胆管癌术后复发

（一）胆管癌术后概述

胆管癌是一种胆道常见恶性肿瘤，临床上出现症状较晚，早期诊断困难，而且由于胆管癌所处的解剖位置特殊及其向周围组织、血管、神经浸润的特点，外科根治性切除率低，预后较差，仍是外科治疗的一个难点。胆管癌是指发生于肝外胆管（包括左右肝管、肝总管、胆总管和胆囊管）的癌。起源于肝内胆管上皮的胆管细胞癌与肝细胞癌一起归入原发性肝癌；而胆管进入十二指肠壁以后发生的癌则归入壶腹周围癌。胆管癌可发生于肝外胆管的各个部位，其中以近段胆管（肝门部胆管）最多见，约占58%；中远段胆管分别占13%和18%，发生于胆囊管者占4%，另有7%为弥漫发生。

胆管的解剖结构和毗邻关系特殊，胆管周围丰富的血管、淋巴管网及腹腔神经丛纤维包绕胆管一同进入肝内Glinson系统，胆管癌细胞不但可沿胆管壁浸润性生长，也可同时通过多通道沿胆管周围淋巴管、血管和神经周围间隙向肝内或肝门及肝十二指肠韧带内扩散、滞留、生长和繁殖。根治性切除时整个手术解剖野内是否有癌细胞残留对胆管癌预后有直接的影响。有研究显示，胆管癌癌灶横向的外科解剖缘5mm内是否有癌细胞浸润在淋巴结转移、血管侵犯、神经周围间浸润及局部复发率等方面相差非常显著。近年来，尽管胆管癌手术切除率显著提高，但患者仍往往于较短时期内复发。术后复发率高除受限于切除范围而不易达到根治性切除外，主要与肿瘤浸润和转移有关，是导致胆管癌术后很快复发的主要原因之一。除上述因素外，肝十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留也可能是导致根治性切除术后很快复发的重要因素。一组病理研究结果显示，12.5%的胆管癌患者手术中肝十二指肠韧带结缔组织内发现肉眼可见的转移灶，如果考虑到显微镜下可能发现更多的肉眼看不到的癌细胞微转移灶，那么肝十二指肠韧带结缔组织内癌转移发生率可能相当高。根治性切除不但要求胆管残端切缘不能留有癌细胞，而且要求整个解剖术野都不可有癌细胞残留。因此，如果肝十二指肠韧带结缔组织内残留有癌细胞，那么术后很快复发将不可避免。

（二）胆管癌术后复发转移的影像表现

胆管癌术后复发及转移的常见影像表现如下。

1．术区局部复发　显示术区软组织结节或肿块（图2-36）。

图2-36　肝门部胆管癌术前和术后复发转移

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，肝总管内可见一个软组织密度结节灶，密度大致均匀（箭），肝内胆管明显扩张，呈“软藤征”；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶明显不均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管内结节灶仍强化呈较高密度（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管内见较明显强化的病灶（箭）；E～H．肝门部胆管癌切除术后2个月肝门部肿瘤复发。E．CT平扫轴位图，肝门部可见软组织肿块影（箭）；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部软组织肿块不均匀强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部软组织肿块仍可见不均匀强化；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；I～L．术后5个月复查。I．CT平扫轴位图，肝右叶前方腹膜可见结节状转移灶，密度欠均匀（箭）；J．CT增强扫描动脉期轴位图，肝右叶前方腹膜结节状转移灶不均匀强化，以边缘部强化为主（箭）；K．CT增强扫描门脉期轴位图，肝右叶前方腹膜结节状转移灶仍呈较明显环形强化；L．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，清楚显示肝右叶前方转移灶（箭）

2．淋巴转移　显示术区或腹膜后淋巴结增大（图2-37至图2-41）。临床观察到胆管癌常常发生淋巴系统转移，事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移密切相关。因此。在胆管癌浸润和转移发生过程中，肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节。值得注意的是肝门部胆管癌切除行肝门部胆肠吻合术后，肝门区分布的空肠有时易误诊为肝门部增大的淋巴结。鉴别方法是：增强扫描后空肠常常可见肠黏膜皱襞，同一平面不同扫描时间形态会有所改变，冠状位或矢状位重组图对鉴别诊断会有帮助，无法鉴别时有赖于进一步检查或复查（图2-42至图2-44）。

