健康相关行为转变的理论

第四节　健康相关行为转变的理论

人类的健康相关行为与其他行为一样是一种复杂的活动，受到遗传、心理、自然与社会环境等众多因素的影响。因此，健康相关行为的转变也是一个相当复杂的过程，各国学者、专家提出多种转变行为的理论，以期改变人们的健康相关行为，促进人类健康。应用较多也比较成熟的理论模式有“知信行”理论、健康信念模式和行为转变阶段模式。

一、“知信行”模式

“知信行”（knowledge attitude belief practice，KABP）是知识，态度、信念，行为的简称。这一理论认为：卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动地形成有益于健康的行为，转变危害健康的行为。“知信行”理论模式如图3-1所示。

图3-1　“知信行”模式

例如，吸烟作为个体的一种危害健康的行为已存在多年，并形成了一定的行为定式。要改变吸烟行为，使吸烟者戒烟，首先需要使吸烟者了解吸烟对健康的危害、戒烟的益处，以及如何戒烟的知识，这是使吸烟者戒烟的基础。具备了知识，吸烟者才会进一步形成吸烟有害健康的信念，对戒烟持积极态度，并相信自己有能力戒烟，这标志着吸烟者已有动力去采取行动。在知识学习、信念形成和态度转变的情况下，吸烟者才有可能最终放弃吸烟。

但是，要使知识转化为行为改变，仍然是一个漫长而复杂的过程，有很多因素可能影响知识到行为的顺利转化，任何一个因素都有可能导致行为形成或改变的失败（图3-2）。

由图3-2可见，知识、信念与态度、行为之间只存在着因果联系，并不存在三者间的必然性。行为改变是目标，为达到行为转变，必须以知识作为基础，以信念作为动力。知识是行为转变的必要条件，但不是充分条件，只有对知识进行积极的思考，对自己的职责有强烈的责任感，就可逐步形成信念。当知识上升为信念，就有可能采取积极的态度去转变行为。

图3-2　接受信息与改变行为的过程

态度是转变行为的前奏，要转变行为必先转变态度。影响态度转变的因素有：①信息的权威性。权威的信息号召力大、说服力强。信息的可靠性和说服力越强，态度转变的可能性越大。②传播的效能。传播的感染力越强越能激发和唤起教育对象的情感，有利于态度的转变。③“恐惧”因素。恐惧使人感到事态的严重性，但需注意恐惧因素若使用不当，有时会引起极端反应或逆反心理。④行为效果和效益。这是很有吸引力的因素，不仅有利于强化自己的行为，同时常能促使信心不足者态度的转变。在促使人们健康行为的形成，改变危害健康行为的实践中，常可遇见“知而不行”的情况，表现为难以割舍个人的爱好，缺乏持之以恒的决心，担心转变某行为会危及他们的社会关系，担心转变行为的意义不大或存在侥幸心理。只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程，才能及时、有效地消除或减弱不利影响，促进形成有利环境，进而达到转变行为的目的。

二、健康信念模式

健康信念模式（health beliefmodel，HBM）是基于信念可以改变行为的逻辑推理，如你相信某药有害于你的健康，你就不会去服用它；又如，你相信某食品有毒，有害于健康，你就不会去购买它。尽管信念可以影响行为的改变，但实际上并非所有人的行为改变都受信念的影响。为了研究信念与行为改变之间的关系，20世纪50年代，许多心理学家开始着手研究影响行为转变的因素。先后提出了健康信念模式用以解释信念如何影响行为的改变。以下是Becker等提出的健康信念模式，该模式已经被广泛地接受（图3-3）。

在健康信念模式中，健康信念的形成主要涉及以下几方面因素。

图3-3　健康信念模式

资料来源：Becker MH，Drachman RH and Kirscht JP.A new approach to explaining sick-role behavior in low income populations.Am J Public Health，1974，64：205～216

