腹膜炎腹腔感染是如何造成的

第八节　急性腹膜炎

一、腹膜炎的分类

（一）根据发病机制分类

腹膜炎可分为继发性及原发性两类。

继发性较为多见，大多继发于腹腔器官的原有病变，也可继发于腹部手术或伤口的污染等。原发性腹膜炎（又称为自发性腹膜炎）较少见，腹腔内无原发病变（灶），多在人体其他疾病过程中，因机体抗病能力低下，病原菌经血运或淋巴途径侵入而感染腹腔；少数也可经女性生殖系进入腹腔而引起腹膜炎；泌尿系感染时，细菌也可通过腹膜直接扩散至腹膜腔。

（二）根据病因分类

可分为化学性及细菌性腹膜炎。

由于内脏破裂、穿孔等因素常导致胃液、十二指肠液、胆液、胰液、尿液以及内出血等溢入并潴留于腹腔，这些化学性液体初期基本是无菌的，但由于化学刺激产生炎症反应，称为化学性（非细菌性）腹膜炎。一般在6～12 h后，由于细菌污染，化学性腹膜炎可逐渐转变为细菌性腹膜炎。由细菌及其毒素等引起的腹膜炎症，即称为细菌性腹膜炎。

（三）根据病变范围分类

可分为局限性和弥漫性腹膜炎。

腹膜炎症局限于病灶区域或腹腔的某一部分，中毒症状较轻者，为局限性腹膜炎；如炎症范围波及广泛，并有继续扩散趋势，临床症状较重者，为弥散性腹膜炎。基于诊断与治疗是否及时、恰当以及机体抗病能力的强弱等因素，上述两种类型的腹膜炎在一定阶段是可以相互转化的。

二、原发性腹膜炎

（一）病因

原发性腹膜炎，是指腹内无原发病变，并且没有一个明确的腹内感染来源的弥漫性腹腔炎症。病原菌主要是溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌等，但也有少数病例，腹腔渗液培养无细菌生长。本症发病几乎都是由单一的致病菌引起。一般认为，病原菌进入腹腔导致感染，可能有4个主要途径。

（1）通过生殖道上行感染，如女性淋菌性腹膜炎。

（2）从远处隐蔽的或显著的病灶血行扩散。

（3）通过膈肌淋巴管从胸腔播散。

（4）通过肠壁（黏膜）移居播散。

本病好发年龄、性别、致病菌等亦存变异，以往认为儿童多见，近年来成人亦较多见；以往女性发病多于男性，近年来的统计显示发病无显著的性别差异；致病菌过去以革兰阳性球菌为主，近年来则以革兰阴性杆菌更为多见。

（二）临床表现与诊断

1.发病率

本症一般好发于婴儿及5～9岁的儿童，发病前常有呼吸道感染，儿童伴有肾病综合征；成人伴有肝硬化、肝功能代偿不全，或全身系统性狼疮等疾病。因全身免疫功能降低，常可并发本病。感染范围一般较广泛，但由生殖系统途径感染的女性病人，可局限于盆腔及下腹部。

2.临床表现

儿童一般发病较急，成人多具隐蔽性。发病后可迅速弥漫全腹，通常表现有腹痛、腹胀及全身中毒症状。儿童常有呕吐、嗜睡、体温升高及腹膜刺激征，还有肠麻痹等表现。在诊断时，除作出腹膜炎的诊断外，注意需排除继发于腹腔原发病灶的可能。

3.腹腔穿刺检查

对诊断有一定的帮助。若抽出液为腹水样液体，检验蛋白增高，但含有白细胞，则称之为“感染性漏出液”。若每毫升多形核白细胞超过300个，则应认为腹腔有炎症。若抽出液为脓液，涂片作革兰染色镜检为阳性球菌，则有助于原发性腹膜炎的诊断，可行非手术治疗观察；若为革兰阴性杆菌，原发、继发性腹内病变均不能排除，此种情况大多数须行手术探查。

（三）治疗

（1）确定为原发性腹膜炎时，采用抗菌药物、中西医结合、全身支持等治疗。

（2）若不能排除继发于腹内病变时，则先行非手术疗法，但若病情恶化，且继发性感染因素明确时，应及时手术探查。手术病例要慎重选择，探查时应吸取分泌物作涂片染色检查、细菌培养及药物敏感试验。如探查阳性，则按具体病变予以恰当处理；若为阴性，则在吸取脓液作培养后缝合（关闭）腹壁（腔）。除存在局限性脓腔外，一般不作外引流。