图2-37　肝门部胆管癌术前和术后淋巴转移

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，肝总管内可见一个结节灶，密度大致均匀（箭）；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶明显不均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管内结节灶仍呈较高密度强化（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管内可见较明显强化的小结节状病灶（箭）；E～H．肝门部胆管癌切除术后4个月。E．肝门部及腹膜后淋巴结转移CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见相互融合成团肿大的淋巴结，密度大致均匀（箭）；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结仍可见不均匀强化；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-38　肝门部胆管癌术前和术后淋巴转移

A～D．术前。A．CT平扫轴位图，肝总管内见一个结节灶，密度大致均匀（箭）；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶明显强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管内结节灶强化密度有所下降（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管内见较明显强化的病灶（箭）；E～I．肝门部胆管癌根治性切除术后1个月。E．肝门部、腹膜后淋巴结及肝左外叶转移CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见肿大的淋巴结相互融合成团，密度大致均匀，肝左外叶见一小类圆形稍低密度灶，边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，局部血管被包埋，肝左外叶转移灶边缘部不均匀环形强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部、腹膜后肿大的淋巴结及肝左外叶转移灶边缘部强化密度下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；I．CT增强扫描门脉期矢状位重组图

图2-39　肝门部胆管癌术前和术后淋巴转移

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，肝总管内见一类圆形肿块影，边缘清楚，密度大致均匀（箭）；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管肿块较明显不均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管肿块强化密度有所下降（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管肿块密度不均（箭）；E～H.肝门部胆管癌切除术后7个月，肝门部及腹膜后淋巴结转移。E．CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见肿大的淋巴结相互融合成团，密度大致均匀；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，相邻部分血管被包埋或受推压移位；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-40　胆总管下段癌术前和术后淋巴转移

A～D．术前。A．CT平扫轴位图，未见明确异常；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胆总管下段管壁不规则形增厚，并可见较明显不均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，胆总管下段管壁仍可见较明显不均匀强化（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，胆总管下段内见较明显强化的结节灶（箭）；E～H．胆总管下段癌切除术后7个月，肝门部淋巴结转移。E．CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见肿大的淋巴结相互融合成团，密度大致均匀（箭）；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，相邻血管被包埋或受推压移位；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-41　胆总管癌术前和术后淋巴转移

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，胆总管壁明显增厚，密度大致均匀（箭），胆总管内见外引流管影；B．CT增强扫描动脉期轴位图，明显增厚的胆总管壁较明显均匀强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，明显增厚的胆总管壁仍有较明显均匀强化；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E～H．胆总管癌切除术后1年，肝门部及腹膜后淋巴结转移。E．CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见肿大的淋巴结相互融合成团，密度大致均匀；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，相邻血管被包埋或受推压移位；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-42　肝门部胆管癌术后

A～D．术后1个月。A．CT平扫轴位图，肝门部见软组织密度结节灶，密度大致均匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部软组织密度结节灶较明显均匀强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部软组织密度结节灶仍可见较明显均匀强化，形态稍有所改变；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝门部软组织密度结节灶为空肠，并可见空肠黏膜皱襞；E～H．术后8个月复查。E．CT平扫轴位图，肝门部仍可见软组织影；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部软组织密度灶较明显强化，形态有所改变；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部软组织密度灶仍可见较明显强化，并可见空肠黏膜皱襞，形态略有所改变；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝门部软组织密度结节灶为空肠，并可见空肠黏膜皱襞

图2-43　肝门部胆管癌术后6个月

A．CT平扫轴位图，肝门部可见软组织密度影，其内见斑点状气体影；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部软组织密度影为空肠，肠黏膜皱襞强化较明显；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部空肠形态有所改变；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-44　肝门部胆管癌术前和术后

A～D．术前。A．CT平扫轴位，肝总管内可见两个类圆形稍高密度结节灶，密度大致均匀（箭），胆管内见内置引流管影；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶轻度大致均匀强化；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管内结节灶强化密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E～I．术后2个月。E．CT平扫轴位图，肝门部可见软组织密度灶，密度大致均匀；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部软组织密度灶明显均匀强化，其内可见斑点状气体影；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部软组织密度灶仍可见较明显均匀强化，形态有所改变；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝门部软组织密度结节灶为空肠，可见强化的空肠黏膜皱襞；I．CT增强扫描门脉期矢状位重组图，肝门部软组织密度结节灶为空肠，可见空肠黏膜皱襞

