链球菌感染

链球菌（streptococcus）为革兰染色阳性菌，因在液体培养基中生长呈链状排列故名。链球菌可为人体正常菌群，寄殖于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等处，也是人类化脓性感染的重要致病菌，可引起急性咽峡炎、猩红热、丹毒、心内膜炎、脑膜炎败血症等病变，并可诱发风湿热、肾小球肾炎等变态反应性疾病。

链球菌主要分类为：①按溶血情况可分为甲型（α）、乙型（β）和丙型（γ）链球菌三大类。其中乙型（β）溶血性链球菌产生溶血素，完全性溶血，致病力强，可引起各种化脓性感染；甲型（α）溶血性链球菌又称草绿色链球菌，不完全溶血，致病力低；丙型（γ）溶血性链球菌多无致病力。②按C抗原的不同可分为A～H、K～V共20个组，A、B、C、D和G组在人类较常见。

猪链球菌感染为人畜共患病，见本章第二节“人感染猪链球菌病”。

【病原学】

1．A组链球菌　寄居于口腔内，在痰、渗出物等内可存活数周，对热及常用消毒剂敏感。A组链球菌可产生多种毒素和细胞外酶参与致病，主要包括：①链球菌溶血素：分O、S两种，对白细胞和血小板均有损伤作用。溶血素O有抗原性，绝大多数患者在感染后2～3周可查到抗溶血素O抗体；溶血素S可溶解红细胞。②链球菌致热外毒素（SPE）：即“红疹毒素”，可引起皮肤发生猩红热样皮疹、发热、化脓，抑制单核-吞噬细胞作用，增加机体对内毒素的敏感性。③链道酶能溶解DNA，链激酶可溶解血块或阻止血浆凝固，透明质酸酶可溶解细胞间透明质酸，均易于细菌播散和感染扩散。

2．B组链球菌　又称无乳链球菌。有甲、乙和丙型等溶血反应。按照特异性抗原的不同，将B组链球菌分为Ⅰ～Ⅷ等若干亚型，其中Ⅱ型常引起败血症，Ⅲ型易致脑膜炎。B组菌的致病力较A组菌弱。

3．草绿色链球菌　是产生甲型（α）溶血反应的数种不同链球菌的统称，因在培养基上周围产生1～2mm的草绿色溶血环而得名，是人体的重要正常菌群之一。可引起人类致病的草绿色链球菌主要有缓症链球菌、血链球菌、咽峡炎链球菌、米勒链球菌、唾液链球菌及变异链球菌。

4．其他链球菌　C组链球菌中类马链球菌、兽瘟链球菌等可造成人类感染。D组链球菌中的牛链球菌在人类可引起败血症和心内膜炎。G组链球菌在一些恶性肿瘤和糖尿病患者易感。猪链球菌2型为兼性厌氧，致病力较强。

【流行病学】

1．感染源　A组链球菌感染源为患者及带菌者。学龄前儿童的带菌率高于成年人。感染急性期至恢复期的1～3周，无论有无症状，常可在患者的口咽部、鼻腔及皮肤等处检到致病菌。

2．传播途径　主要通过近距离接触，于咳嗽、喷嚏、谈话时借飞沫传播。干燥分泌物微粒或皮屑可通过空气散播引起皮肤伤口感染，或通过手、污染物品等导致间接传播。新生儿可直接自母体或分娩时由母体生殖道感染B组链球菌。

3．易感人群　A组链球菌感染多见儿童，感染后可获免疫力，但仍可感染其他型链球菌。B组链球菌和草绿色链球菌常发生于糖尿病、慢性肝功能不全、HIV感染、恶性肿瘤接受免疫抑制药治疗等免疫力低下或免疫缺陷者。

4．流行特征　A组链球菌全年均可发病，夏季以皮肤感染多见，冬季以呼吸道感染为多。在北美和欧洲，侵袭性A组链球菌感染的发病呈上升趋势，表现为链球菌中毒性休克综合征（TSS），病情较重，常危及生命，已引起高度重视。

【发病机制】

1．A组链球菌

（1）感染性病变：细菌可通过黏膜、皮肤伤口甚至完整皮肤而侵入机体，抵抗吞噬和黏附而于局部定居并大量增殖，产生各种毒素和细胞外酶，破坏宿主细胞以及间质组织。局部炎症可通过淋巴管或组织间蔓延而使感染扩散，形成局部化脓性炎症。当机体抵抗力下降时，细菌可进入血液引起菌血症和败血症。