三、继发性腹膜炎

（一）病因

引起继发性腹膜炎的常见病因，多为腹腔空腔性脏器穿孔或损伤破裂，内容物（细菌和毒素等）溢入腹腔扩散。例如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、腹部严重战创伤（肠管破裂）、急性胰腺炎、肠梗阻、肠坏死、女性生殖器官炎症、手术中污染或消化道瘘等均可引起腹膜炎（图10-2）。感染细菌多来自肠道内的菌群，以大肠埃希菌、厌氧菌为最多见，其次为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、变形、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等，一般为需氧菌、厌氧菌混合性感染，故毒力较强。

图10-2　急性继发性腹膜炎的常见原因

（二）病理生理

细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激就会产生炎症反应，充血、水肿，并分泌大量渗出液，以稀释进入腹腔内的消化液和破碎组织，其中纤维蛋白常黏附在病灶周围而产生粘连，具有防止感染扩散和修复受损组织的作用。大网膜常移行至病灶周围并将病灶包围。由于大量中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清澈变混浊，而成为脓性液。

如果致病毒力弱、病理损害轻、病人抗病能力强、治疗及时并恰当，则感染灶被包围，渗出液吸收，炎症可局限并消退。如果炎性渗出液未能被完全吸收，则可存留于腹腔（肠间）内，形成残余脓肿；大部分病人可自行吸收或经切开引流治愈。渗出液中纤维蛋白部分被吞噬细胞吞噬，部分机化形成纤维蛋白粘连，这些可能是以后发生粘连性肠梗阻的主要原因之一。

当致病菌毒力强、病理损害重、病人抗病能力弱、治疗不及时或不适当，则炎症可继续扩散。腹膜及腹膜外组织充血、水肿加重，渗出液大量分泌增加，引起缺水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和贫血；加之发热、呕吐和肠道内大量积液，使血容量明显减少，同时腹膜吸收大量毒素后，可加重全身中毒并导致休克。肠管浸泡于脓性渗出液中呈高度充血、水肿状，肠管扩张，肠腔内充满大量液体及气体，肠蠕动减弱或消失，最后导致麻痹性肠梗阻。严重腹胀时，可使膈肌升高，导致下腔静脉回流受阻，进一步影响心、肺功能并加重休克的发展。如病情未能及时得到控制，最后将可导致病人死亡。

（三）临床表现

急性腹膜炎，一般均有持续性腹痛和腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，并有全身急性感染、中毒性休克等表现。由于起病原因和病人全身情况不同，临床表现也不尽一致。若因胃十二指肠溃疡急性穿孔，或为消化道损伤破裂引起，发病常急骤；若由急性阑尾炎、胆囊炎等穿孔引起，则先有局部病变的临床表现，然后发展为局限性或弥漫性腹膜炎。

1.腹痛

腹痛为最常见的早期症状，呈持续性。疼痛程度随病因、炎症程度和病人体质而有轻重不同，一般较剧烈，咳嗽、深呼吸或转动身体都可加重疼痛。发病初期，疼痛多在原发病变部位，其程度和范围随炎症的扩展而加重并扩大，先可局限在病变部位，而后可弥散至全腹，但仍以原发病变部位为最显著。在战时应特别注意可因严重多发伤而掩盖腹痛的症状与程度。

2.恶心、呕吐

恶心、呕吐亦为常见的消化道症状。早期是腹膜受炎症刺激所致，常引起反射性恶心、呕吐，症状较轻微，呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁，以后由于麻痹性肠梗阻而发生持续性呕吐，呕吐物为黄绿色的胆汁，甚或为大量棕褐色粪臭样肠内容物。

3.体温、脉搏及呼吸

在起病急骤的病例，如胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始体温多在正常范围，而后随炎症的发展而逐渐升高。但因炎症继发的腹膜炎，体温则明显升高，有时可高达39℃以上。发病初期，脉搏大多在正常范围，后因体温升高而加快，一般触之洪大有力，晚期则细而弱。若脉快而体温下降，多为病情恶化的征象，应警惕。反之，体温逐渐上升而脉搏逐渐减慢者，多表示感染在局限中。呼吸在疾病早期出现浅快，呈胸式呼吸，晚期则呼吸急促，甚至有鼻翼翕动、口唇发绀等。

4.感染中毒表现

依致病菌毒力的强弱、炎症扩散的范围、全身抗病力等情况的不同而有轻重不一的全身中毒表现。较重者，常有高热、大汗、脉速、呼吸浅快等。后期则因重度缺水、代谢性酸中毒及休克等，并可出现面色苍白、眼窝凹陷、四肢厥冷、呼吸急促、脉搏细弱、体温剧升或下降、心功能不全致血压下降等全身衰竭表现。

5.腹部体征

早期多为腹平坦或轻度腹胀，晚期因麻痹性肠梗阻而有明显腹胀。腹部触痛、腹肌紧张及反跳痛始终存在，早期可能仅限于病变周围，后随炎症的扩散而累及全腹，但仍以原发病灶附近最为明显。肌紧张的范围、程度与腹膜炎的范围和程度基本上是一致的，但这又受病人的体质强弱、年龄、体型、病因和感染性质等因素的影响。通常老年、肥胖、幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张不甚明显；局限于盆腔内的腹膜炎症，多无明显腹肌紧张；晚期腹膜炎病人，肌紧张程度也不明显。

