胎儿心律失常的超声心动图检查

第十五章　胎儿心律失常的超声心动图检查

胎儿心律失常是临床常见的胎儿心脏异常之一，占妊娠数的1%～2%，可导致胎儿非免疫性水肿和心力衰竭，增加胎儿死亡率。其中有多少是心脏传导异常所致，多少是心脏结构异常所致，转归如何，哪些有临床治疗意义都是值得探讨的问题。要对以上问题进行探讨，首先要正确诊断胎儿心律失常的类型和心脏结构功能状况。胎儿心电图不能记录到心房收缩信号，胎心听诊和胎心监护不能确定胎心节律的性质，而胎儿超声心动图既可诊断胎儿心律失常的性质，又可检查胎儿心脏结构功能情况，故胎儿超声心动图成为目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法。近年来，随着超声影像学诊断技术不断发展进步，胎儿超声心动图不断在检查心律失常胎儿中得到运用，大家对胎儿心律失常的警惕性和认识不断提高。

一、发病机理及病因

（一）胎儿心脏发育

人类胚胎于受孕后19～20天形成心管，约在18天血液及血管形成，21～22天心脏开始同步化搏动，并与血管池相连接，26～27天建立了血液循环。心脏最早阶段尚无传导系统，心房搏动比心室快，而窦房结的搏动最快。VanMierop证实最初的起搏点在静脉窦。当心管折叠，房室间隔形成时，心率增快，窦房结起搏，经新形成的传导系统控制心率。

胎儿心率的调节机制尚不完全清楚。孕9周时心脏开始有肾上腺素能受体，随后才有神经分布，孕12～13周先有副交感神经分布，以后有交感神经支配。妊娠中期胎儿交感神经发育不全，有时会造成平衡失调，导致胎儿心脏搏动异常。至出生时，交感神经系统仍未发育成熟。心律失常可起源于窦房结、心房异位点或心室异位点，通过房室结的附加束和房室结本身平行传导。

胎儿具有某些成人已消失的分流，如静脉导管、卵圆孔和动脉导管。上述结构过早关闭可引起发育异常。胎儿右心室较左心室略大，与生后相比心脏更成半球形。含氧较高的血流从脐静脉、静脉导管、下腔静脉、右心房通过卵圆孔进入左心房、左心室、升主动脉到脑，含氧较低的血流从上腔静脉及部分下腔静脉通过右心房、右心室直接或绕经肺流入动脉导管后进入降主动脉、脐动脉。

（二）期前收缩发病率及相关病因

期前收缩是常见的胎儿心律失常，占胎儿心律失常的43%～85%，多数为房性，其次为室性，交界性少见。其发生可能与折返激动和心房激动经房室间的辅助通道下传有关。房早的异位兴奋点多源于左心耳外侧以及其他正常的心房壁，室早的异位起搏点位于心室。母亲的精神、身体状态及孕晚期的不规则收缩是早搏的主要原因，通常为自限性，其复发和母亲服用咖啡、酒精及吸烟有关。其合并先天性心脏结构异常的发病率报道不一，Friedman1993年报道为1%，Simpson和Marx报道为2%，Respondek报道为8%。有学者指出房早与卵圆孔发育异常有关，如卵圆孔瓣过长、动脉瘤及Chiair’s网状组织形成。此外，VanKordelaar等报道4例有期前收缩的胎儿分别合并心肌局部结节性硬化、脓毒血症、低氧血症和酸血症。

（三）心动过速发病率及相关病因

胎儿心率在200次／分以下的心动过速一般主要是胎儿宫内缺氧和子宫绒膜羊膜炎引起，常表现为窦性心动过速，胎儿缺氧引起的心动过速通常伴有心率变异的消失。胎儿心率大于200次／分的心动过速一般是胎儿心脏本身传导或结构异常引起，主要类型有室上速（SVT）、房扑、房颤等。