（2）中毒性病变：致热外毒素经局部吸收，可使皮肤、黏膜血管发生弥漫性充血及点状充血性皮疹。毒素进入血循环，可使内毒素致敏而引起发热、头痛、呕吐等全身毒血症表现，并导致肝、脾、肾及心脏等实质器官充血、炎症、脂肪变性，甚至坏死。

（3）变态反应性病变：少数恢复期患者可因抗原抗体免疫复合物、自身免疫反应机制等原因，诱发风湿性心脏病、关节损害、肾小球肾炎等变态反应性疾病。

2．B组链球菌的致病力来自于荚膜多糖、溶血素、透明质酸酶和致热外毒素，详细机制尚未完全阐明。

【临床表现】

1．A组链球菌感染

（1）上呼吸道感染：潜伏期一般为2～4d，表现为急性咽炎和急性扁桃体炎，患者有高热、咽痛、全身酸痛、乏力、头痛等。咽后壁、扁桃体及其周围组织可见充血、肿胀，扁桃体可覆有点状或片状脓性分泌物，颈部及颌下淋巴结肿大，有压痛。婴幼儿还可患化脓性鼻炎、流脓性涕、结脓痂等。急性症状和体征在1周内可消失，但肿大的扁桃体及淋巴结消退较慢，常需数周。

（2）猩红热：见本章第一节“猩红热”。

（3）皮肤及软组织感染：①丹毒：近年已明显减少。多发生于颜面、下肢及手术切口、创口等各种皮炎区。表现为局部皮肤炎症，常为界限明显、周围隆起的鲜红色水肿斑，指压褪色，并向周围迅速不规则蔓延。常伴高热、寒战及明显的中毒症状，体温可达39～40℃。局部灼痛，常有引流区淋巴结肿大。多数婴儿及少数成年人患者，发病前有急性或亚急性上呼吸道链球菌感染史。病程4～10d。面部丹毒可累及一侧或两侧，水肿明显，可致睁眼困难。下肢复发性丹毒常引起慢性淋巴水肿而导致象皮肿。躯体或四肢的丹毒易播散，可引起感染性休克，病死率较高。②坏死性筋膜炎：多起始于创伤，局部红、肿、热、痛，并迅速扩展，1～2d后，病变处由红色变为紫色，继而变蓝，形成含有黄色液体的水疱。第4～5天时蓝色区因坏死而变黑，7～10d时边界清楚，坏死皮肤脱落，脂肪和筋膜进行性坏死可深达骨膜，患者可有高热、反应迟钝、衰弱等，极易引起菌血症、败血症、中毒性休克等。肌肉受染出现肌炎，多与筋膜炎并存。③其他皮肤及软组织感染：蜂窝织炎多发生于烧伤或伤口感染时。反复发作的蜂窝织炎可见于淋巴循环受阻或冠状动脉旁路建立者。皮肤刺伤或不明显的损伤后，可出现淋巴管炎，炎症呈线条状直至淋巴结，常伴寒战、发热等全身症状。脓疱病多见于婴幼儿及儿童，局部出现丘疹、脓疱、破损等，5d左右结厚痂，痂脱后留有色素沉着。

（4）Strep TSS：部分患者有流感样前驱症状。起因多为局部微小创伤，2～3d出现局部剧痛、高热、乏力、虚脱等症状，软组织明显红肿并出现蓝紫色大疱，可迅速出现休克、多脏器功能衰竭。病死率可达30%以上。

（5）感染后变态反应性疾病：病后2～3周时，可出现风湿性心肌炎、心包炎或全心炎，数年后可有心脏瓣膜损害。风湿性关节炎多为关节滑囊渗出性炎症。急性肾小球肾炎多可痊愈。

（6）实验室检查：①血常规。白细胞总数及中性粒细胞总数均增高，有化脓性并发症者更高。严重感染者如TSS患者，细胞可呈核左移，血小板计数随病情进展可呈下降趋势。②尿常规，高热患者可出现蛋白尿，并发肾炎时尿蛋白增加，出现红细胞和管型，无并发症者尿液异常在热退后消失。③病原学检查，咽拭子细菌培养阳性率约为90%，但由于培养时间长，不利于早期诊断及治疗。快速抗原检测试验，包括酶免疫法、光学免疫测定法和化学发光DNA探针等技术，具有较高的特异性，可迅速获知结果，但灵敏度不及细菌培养。血清抗体测定需早期和恢复期双份标本，对于临床诊断应用价值有限。