在胃、十二指肠溃疡急性穿孔时，因胃酸和胆汁的刺激，腹肌紧张非常明显，范围广泛，可表现为木板样强直，常俗称“板状腹”。对肥胖病人、腹壁脂肪堆积者、老年人，腹肌紧张触诊多不明显，易造成错觉，应予注意。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。消化道穿孔时，特别是胃、十二指肠溃疡急性穿孔，气体溢至膈下，可引起肝浊音界缩小或消失。

此外，当胃肠胀气较明显时，也常可引起肝浊音界缩小。如腹腔内积液较多，可叩出移动性浊音。腹膜炎时，因肠蠕动受抑制，肠鸣音通常是减弱甚或消失。直肠指诊示直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

（四）诊断

1.临床表现

根据持续性腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、全身性感染症状以及中毒性休克等表现，诊断一般并不困难。但在诊断过程中，尤应注意病人的年龄、身体状况、感染性质、不同阶段的表现等，加以具体、综合分析。同时要排除一些与急性腹膜炎症状相似，而实际并不引起腹膜炎的疾病。

2.辅助检查

（1）血常规检查：应常规检查白细胞，其计数一般皆增高，但在病情危重或机体反应低下时，亦可不明显增高，而仅有中性粒细胞比例升高，或有毒性颗粒出现。

（2）腹部Ⅹ线检查：可见大、小肠普遍胀气和多数阶梯状液平面等肠麻痹征象。胃肠道穿孔时，多数可见膈下游离气体。直肠指诊，在盆腔感染或积脓时，直肠前窝部可有触痛、肿块或波动感。必要时，可作诊断性腹（盆）腔穿刺抽液，观察抽出液体的颜色、混浊度和气味，并涂片作镜检和细菌培养。

（3）B超检查：可显示腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质；B超引导下腹腔穿刺，可协助提高腹膜炎的诊断率。

在确诊腹膜炎后，进一步了解炎症的范围和程度，是局限性还是弥漫性。最后应根据病史、临床特点及综合检查资料，找出原发病灶。如病因一时难以确定，但有明确的手术指征者，则应尽早进行剖腹探查，以便及时发现和正确处理原发病灶。

（五）预防

继发性腹膜炎大多继发于腹腔脏器的穿孔或炎症，故及时对腹腔原发病灶的早期发现及处理，可大大减少腹膜炎及其严重后果的发生；腹部手术须重视术前准备及术后处理，严格遵循无菌技术，细致操作，防止胃肠液污染腹腔；胃肠吻合时，注意吻合口血运，避免存在张力，以防吻合口瘘的发生；腹部外伤伴有内脏损伤者，应尽早手术探查，妥善处理。

（六）治疗

1.外科治疗原则及方法

继发性腹膜炎的治疗，关键在于早期、及时去除病因，吸净腹腔内脓血性渗出液，并予以适当的引流，控制感染，促使其局限、吸收和消散。故原则上应在积极并充分术前准备下，尽早施行手术治疗，这些都需根据不同的病因、病变阶段和病人的具体情况，而采用不同的治疗方法和措施。下列情况可在严密观察及做好术前准备的同时，进行非手术治疗。

（1）急性腹膜炎初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化趋势，临床症状有好转，暂无明确手术指征者。

（2）盆腔感染引起的腹膜炎，抗菌药物治疗有效者，一般先不考虑手术。

（3）急性腹膜炎的病因不明，全身情况较好，腹腔积液量少，腹胀不明显，可以先行非手术治疗，同时严密观察病情变化，然后根据病情再决定手术与否。

2.手术治疗指征

（1）腹腔内原发病变严重者，例如炎症引起的胃肠或胆管坏死、穿孔、腹内脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、手术后胃肠吻合口漏等。

（2）腹膜炎病情较重，无局限化趋势，或采取非手术治疗后，在短时间内临床表现不见缓解，反而加重者。

（3）对于晚期弥漫性腹膜炎伴有缺水、电解质紊乱、毒血症、肠麻痹并有中毒性休克等情况，一时难以耐受手术者，应积极抗休克、胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，抗感染，全身支持等措施，努力创造条件，争取尽早手术治疗。

3.外科非手术治疗措施

（1）斜坡卧位：可使腹肌松弛，减轻腹痛，膈肌下降，改善呼吸和循环功能，同时使脓性渗出液顺流至盆腔，可减轻毒血症；如形成局限性盆腔脓肿，引流相对较简单，并发症亦较轻。同时鼓励病人双下肢活动，防止下肢血管血栓形成。休克者，采取休克体位。