1.对疾病威胁的认知

（1）对疾病严重性的认知：必须认识到疾病可能产生医学或社会学的严重后果，如疾病会导致疼痛、伤残和死亡；以及社会学后果，如意识到疾病会影响到工作、家庭生活、人际关系等。相信其后果越严重，越可能采纳健康行为。

（2）对疾病易感性的认知：人们需要判断自己患此疾病的概率大小，概率越大，越容易采纳健康行为。

2.对采取健康行为得益的认识和克服改变行为中困难的决心　对采取健康行为得益的认知是指个体相信采纳健康行为后确实有好处，如个体相信吸烟确实与多种疾病有关，对健康的危害很大；对改变行为中困难的认知是指个体认识到采纳健康行为中还面临着一些难题，如对个人爱好难以割舍、时间花费、经济负担等。对健康行为益处的信念越强，采纳健康行为的障碍越小，个体采纳健康行为的可能性越大。

3.提示因素　提示因素指的是诱发健康行为发生的因素，如大众媒介对疾病预防与控制的宣传、医生建议采纳健康行为、家人或朋友患有此种疾病等都有可能作为提示因素诱发个体采纳健康行为。提示因素越多，个体采纳健康行为的可能性越大。

4.其他相关因素　人口学因素，包括年龄、性别、民族、人种等；社会心理学因素，如人格特点、社会阶层、社会压力；结构性因素，如个体所具有的疾病与健康的认识。不同特征的人采纳健康行为的可能性相异。如老年吸烟者对于烟草导致冠心病、肺癌的认知要比青年人深刻，因此戒烟的可能性较青年人大。

健康信念模式是最常用于各种健康相关行为改变的一种模式。健康信念模式在健康促进领域中的应用日益广泛。它不仅用于解释各种健康行为的变化和维持，也成为指导行为干预、促使健康行为形成的重要理论框架。该理论认为信念是人们接受劝导、改变不健康行为，采纳健康行为的基础。如果人们真切地感受到不健康的行为对自己健康的威胁（认识到具体的危险及其严重性），相信改变不健康行为会得到非常有价值的效益（认识到对健康的好处），并对改变不健康行为过程所存在的障碍有思想准备，且有克服的办法，就有可能采取改变行为的行动。但是，具有信念和技能的人并不一定会改变自身的行为，还需要毅力和自信心。因此，在信念模式中引入了“自我效能”的理论。

自我效能（self-efficacy）是指个体对自己有能力执行某一特定行为并达到预期结果的自信心。人们通过自身的实践，或是他人的实践经验，或是接受他人的劝告，而激发内在的动机，使他们相信自己有能力改变不健康的行为并获得预期的结果。这就是备受人们关注的“自我效能”。90岁高龄的邓小平义无反顾地一举戒烟成功，伟人的自信和毅力堪称全国人民的典范。但并非所有人都有如此高的自信程度（自我效能），尤其是人们要改变长期形成的不健康的生活方式和成瘾行为的确有一定的难度，需要设定目标，应考虑到开始的目标应相对容易达到，设定的目标不可以过高，不合适的目标会使人失去信心。为了增加人们的信心，可以将长期目标分解成若干个短期目标，分阶段实施。同时，对自己设定的目标进行自我监测、自我评价和自我强化，以达到逐步改变不健康行为的目的。自从1997年Bandura在健康信念模式中引入了自我效能概念以后，使这个模式更趋完善（图3-4）。

图3-4　自我效能

例如，某人从电视和报刊上看到有关锻炼的信息（提示因素），使他想到自己需要锻炼。他还记得上健康教育课时得知体育锻炼对预防冠心病的重要性，他知道他比其他人更易得冠心病，因为他有家族史、不良饮食和轻度高血压，得出结论他是冠心病的易感者（对疾病易感性的认知）。基于上述因素，他充分认识到他必须十分关注自己的冠心病问题（对疾病严重性的认识）。他知道如果他坚持体育锻炼，将有助于延缓冠心病的发作，一旦发作也会提高他的生存率（对行动好处的认知），但是他也感到在繁忙的工作中要花费很多时间去锻炼确实不容易，况且还有天气、活动场所等问题（对行动困难的认知）。他现在必须权衡利弊关系，决定他是否要锻炼。如果这个时候增强他的自信心，就有可能促成行为的改变。