2．B组链球菌感染

（1）新生儿感染：多发于早产儿。①早期发病可在出生后7d内，母亲多有产科并发症。表现为无明确感染灶的败血症、肺炎，1/3伴发脑膜炎。病死率高达25%～80%。②晚期发病见于出生后7d至3个月，主要表现为败血症，40%伴发脑膜炎。

（2）成年人感染：生育期妇女临床表现为产褥期感染、泌尿系感染、子宫内膜炎及子宫切除术后的伤口感染，重者可发展为盆腔脓肿、中毒性休克和血栓性静脉炎。心内膜炎多发生于原有心脏瓣膜病变的患者。免疫力低下及缺陷患者可为皮肤及软组织感染、泌尿系感染、肺炎、脑膜炎、关节炎及败血症等，病死率高达39%～70%。

3．其他链球菌感染

（1）草绿色链球菌感染：主要表现为细菌性心内膜炎，也可出现中枢神经系统、呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤和骨关节等感染。偶见心包炎、腹膜炎、唾液腺炎、口面部感染、牙源性感染、中耳炎、鼻窦炎等。

（2）牛链球菌感染：常见败血症，部分患者可合并心内膜炎，发病前多有瓣膜异常或瓣膜手术。C组和G组链球菌表现为急性咽炎、皮肤软组织感染、化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎和败血症等。C组链球菌咽炎后可并发肾小球肾炎。

4．并发症

（1）化脓性并发症：多见于儿童，可表现为颌下淋巴结炎、颈部淋巴结炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿和咽后壁脓肿等。偶见脑膜炎、脑脓肿和颅内静脉栓塞。罕见肺炎、肺脓肿、纵隔炎及心包炎等。

（2）迁徙性并发症：细菌循血液系统播散可导致化脓性关节炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、肝脓肿等，自有效抗菌药物应用以来已非常罕见。

【诊断】

1．流行病学　A组链球菌依好发季节、接触史及有皮肤破损等。

2．临床表现　链球菌咽炎和扁桃体炎，根据患者突发高热、咽痛，咽部充血水肿、扁桃体肿大（有渗出物），颈淋巴结肿大，周围血象白细胞及中性粒细胞增高。链球菌皮肤软组织感染，主要根据皮损特征结合局部症状诊断。B组链球菌和草绿色链球菌诊断依靠相应高发人群出现上述相应症状。

3．实验室诊断　咽拭子培养获阳性结果可确诊A组链球菌咽炎或扁桃体炎。抗链球菌溶血素O（抗链“O”）增高出现在感染的恢复期，对于感染后变态反应性疾病诊断有一定意义。RADTs检测速度快，但灵敏度仅为55%～90%。丹毒诊断主要依靠皮损特征。血、脑脊液、脓液等标本细菌培养可以确诊B组链球菌感染，自黏膜获得该菌无诊断意义。乳胶颗粒凝集实验（LPA），检测患者尿液中B组链球菌抗原，早期阳性率较高，有助于诊断。

【治疗】

1．抗生素治疗

（1）A组链球菌对青霉素高度敏感，为首选。幼儿患者可给予阿莫西林混悬剂治疗。不能坚持10d疗程患者可给予苄星青霉素。对青霉素过敏者，选用红霉素、琥乙红霉素、头孢菌素等。由于预后较差，对于侵袭性A组链球菌感染起病时即迅速给予广谱抗菌药物经验治疗，一旦病原菌确定，应立即给予高剂量抗生素治疗。

（2）B组链球菌和草绿色链球菌感染首选青霉素，但敏感性低于A组链球菌。感染初期未获得培养结果时可与氨基糖苷类联合用药。一旦确诊，可单独应用高剂量青霉素，如出现脑膜炎或心内膜炎需延长疗程，前者至少2周，后者需4～6周。少数草绿色链球菌心内膜炎对青霉素不敏感，需与氨基糖苷类联用。对青霉素过敏患者，可选用头孢菌素、林可霉素、红霉素或氯霉素等。发生败血症和心内膜炎宜选用青霉素和氨基糖苷类联合，也可考虑万古霉素。C组和G组链球菌感染可选用青霉素、半合成青霉素、头孢菌素和万古霉素。

