病人提供帮助，支持其进行自我管理（图17-3）。
图17-3 慢性病自我管理示意图
二、慢性病自我管理的主要内容
自我管理为核心的卫生保健服务模式整合了病人、卫生专业人员、卫生系统及卫生机构的系统改变，包括4个层次的内容：①病人日常的自我管理；②社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；③医务人员对病人自我管理的支持和随访；④卫生系统鼓励医生对病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循证医疗服务及决策、信息系统支持）。
（一）病人自我管理
有效的自我管理能帮助病人及其家人坚持治疗方案以尽可能稳定症状、降低并发症及因慢性病所致的失能。不仅提高服务效率，也能提高效果。为此不仅病人，他（她）的照顾者都应该知道自我管理的策略及技巧，并动员他们在日常生活中应用这些技巧来管理所患慢性病。
1.自我管理任务 包括：①所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；②角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；③情绪（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）的管理。
2.自我管理的基本技能 要完成上述3大自我管理任务，病人必须掌握5种基本自我管理技能：解决问题的技能；决策技能；寻找和利用社区资源的能力；建立良好医患关系的技能；目标设定与采取行动的技能。
（二）社区对病人自我管理的支持
社区对病人自我管理的支持主要体现在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训病人的自我管理能力。即通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高病人及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高病人与医生的交流技巧，帮助病人完成自我管理任务。
1.慢性病自我管理的类型 慢性病自我管理项目（chronic disease self-management program，CDSMP）按健康教育课程的指导者不同可分为卫生专业人员教授的自我管理项目（professional-led CDSMP）和非专业人员指导的自我管理项目（lay-led CDSMP）。按照涉及病种的多少，可分为单一疾病的慢性病自我管理项目（condition-specific CDSMP）和适合多个疾病的普适性慢性病自我管理项目（generic CDSMP）。由于慢性病病人人数众多，决定了教育项目必须采用能覆盖尽可能多的病人、花费最低的传播手段和方式。因此，人们普遍推崇在社区首先应开展由经培训的非专业人员志愿者指导的、能覆盖多种疾病的普适性的慢性病自我管理项目。
2.慢性病自我管理项目的理论基础、干预内容及形式 慢性病自我管理项目是以自我效能理论（self-efficacy theory）为基础而设计的。这一认知性因素在影响慢性病人的健康状况、健康功能方面起决定性作用。同时，还提供了提高病人自我效能的途径与方法，帮助项目设计者确定干预内容及形式。
（1）行为、任务的完成。包括：①目标设定；②制定周行动计划；③自我控制（与自己签订合约、对计划执行的情况进行自我监测、学会在完成周行动计划之后进行自我奖励）。
（2）口头劝说及支持。包括：①反馈与解决问题；②与其他组员结对子在执行周行动计划时互相提醒、互相鼓励；③小组长对组员的电话或口头支持；④提供互相讨论的机会、培养活泼、互助的小组学习环境（一对经培训的小组长指导10～15个病人组成的自我管理小组进行讨论学习）。
（3）别人的经验。包括：①组员之间的互相交流与支持；②小组长的示范及成功者的现身说法。
（4）改善症状。包括：①锻炼、营养；②改善呼吸；③疼痛的管理；④改善睡眠；⑤管理不良情绪；⑥抑郁症的管理；⑦症状管理方法（肌肉放松、引导性想象、自我谈话）。
（三）医生对慢性病病人自我管理的支持
主要包括：①日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助病人解决问题、确定管理目标及记管理日记等；②有效的临床管理；③准确的诊疗计划；④紧密的随访。
要帮助医生完成这些支持任务，必须进行自我管理的培训，让医生掌握有效的自我管理支持技巧。另外，医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为病人提供持续的自我管理支持。
（四）医生对慢性病人自我管理支持体制的建立
包括：①创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，（如支持病人自我管理）提供政策、制度及激励机制。②调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（如在服务团队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励病人参与确定服务内容、形式等）。③促进卫生机构提供符合科学证据及病人选择的服务。如使循证医学的原则贯穿于日常诊疗服务；与病人共享有科学依据的指南及信息，鼓励病人参与；使用有效的培训方法等。④建立信息系统，利用病人及人群数据来帮助提高服务质量及效率。如为服务提供者及病人建立及时的提醒系统（电子邮件提醒）；鉴定出服务的重点对象；让病人与医生信息共享达到医患协作；监测卫生服务系统及服务团队的绩效。
总之，通过在社区持续开展自我管理健康教育项目，让每个病人学习到自我管理技能及信心后，承担日常的疾病管理任务并通过医生及社区支持和随访，慢性病病人主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。卫生保健系统的改变及社区资源的开拓与利用，再加上外部政策的支持，能让病人的自我管理及医生的支持服务持续进行，最终提高慢性病保健服务的质量及效率，减少卫生服务的利用。
思考题
1.什么是慢性非传染性疾病？常见的有哪些？请分别列出心脑血管疾病和恶性肿瘤的5种主要危险因素。
2.简述慢性病预防与控制的主要原则。
3.如何理解全人群干预、重点人群和高危人群干预相结合的策略？
4.临床预防服务在慢性病防治中的作用包括哪些？
5.请说出慢性病病人进行自我管理的任务和基本技能。
（傅 华）
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