虽然保胆取石术后胆结石复发的成因研究迄今为止仍未完全定论,但目前的研究表明,胆结石的形成是多种因素综合作用的结果。胆囊结石的形成主要与胆汁的成分构成、胆囊的收缩功能及胆囊壁的炎症有关,但其中最重要的原因是胆汁成分失衡。胆汁酸从肝脏分泌,胆囊储存,继排入肠道,在末端回肠重吸收,最后经门静脉回流到肝脏的完整循环。经研究已经明确胆囊胆固醇结石的形成包含3个连续性步骤:胆汁胆固醇过饱和、胆固醇结晶析出、在促核形成因素作用下聚集并逐渐形成结石。胆汁中胆固醇、胆汁酸盐和卵磷脂的关系变化会影响胆固醇的溶解和胆囊结石的发生,而其他因素,如胆囊功能、细菌、基因等能直接或间接参与、影响胆固醇结石的形成。当胆汁中胆固醇过饱和,胆汁中胆固醇浓度明显增高,胆汁酸盐和卵磷脂含量明显减少,不足以转运胆汁中的胆固醇,此种胆汁为过饱和胆汁,即“致石胆汁”。此时胆固醇的溶解度降低,易形成结晶析出。
胆汁胆固醇过饱和是胆固醇结石形成的首要条件。纠正胆汁成分的失衡十分重要,是预防结石复发的关键措施。从肝脏途径调节胆固醇饱和指数预防胆石症的策略有:①抑制胆固醇合成;②增加胆汁酸和磷脂分泌;③改变胆汁酸成分。
中医中药在预防和治疗结石复发方面具有优势。中医认为肝胆互为表里,肝胆疾病往往相互影响。胆道系统最常见的疾病胆石症就是由肝脏疾病而生,胆病常有肝脏病症。肝病及胆,胆病及肝,经常同时出现,互为因果。临床研究表明,如果肝脏的疏泄功能失常,会影响胆汁的分泌及排泄,从而形成胆道疾病。相反,胆病易累及于肝,胆汁排泄不畅,会影响肝之疏泄,加重肝脏的病变。因而“胆病从肝论治”是中医中药治疗胆道疾病的基本治疗原则。胆宁片主要由大黄、虎杖、人工牛黄、水飞蓟宾、延胡索等中药组成,是主治急慢性胆囊炎、胆道感染、胆结石的中成药,具有疏肝利胆,清热通下的功效。徐佳等研究认为胆宁片能明显降低胆汁中游离胆红素及钙离子的含量,防止胆道结石的发生。同时,它还能降低胆汁中成核因子。该药具有溶解和预防胆石形成的双重功效。
李泉等研究表明大黄灵仙胶囊为治疗胆石症的有效经验方,方中生大黄、芒硝攻下导滞、利胆排石;金钱草、郁金、柴胡、枳壳、泽兰相伍,既有清热利湿之功,又有理气祛痰之效;鸡内金、金钱草、威灵仙为排石佳品;威灵仙、磁石为经验用药;黄芪、甘草意在益气补虚,保护胃气。诸药合用共奏疏肝利胆,攻下排石的功效。动物实验表明,大黄仙灵胶囊有上调肝脏细胞CYP7A蛋白表达的作用,大黄灵仙胶囊具有降低胆石症术后复发率作用。茵陈是中医治疗黄疸最常用的药物。在增加胆汁分泌的同时,也增加胆汁固体物,胆酸和胆红素的排出量。临床观察能有效改善胆汁中总胆汁酸、总胆固醇的含量及其比例,消除胆石形成因素,有效治疗和预防胆囊结石。步长胆石利通片能促进肝胆汁分泌,扩大胆酸池;降低胆固醇合成,调节胆固醇代谢;增加胆道的舒缩功能,促进胆汁流通;降低游离胆红素,促进胆红素结石溶解;具有一定的抗炎、抑菌、利胆、溶石、排石作用;适用于胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石等。
熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸为国内外公认的口服溶解胆囊胆固醇结石的药物,能够增加胆汁酸的分泌,有利胆、抑制肝脏胆固醇的合成、减少肠道胆固醇的吸收、增加胆固醇转换为胆汁酸、使胆汁中胆固醇减少的作用。熊去氧胆酸在体内的生理活性形式是牛黄熊去氧胆酸,受到体内牛黄酸与甘氨酸生理比例的影响,口服熊去氧胆酸后仅有＜10%与牛黄酸结合生成牛黄熊去氧胆酸,＞90%与甘氨酸结合生成活性较小的甘氨熊去氧胆酸,因此临床应用中发现熊去氧胆酸溶石慢,疗效不尽人意。牛黄熊去氧胆酸是牛黄酸和熊去氧胆酸结合的产物,具有溶解胆固醇结石、胆固醇结晶的功能。牛黄熊去氧胆酸是参与“肠肝循环”的胆酸之一,本身是天然活性药物,其亲水性较熊去氧胆酸强,具有良好的溶解性和较低的膜损伤效应,更有效、更快速地被转运到胆汁中。牛黄熊去氧胆酸更容易在体内被吸收,无须进行生物转化直接起效,能增加胆汁中胆酸浓度,抑制胆固醇结晶形成,促进胆固醇结石溶解,胆汁中胆固醇微晶体出现时间缩短。总之,牛黄熊去氧胆酸能增加胆汁中胆酸的浓度、抑制胆固醇结晶的形成、促进胆固醇结石的溶解,既有溶石防石的作用,又有保肝利胆的作用。张宏等研究发现保胆取石手术后联用口服牛黄熊去氧胆酸不仅能有效地缓解患者的胆石症状,而且还可以使患者胆囊壁的厚度显著减小,胆囊的炎症反应明显减轻并加强胆囊收缩功能的恢复,对胆囊胆固醇结石的复发也有一定的预防作用,张宏等认为保胆手术后复发率明显下降不仅与现在的双镜联合保胆取石手术相对于以往老式胆取石手术在技术上得到了长足进步密不可分,也可能与牛黄熊去氧胆酸改变了患者术后胆汁成分失调有很大关系。
骆助林等的研究表明保胆取石术后口服牛黄熊去氧胆酸对保胆术后胆囊结石的复发有一定的预防作用,2年内未见结石复发。陈建飞等研究表明保胆取石术后口服牛黄熊去氧胆酸能使胆囊壁的厚度明显减小,胆囊的收缩功能增强,对胆囊结石的复发有一定的预防作用,这可能与牛黄熊去氧胆酸纠正了术后胆汁成分失衡,保护细胞膜有关。牛黄熊去氧胆酸对保胆取石术后患者预防胆囊结石的复发效果明显优于熊去氧胆酸,牛黄熊去氧胆酸是预防保胆取石术后胆固醇结石复发安全有效的药物。对于色素性结石,无论服药与否,复发率均无明显差异,对于行保胆取石术的患者,不建议一律采用服滔罗特的方式预防结石复发。只有在明确患者的结石类型为胆固醇性结石后,采取口服滔罗特这一针对性的预防措施,可以有效降低胆囊胆固醇性结石复发率。
(蔡景理 胡 海)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