2．对症和支持治疗：链球菌感染起病初期即应严密监护，根据病情采取辅助呼吸器、血液透析、坏死筋膜切除、脓肿引流等措施。消化道症状严重者应予静脉液补及营养支持。高热以物理降温为主，慎用解热镇痛药。可给予制酸剂预防应激性溃疡。

3．脑膜炎型应积极降颅压，出现抽搐、惊厥可给予苯巴比妥钠、地西泮、水合氯醛等镇静药。

【护理】

1．隔离：在标准预防的基础上，采用飞沫、接触传播的隔离与预防。对患者的分泌物及接触过的物品应予以消毒。产妇分娩时应注意保护新生儿。病室湿式清扫，通风每日2次。应用湿巾扫床，更换衣服、被褥时避免抖动。

2．严格卧床休息，对乏力明显、睁眼困难、患肢制动、局部剧痛以及出现菌血症、败血症、脑膜炎等患者，加强生活护理和安全措施，必要时设专人护理。

3．保证营养供给：给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食；高热及咽部疼痛者可进流食或半流食；避免辛辣、刺激性食物；鼓励多饮水；进食困难者，遵医嘱静脉补液及营养支持；有慢性疾病和出现并发症时，应严格遵医嘱进食。

4．病情观察：严密观察生命体征及神志；高热时予物理及药物降温，冰袋可置于头部、腋下、腹股沟等无皮肤感染处；对急性咽炎、扁桃体炎等患者，注意观察咽部、扁桃体及周围组织的充血、肿胀等情况，保持口腔清洁，每日早晚及进食后，用生理盐水、复方硼砂等溶液漱口，及时采集和送检咽拭子标本（选择充血及有脓性分泌物处）；观察有无乏力、头痛、颈部及颌下淋巴结肿大、压痛等；对皮肤及软组织感染者，注意观察病变的部位、面积、性质、皮肤颜色、有无水疱、坏死及疼痛、高热、寒战、虚脱等症状；出现急性坏死性筋膜炎、中毒性休克、多脏器功能衰竭及其他严重并发症时，配合医生积极处理。

5．保持皮肤清洁，着宽松、柔软内衣。对破溃部位要特别注意保护，一切检查操作均应避免碰伤患处，局部换药时，动作应轻柔，适当遮挡局部，尽可能减轻患者的疼痛及不良的感官刺激。患肢应制动，抬高30°～40°，可每2～4h进行握拳、足背伸展等运动，协助患者选择舒适松弛体位。

6．主动与患者沟通，了解患者的需要及心理状态，建立良好的护患关系，病情允许时可指导家人陪伴，缓解患者紧张、恐惧等不良情绪。指导患者积极配合治疗，教会患者在咳嗽、喷嚏时用多层纸巾遮挡。

7．药物治疗的护理：应用青霉素治疗者，皮试前必须询问有无过敏史，皮试及初期应用时，必须床旁观察，备肾上腺素注射液及注射器，做好过敏性休克的抢救准备；口服红霉素治疗者，指导患者于饭中或饭后服用，以减轻药物对胃部的刺激；应用甘露醇降低颅内压时，须快速静脉滴注或静脉推注，注意观察脱水效果；应用苯巴比妥钠、地西泮、水合氯醛等镇静药时，注意观察抽搐、惊厥等症状有无缓解；严格抗生素及各类药物的剂量、间隔时间及疗程，注意观察用药效果。

【预防】

1．尽早隔离和治疗A组链球菌感染者，至少6d，咽拭子培养转阴、无并发症者方可解除隔离。对风湿性心脏病或风湿热患者，应给予青霉素、苄星青霉素、红霉素等预防用药，并定期做咽拭子培养。B组链球菌感染可在妊娠26～28周时通过阴道分泌物细菌培养检查，阳性者给予氨苄西林治疗，同时用氯己定冲洗阴道，以防分娩时感染婴儿。

2．链球菌呼吸道感染流行时，应避免到拥挤的公共场所。日常注意环境清洁、保持个人卫生和避免伤口污染。避免接触患者，探视者应戴口罩。

3．菌苗预防者血清中可出现抗体，但尚不能防止咽部带菌。

（唐永红）