3．血行转移　以往对胆管癌浸润和转移的观察结果多强调肝的直接浸润和淋巴系统的转移，对血行途径在胆管癌转移过程中的作用则缺乏足够的注意。病理学研究表明，胆管癌标本中及周围发现血管受侵者达58.3%～77.5%，说明侵犯血管是胆管癌细胞常见的生物学现象。有研究表明，胆管癌肿瘤血管密度与癌肿的转移发生率明显相关，且随着肿瘤血管密度的增加而转移发生率也升高，提示肿瘤血管生成在胆管癌浸润和转移中发挥重要的作用（图2-45，图2-46）。

图2-45　肝门部胆管癌术前和术后肝转移

A～D．术前。A．CT平扫轴位图，肝总管内可见一类圆形小结节灶，密度大致均匀（箭），肝内胆管扩张，呈“软藤征”；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶明显强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管结节灶强化密度有所下降（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管壁较明显增厚，管腔内见结节灶（箭）；E～H．肝门部胆管癌切除术后2个月。E．CT平扫轴位图，肝Ⅴ、Ⅵ段可见多个小类圆形低密度影，边缘欠清（箭）；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝Ⅴ、Ⅵ段转移灶边缘部较明显环形强化，相邻肝S5可见片状早显灶；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝Ⅴ、Ⅵ段转移灶边缘部环形强化密度稍有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

图2-46　肝门部胆管癌

A～D．术前。A.CT平扫轴位图，肝总管内可见一个结节灶，密度大致均匀（箭）；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝总管内结节灶较明显强化（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝总管内结节灶仍呈高密度强化（箭）；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，肝总管内见较明显强化的病灶（箭）；E～H．肝门部胆管癌切除术后2个月，肝门部淋巴结及肝内转移。E．CT平扫轴位图，肝门部可见软组织肿块影，肝Ⅲ、Ⅵ段各可见一个小类圆形低密度灶（箭头），边缘欠清；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部淋巴结不均匀强化，肝Ⅲ、Ⅵ段转移灶边缘部不均匀环形强化；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部淋巴结及肝内转移灶边缘部强化密度稍有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图

4．腹膜腔种植转移　CT表现腹膜增厚或腹膜结节状，大网膜和肠系膜密度增高呈污垢状或片块状（见图2-47，图2-48）。

5．腹壁种植转移　CT表现腹壁结节状或肿块状软组织密度影，增强扫描明显强化。

图2-47　肝门部胆管癌切除术后肝门部、腹膜后淋巴结及腹腔转移

A～D术后10个月。A．CT平扫轴位图，肝门部及腹膜后均可见肿大的淋巴结相互融合成团，密度大致均 匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，相邻血管被包埋或受推压移位；C．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结强化密度有所下降；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；E～H．术后12个月复查。E．CT平扫轴位图，肝门部肿大的淋巴结较前有所增大，腹水；F．CT增强扫描动脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结不均匀强化，相邻血管被包埋或受推压移位；G．CT增强扫描门脉期轴位图，肝门部及腹膜后肿大的淋巴结强化密度有所下降；H．CT增强扫描门脉期冠状位重组图；I．术后10个月复查，CT增强扫描门脉期轴位，大网膜及肠系膜区可见多发散在分布、大小不等的细小结节和短条状的污垢样密度影，腹腔少量积液；J.术后12个月复查，CT增强扫描门脉期轴位图，大网膜、肠系膜区污垢征及腹水均较前明显

图2-48　肝门部胆管癌术后3个月大网膜转移

A．CT平扫轴位图，大网膜区见多个大小不等的结节灶（箭），密度大致均匀；B．CT增强扫描动脉期轴位图，大网膜区大小不等的结节灶较明显强化，密度大致均匀（箭）；C．CT增强扫描门脉期轴位图，大网膜区结节灶仍呈较明显强化；D．CT增强扫描门脉期冠状位重组图，大网膜区结节灶显示清楚（箭）