SVT发生率仅次于期前收缩，约占胎儿心律失常的4．9%，占全部妊娠胎儿的0．4%～0．6%。大多与母亲饮用兴奋剂类饮品有关，5%～10%合并胎儿先心病，而持续性SVT中约有50%合并心脏畸形。SVT常因1～2个室上的异位搏动点诱发，主要为房室间返折性心动过速。其折返环包括房室间辅助通道和房室结；分为二型：一型为短逆向传导SVT，二型为长逆向传导SVT。前者是兴奋经房室结下传心室再经辅助通道逆传至心房，比较多见；后者是兴奋经辅助通道正向下传至心室再经房室结逆传心房，比较少见，有时表现为午非—帕金森—怀特综合征（Wolf－Parkinson－Whitesyndrom）。两种类型的区分很困难但很重要，因为地高辛是治疗一型的首选药物，用于二型则非常危险。近来，Jaggi等用M型超声测量兴奋从心房到心室的传导时间（AV）和心室到心房的传导时间（VA），根据AV与VA值的大小成功地将它们区分开来。

房扑的发生率占胎儿心律失常的1．3%，以2∶1传导最常见，有时和SVT并存。Jaggi等报道，6%～20%合并心脏结构异常，两者之间高度相关。

房颤极少见。Tikanoja等报道胎儿期发作的家族性心房纤颤（房颤），无明显的感染、免疫学因素和器质性心脏病等原因。Balaji等认为，家族性房颤的遗传基因位点在10q22－q24。

窦性心动过速偶可发现，是胎儿生理性或病理性应激反应的表现，通常是由于迷走神经减弱或交感神经张力增高的结果，常与母亲的感染、药物使用或甲状腺功能亢进等有关，也常是胎儿宫内窘迫的早期表现，持续性的常伴有胎儿心脏结构异常。

室性心动过速非常少见，相关报道很少。

（四）心动过缓发病率及相关病因

持续性心动过缓的发生率约为0．2%，通常与胎儿心脏先天异常、宫内病毒感染及母亲患有结缔组织病有关，母亲接受硫酸镁治疗和病理性低体温也可引起。其主要类型有房室传导阻滞和长Q－T间期综合征等。

完全性房室传导阻滞（CAVB）是引起胎儿持续性心动过缓的主要原因，约占胎儿心律失常的2．64%。大约50%的CAVB是潜在的复杂胎儿心脏结构异常引起，50%可能由母亲结缔组织病产生的自身免疫性抗体穿过胎盘，损伤胎儿房室结和传导纤维引起，SLE是最常见的原因。

长Q－T间期综合征非常罕见，常有家族倾向性，发病可能和心脏内部交感神经活动不平衡或先天性与复极有关的心肌离子通道蛋白缺陷有关。

短期的（＜1分钟）窦性心动过缓，有作者认为这是由于探头压迫母亲腹壁引起的迷走神经反应，一般无临床意义；持续不变的窦性心动过缓常是窦房结功能障碍表现，是胎儿缺氧的信号，或伴有胎儿心脏病的可能。

二、超声心动图表现

超声心动图能诊断多种类型心律失常的根本原因在于其能分辨房室机械运动的各自规律和相互关系，最理想的是让取样线同时通过能分别反映房室活动的有关胎心结构，房室活动关系一目了然，利于心律失常的诊断。

通常运用胎儿超声心动图的二维超声影像和M型超声房室壁活动曲线影像就可以直接诊断胎儿心律失常的类型。但由于胎位不易固定，取样线同时穿过心房和心室壁时不能同时取到二者的最大搏幅点，M型显示的房室壁活动曲线可能波动不明显，影响诊断，因此必要时还可以通过二尖瓣前后叶波群（A峰代表心房收缩，E峰代表心室舒张）、主动脉瓣开闭曲线（开口线代表心室收缩，闭口线代表心室舒张）和多普勒频谱间接判断心房和心室壁的收缩情况。

现主要描述M型超声心动图诊断各类型胎儿心律失常的影像学特征如下：

1．房性早搏：胎儿心率可能正常，M型心房壁活动曲线显示心房壁提前运动，随后有一定代偿间隙，若有相应心室壁收缩运动则为传导性的，若没有则为未下传的房早。

2．室性早搏：胎儿心率可能正常，M型心室壁活动曲线显示心室壁提前运动，但无相应心房壁收缩运动。

3．窦性心动过速：胎儿心率＞160次／分，为160～190次／分，M型心房心室壁活动曲线规律整齐，二尖瓣和主动脉瓣开闭曲线整齐规律。

4．室上性心动过速：胎儿心率＞180次／分，为220～260次／分，M型心房心室壁活动曲线规律整齐，二尖瓣和主动脉瓣开闭曲线整齐规律。

5．室性心动过速：胎儿心率＞l60次／分，M型心室壁活动曲线规律，心房壁活动曲线不规律，心房率＜心室率。

6．房扑：M型心房壁活动曲线显示胎儿心房率＞300次／分，为400～500次／分，心房壁收缩活动规律，心室壁活动曲线不规律，心室率＜心房率。

7．房颤（atrial fibrillation）：M型心房壁活动曲线显示胎儿心房率＞360次／分，心室率多在120～160次／分，心房壁收缩活动不规律，心室壁活动曲线不规律，心室率＜心房率。

