第三节 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎是一组病因及发病机制不明，临床以血尿、水肿、高血压三大主征为特点的肾小球疾病。多发于链球菌感染后，故临床上以急性链球菌感染后肾小球肾炎相称。大部分预后良好，少数患者在急性期死亡，多与重症并发症相关，部分患者病程迁延转为慢性肾小球肾炎。
一、病因
（1）β溶血性链球菌A族致肾炎菌株感染，引起急性链球菌感染后肾小球肾炎。
（2）非链球菌感染后肾炎可由葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌、病毒、疟原虫感染引起。
（3）系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜性肾炎、自发性冷球蛋白血症等。
二、病理
（一）大体标本
肾脏肿大，色灰白光滑，表面可有出血点，切面皮髓境界分明，锥体充血，肾小球呈灰色点状。（二）显微镜检查
1.光镜
内皮细胞增殖、肿胀、系膜细胞及基质增生，呈毛细血管内增生或系膜增殖样改变。
2.荧光或酶标记
上皮下细颗粒沉积物，沉积物为Ig G、C3、备解素。
3.电镜
上皮侧驼峰样沉积物。
肾间质水肿伴白细胞浸润，肾小管上皮细胞肿胀和脂肪变，管腔内红细胞、白细胞和管型。
三、临床表现
（一）病前多有前驱感染史
咽颊炎潜伏期1～2周，皮肤感染潜伏期1～4周。
（二）肉眼血尿
常为初始症状，呈洗肉水样，酸性尿中呈酱油色，多半数日消失，也有镜下血尿达1～3年消失者。
（三）少尿
肾小球滤过率下降、球管失衡。1～2周内尿量渐增加。
（四）水肿
常为初始症，晨起有睑面部水肿，重者波及全身，甚至出现胸腔积液、腹水。
（五）高血压
中等度高血压，18.7～22.7/12.0～14.7 KPa，表现为头痛、头晕，严重者可发生高血压脑病。
（六）全身表现
疲乏、厌食、恶心、呕吐、腰痛等。
四、诊断
病前有前驱感染，起病表现为血尿、水肿、少尿、高血压。实验室检查示蛋白尿，镜检红细胞及其管型、白细胞；一过性氮质血症；链球菌感染后肾炎ASO增高，血C3降低，血液中查到免疫复合物。
五、治疗
（一）一般治疗
卧床休息至肉眼血尿消失，血压恢复正常，水肿减退。合并心衰、肾功衰竭、高血压脑病是绝对卧床休息的指征。
水肿严重、高血压者须限水、限盐，氯化钠摄入限制在每日0.3 g，液体摄入为尿量与不显性失水之和。不显性失水量＝摄入液体量-排出液体量-体重增减数。
氮质血症者应限制蛋白质摄入量，成人每日20 g，小儿以0.5 g/Kg计，并选用优质蛋白。
（二）药物治疗
1.抗生素
本病多于链球菌感染后发病，应用抗生素控制感染，阻断抗原物质进入体内，以达阻断抗原抗体复合物形成。故主张全部病例均使用10～14 d青霉素（640万～960万U，静脉滴注，每日1次），生理盐水量依患者水肿、高血压情况选用200～500 ml。
2.利尿剂
适用于少尿、水肿、高血压、心衰者。双氢氯噻嗪50 mg，每日3次；低钾者合用螺内酯40 mg，每日3次；内生肌酐清除率＜30 ml/min者，应用呋塞米40～100 mg，生理盐水20 ml，静脉注射，无效者呋塞米200～1000 mg，生理盐水100～200 ml，静脉滴注。
3.降压药
适用于高血压、高血压脑病者，可选用硝苯地平10～20 mg，每日3～4次；卡托普利25～50 mg，每日3次。高血压脑病时，硝普钠50 mg溶于5%～10%葡萄糖溶液250 ml，以0.5μg/（Kg·min）速度，静脉滴注并随血压调整剂量。
4.酚妥拉明
10～20 mg溶于5%或10%葡萄糖溶液250～500 ml，以1～2μg/min速度静脉滴注，用于急性心力衰竭，以减轻心脏前后负荷。
(王健英)
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