（2）禁食及胃肠减压：可减少消化液分泌及胃肠内容物外溢至腹腔，减轻腹胀，对保持胃肠道静态，控制感染，防治麻痹性肠梗阻和改善呼吸功能等均有益。必须指出的是：急性腹膜炎病人，通常必须待肠蠕动恢复正常后，方可试进饮食。

（3）液体和营养补充：应根据正常需要和异常丢失，结合临床表现及检验结果，给予静脉补液，以纠正缺水和电解质、酸碱平衡紊乱，并根据反复检测的检验结果及时调整。输入适量全血、血浆或人血清蛋白，以纠正贫血、低蛋白血症和维持血容量。补充足够热量及必需氨基酸、维生素等，以减轻病人的自身消耗，增强抗病能力。重症腹膜炎或伴有休克者，应作中心静脉插管，以保证输液通畅；测定中心静脉压，对指导输液的内容与速度有一定价值。此类病人通常应留置导尿管，观察每小时尿量、尿相对密度、酸碱度，有助于观察病情、调整输液量的速度等。

（4）镇静、止痛、吸氧：在诊断和治疗方针已经确定及手术前后，适当应用哌替啶（杜冷丁）或吗啡等止痛剂，可使病人痛苦减轻，情绪安定，同时尚可增强肠壁肌张力，对防治肠梗阻亦有一定的作用。但如诊断未确定，病人还需进一步观察时，则不宜使用上述止痛剂，以免掩盖、耽误病情，有碍作出准确诊断与及时治疗。

（5）抗菌药物的应用：虽然引起急性继发性腹膜炎的主要病原菌为大肠埃希菌，但大多与肠道其他细菌，如肠球菌和厌氧菌同时存在的混合感染。开始常应用广谱抗菌药物，然后根据细菌培养及药物敏感试验结果，适时调整为有效的抗菌药物。一般先选用对革兰阴性杆菌有效并兼顾对革兰阳性球菌也有效，以及对某些厌氧菌有作用的药物，如甲硝唑（灭滴灵）等药物的联合应用。常用的抗菌药物有青霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢霉素类及氯林可霉素等。目前常以第三、四代头孢菌素为主。需要强调的是：抗菌药物应用不能替代手术治疗。

4.手术治疗方法

（1）处理原发病灶：根据病人具体情况及原发病变的性质，选用不同的麻醉和手术方法。切口应便于处理原发病灶，一般以原发病变部位确定。对病因不明的病例，可先作一右中腹部小切口；进入腹腔时，注意有无游离气体溢出，以帮助判断有无消化道穿孔的诊断；根据渗出液或脓液的性质，结合初步探查结果，确定病灶所在，然后再向上或向下扩大切口。

探查及操作应轻柔细致，以减少不必要的脏器暴露和牵拉，防止感染扩散及对全身的不良影响。手术主要是处理原发病灶，如切除穿孔的阑尾、胆囊或坏死的肠段，修补消化道穿孔等。若病灶因炎症充血、水肿和粘连等不易切除，或病人情况差不能耐受彻底手术时，则应进行分期手术，如先做阑尾周围引流、胆囊造瘘、坏死肠襻外置等，待病情好转后再择期作进一步处理。个别特殊情况，有时只能仅做腹腔引流。

（2）清理腹腔：腹腔内渗液为细菌繁殖的最好培养基，并可影响肠蠕动。为减少细菌毒素的吸收或形成腹腔脓肿，术中应尽量吸净渗液或脓液，若有异物、食物残渣、粪便等，亦应同时清除干净。然后以大量生理盐水彻底冲洗腹腔，包括膈下、脾窝、盆腔、结肠旁及肠襻之间，冲洗时将附着腹膜表面的假膜和脓性纤维蛋白一并去除，直至吸出液基本清澈为止。值得注意的是：对于腹腔污染较轻并局限者，多不主张腹腔广泛冲洗，以免感染扩散。

（3）腹腔引流：要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染并防止术后发生腹腔残余脓肿。常用的引流物有乳胶管（多孔）、硅胶管等单腔、双腔引流管。对于下列情况，通常多主张放置引流：①对穿孔或坏疽病灶不能或不宜切除者，虽已切除仍留有部分可能坏死或失活组织时；②病灶部位或腹腔内创面弥漫性渗血；③胃肠穿孔缝合或消化道吻合，在有炎症或瘢痕情况下，缝合条件差，估计缝（吻）合口有可能渗漏或估计有愈合不良等情况；④腹腔内黏稠脓液较多，但无法吸净者，或局限性脓肿切开后；⑤致病原因为肝、胆、胰和泌尿系统损伤，手术后为防止胆汁、胰液及尿液外漏等。

(王立明)