第一节 急性上消化道大出血
急性上消化道大出血是指出血量在1000 ml以上，或占全身总血量的30%左右。由于血容量的骤然下降，引起交感神经兴奋，使心跳增快、血管收缩，出现四肢皮肤厥冷，出冷汗，皮肤苍白，血压下降，脉压缩小，甚至出现休克。急性上消化道大出血内外科方法均可处理，本节着重于内科处理方面诊断与处理原则。
一、病因与发病机制
（一）食管疾病
最常见的是由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血，出血急而量大，多为呕血伴有黑便，可因失血性休克而死亡。其次为食管下端黏膜撕裂综合征，可由剧烈呕吐所致，出血量亦较大。
（二）胃部疾病
消化性溃疡或急性糜烂性胃炎大出血、胃癌侵入血管破裂出血。
（三）胆管疾病
多由于胆管感染、胆管蛔虫、胆管结石引起，出血量较大，常为呕血及黑便。
（四）胰腺疾病
因晚期胰腺癌、壶腹癌引起。常表现为大便隐血阳性或黑便。
（五）全身疾病
紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、尿毒症、肺心病呼吸衰竭、休克、败血症皆可引起出血。
二、临床表现
（一）症状
一次大量呕血后，由于血容量急骤下降，患者出现头晕、眼花、心率加快，有时烦躁不安、口渴、出冷汗。脑缺血时可出现神志障碍，肾缺血出现少尿或无尿，心肌缺血可出现心肌收缩无力；心电图有ST段、T波改变。因组织缺血、缺氧，而发生代谢性酸中毒。体温可增高。
（二）体征
面色肤色苍白、四肢厥冷、心率100次/min或以上；收缩压可下降至12.0 KPa，脉压差缩小。若出血量达2000 ml，患者意识模糊，甚至昏迷，皮肤呈花斑样，呼吸困难，无尿。
三、实验室与特殊检查
（一）血常规
血红蛋白及红细胞明显降低，血红蛋白＜70 g/L。网织红细胞升高。
（二）血生化检查
尿素氮升高，肝功能A L T、AST可升高。
（三）紧急纤维内镜检查
是上消化道出血病因诊断的最佳方法，只要病情允许应即刻检查。
（四）选择性动脉造影
内镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者，应考虑做选择性动脉造影，对血管瘤、血管畸形和毛细血管扩张症等有确诊价值。
（五）剖腹探查
对一些少见、罕见病变经上述方法检查仍未确诊者，可考虑剖腹探查。
四、诊断与鉴别诊断
根据发病原因、症状、体征及估计出血量，一般能作出较准确的诊断。但应注意与以下疾病出血相鉴别。
（一）假性呕血
是指来自鼻腔、口腔、咽腔的出血，咽入胃内，后再经口呕出。因此对呕血患者应注意上述部位的检查。
（二）咯血
呕血前先有恶心，呕出的血可混有食物残渣，且呈酸性反应。咯血前先有咳嗽，咯出的血常带有泡沫，且呈碱性反应。
五、治疗
（一）一般治疗
一旦诊断上消化道大出血，则应进行认真仔细的观察，并给予处理。
1.绝对卧床休息
平卧并抬高下肢，必要时吸氧，定时记录血压、脉搏、尿量及出血量。烦躁不安者适当用镇静剂，如地西泮10 mg肌内注射。
2.迅速补充血容量
静脉输入电解质溶液（生理盐水、平衡盐液）、右旋糖酐、葡萄糖溶液或血浆代用品。右旋糖酐40每日500～10000 ml为宜，过多可降低血小板的黏附和聚积作用而不利于止血。
3.输血
如收缩压＜12.0 KPa，心率＞120次/min，血红蛋白＜70 g/L时，应给予输血，补血量应根据失血多少而定，一般应使血红蛋白不低于100 g/L，脉搏在100次/min以内为宜。
（二）药物治疗
白及粉：3～5 g，凉开水调服，每日2～3次；三七粉或云南白药3 g，每日3次。去甲肾上腺素8～16 mg；肾上腺色腙（安络血）20 mg溶于50～100 ml凉开水内口服，每1～2 h一次，总量视病情而定。凝血酶2000～3000 U口服，每4～6 h一次。垂体后叶素30～50 U加入5%葡萄糖溶液250～500 ml中缓慢静滴，每分钟以滴入0.2 U为宜，持续24 h后视病情而定是否继续用。冠心病、高血压患者禁用或慎用。酚磺乙胺1.0～2.0 g/d静滴；肝功能差、有黄疸者肌内注射维生素K 10～20 mg，每日1次。H 2受体拮抗剂：西咪替丁0.4 g，静脉注射，每6～8 h一次。法莫替丁20 mg静脉注射，每12 h一次。奥美拉唑40 mg静脉注射，每日1次。善得定0.1～0.2 mg加入5%糖盐水溶液20 ml内静脉注射，并以0.1～0.3 mg加入10%葡萄糖溶液500 ml内静滴，维持24 h。
（三）其他治疗
1.三腔管气囊填压
对食管、胃底静脉曲张破裂出血者，应及时安插三腔管。
2.内镜下止血
在胃镜下对出血部位进行止血，如食管曲张静脉内或在溃疡周围黏膜下注入硬化剂；胃镜下Nd- Y AG或氩激光止血，或电凝止血，或通过导管局部喷射止血药物。
3.垂体后叶素
选择性动脉造影确定出血部位后，从动脉插管注入垂体后叶素。
4.手术
经内科积极治疗无效者，应考虑手术治疗。大出血的紧急手术指征为：①虽经大量输血和其他内科积极治疗措施，休克仍未纠正者；②出血停止后不久又再次大出血者或过去曾有过多次严重出血，而间隔时间较短又有再次出血者；③合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者；年龄在50岁以上伴有动脉硬化大出血者；④胆管出血合并严重胆管感染或梗阻者。
(王健英)
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