三、行为转变阶段模式

行为转变阶段模式（stages of behavior-changemodel）理论最突出的特点是强调了根据个人或群体的需求来确定行为干预的策略；不同阶段所采用的转化策略也不尽相同。

转变人们固有的生活方式和行为是一个十分复杂的过程。而且每个作出行为转变的人都有不同的需求和动机。为什么在一次干预中，行为转变成功的仅仅占少数，而大多数是失败的，或是半途而废，尤其是成瘾性行为（addiction behavior），如吸烟、酗酒（alcohol abuse）和药物滥用（drug abuse）。就是因为没有认识到人群中所处的行为转变阶段是不同的。心理学家James Prochaska和Carlos DiClemente博士通过大量的研究，提出了行为转变阶段模式，把行为转变分成5个阶段（图3-5）。

图3-5　行为转变的5个阶段

资料来源：John CN，et al.Changing for good by James Prochaska

1.没有准备阶段（precontemplation）　处于这一阶段的人对行为转变毫无思想准备，他们不知道或没意识到自己存在不健康的行为的危害性，对于行为转变没有兴趣。如“我不可能有问题”、“吸烟不可能引起冠心病”。

转变策略：帮助提高认识，唤起情感，消除负面情绪。推荐有关读物和提供建议。只有当他们认为有需要时再给他们提供具体帮助。

2.犹豫不决阶段（contemplation）　人们开始意识到问题的存在及其严重性，考虑要转变自己的行为，但仍犹豫不决，如“我知道吸烟不好，总有一天我要戒烟”、“锻炼确实对健康有好处，但是我现在还不想”。

转变策略：需要帮助促进行为转变（自我再评价），协助他们拟定行为转变计划，提供专题文章或邀请参加专题报告会。提供转变该行为的技能，指导行为转变的方法和步骤。

3.准备阶段（preparation）　开始作出行为转变的承诺（向朋友和亲属宣布行为转变的决定，承诺还应包括建立必胜的信念）并有所行动，如向他人咨询有关转变某行为的事宜，购买自我帮助的书籍，制定行为转变时间表等。

转变策略：提供规范性行为转变指南，确定切实可行的目标。采取逐步转变行为的步骤。寻求社会支持，包括同事、朋友和家属的支持，确定哪些倾向因素、促成因素。克服在行为转变过程中可能出现的困难。

4.行动阶段（action）　人们已经开始采取行动，如“我已经开始锻炼”、“我已经开始戒烟，并谢绝敬烟”。值得注意的是许多人在行为转变过程中没有计划、没有具体目标、没有他人帮助的安排，往往要导致行动的失败。

转变策略：争取社会的支持和环境的支持（如从家里和办公室移走烟灰缸；不购买高脂食品；张贴警示标语等）、替代方法（用饭后百步替代饭后一支烟；用无钠盐替代钠盐等）、请行为转变成功者现身说法、家属与同伴的帮助和支持、激励政策等。

5.维持阶段（maintenance）　人们已经取得行为转变的成果并加以巩固。在这一阶段要得到本人的长期承诺，并密切监测，以防止复发。许多人取得了行为转变成功之后，往往放松警戒而造成复发。复发的常见原因是由于过分自信、经不起引诱、精神或情绪困扰、自暴自弃等。

转变策略：这一阶段需要做取得行为转变成功的一切工作。创造支持性环境和建立互助组等。

行为的干预首先要确定靶人群所处的阶段，然后用相应的干预措施才能收到事半功倍的效果。例如当吸烟者感到吸烟是愉快的事，而不认为有害健康，这时如果给他过多的干预，预期不会收到很好的效果，甚至还会产生逆反心理。对于这些人，我们仅仅给予最简单的信息，并告诉他们，有需要的时候再给予帮助。这样我们可把主要精力和时间用于有戒烟需要的人。