8．窦性心动过缓：胎儿心率＜100次／分，M型心房心室壁活动曲线规律整齐，二尖瓣和主动脉瓣开闭曲线整齐规律。

9．房室传导阻滞：M型心室壁活动曲线显示胎儿心室率＜80次／分，心房心室壁活动曲线节律分离，各自收缩规律整齐，二者互不相关，心室率＜心房率。

各类型心律失常若持续＜10分钟则为一过性心律失常。早搏每分钟发生10次以上为频发性早搏。短暂发作持续几秒钟的过缓、过速和偶发的早搏为正常变异，孕早期多为发育不成熟的功能性改变，持续几分钟为病理性的。

相关研究表明：胎儿心律失常中房性早搏最多，其次为室性早搏，二者成为胎儿心律失常的主要类型，约占84．6%，窦性心律失常也较常见，室上速、房扑及房室传导阻滞少见，没有发现室速、房颤。

三、超声心动图诊断胎儿心律失常的价值

目前胎儿超声心动图诊断胎儿心脏结构功能异常的敏感性和特异性已经得到大规模多中心研究的证实，而在诊断胎儿心律方面，因目前研究的病例数较少，其敏感性和特异性还需要进一步大规模前瞻性和回顾性的研究。理论上讲，M型和多普勒超声心动图是直观了解胎儿心房和心室的先后激动顺序以诊断心律失常的类型，其诊断效率应该是确切可靠的。

由于M型超声心动图和多普勒频谱都基于二维超声影像，所以其诊断效率受到一些因素的影响。影像清晰程度直接影响诊断结果，这与操作人员的技术水平、检测仪器的选择、孕妇本身肥胖程度、胎儿宫内位置、孕周大小、胎盘位置、羊水多少等多种因素有关，如母体肥胖、胎儿脊柱朝上、前置胎盘、羊水过多等，使声束受限，图像欠清晰。只有一条取样线对某些复杂类型心律失常的诊断仍有困难。但总的来说，其有效性已足以提示预后并指导处理。

胎儿超声心动图诊断胎儿心律失常的最早胎龄为16周。文献认为M型超声心动图和多普勒频谱诊断胎儿心律失常的诊断效率确切可靠，但其具体敏感性和特异性尚无报道。而对于胎儿超声心动图四腔心切面产前诊断胎儿先心病的价值，多年来国内外学者作了大量大样本前瞻性及回顾性研究，表明敏感性为33．3%～92%，特异性为95．4%～100%（其中英国Sharland和Allan进行的前瞻性多中心研究，历时两年半，样本量高达3万例，研究结果为敏感性77%，特异性99%）。

影像清晰程度直接影响诊断的敏感性和特异性，此与操作人员的技术水平、检测仪器的选择、孕妇本身肥胖程度、胎儿宫内位置、孕周大小、胎盘位置、羊水多少等多种因素有关，如母体肥胖、胎儿脊柱朝上、前置胎盘、羊水过多等。一般在妊娠18周后就能获得胎心的清晰影像，最佳检测时间为孕18～24周，也有学者认为是18～22周，还有学者认为24～28周影像最佳。32周后肋骨回声将影响胎儿心脏的观察。检查人群的选择、诊断标准的确定、检测方法的选用等因素也与诊断的敏感性和特异性有很大的关系，并非选择高危人群进行胎儿超声心动图检查就能提高诊断效率。

胎儿心律失常是临床上常见的胎儿疾病，其发病及病因不清。M型超声心动图和脉冲多普勒频谱诊断较为容易且特异性好。但有文献提出多普勒检查，尤其是连续多普勒，其瞬间峰值能量可超过100mw／cm，在连续检查及孕早期阶段，累积能量会过多，不宜频繁使用，但目前该问题尚有争议。胎儿心律失常的常见类型为早搏和室上速。持续性心律失常可引起心力衰竭和胎儿水肿。治疗的主要对象是室上速、房扑。出生前有效控制胎儿心律失常可减少胎儿水肿的发生。