胆管细胞癌

【临床资料】 女性，55岁，上腹部隐痛不适伴消瘦2个月，B超发现肝占位。血常规、生化、肝功能及AFP均正常。CT检查见图9-4。

图9-4　胆管细胞癌

a、b．动脉期；c、d．门脉期；e、f．平衡期

【影像所见】 肝左叶见4cm×6cm类圆形低密度影，各期扫描均未见强化，CT值35HU，其周边呈环形强化，CT值从动脉期的78HU到静脉期的85HU逐渐到平衡期和延迟扫描的95HU，病灶远端可见肝内胆管扩张，局部肝包膜似有凹陷。4b段肝包膜下可见一直径为1cm低密度影，随各期逐渐强化。

【网站会员发言】

该病例表现为肝左叶边界欠清低密度影，增强扫描病灶强化不明显，其远端似可见条状低密度影，考虑为肝内扩张的胆管，相应段肝包膜似有凹陷，脾脏不大没有肝硬化的表现，故考虑为肝胆管细胞癌。

（Chongsuzhi）

两个在不同时期均表现为强化程度低于正常肝实质的低密度影（未提供CT值，不好判断是轻度强化还是中度强化），边缘未见明显的强化环；脾大。所以，首先考虑肝内多发转移瘤，其次须除外淋巴瘤可能。（翁志蓬）

【最后诊断】 手术所见：肿物呈灰白色，质软，占据整个左叶，周围有散在卫星灶，侵犯腹前壁及镰状韧带，无腹水。

手术标本及病理切片，见图9-5。

图9-5　手术标本及病理切片

【病理诊断】 肝脏胆管细胞癌伴大片坏死，肿物侵及肝被膜下。

【点评】 胆管细胞癌（cholangiocarcinoma），是起源于胆管上皮的腺癌，在我国，胆管细胞癌的发生与胆管结石的关系较为密切，有资料统计两者的合并率约为17%。在东南亚国家，华支睾吸虫感染是常见原因。在欧美国家，原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎是公认的高危因素。根据其起源部位可分为两种类型：①起源于肝内小胆管，称为外周型胆管癌；②起源于肝内大胆管，包括肝门的肝内胆管，称作肝门型胆管癌。组织学上，肿瘤因含有丰富的纤维间质和黏液而呈淡白色，质地实而硬。肿瘤边缘呈浸润性生长，在生长过程中不会形成包膜或假包膜，可以形成瘤周子灶。胆管细胞癌和慢性肝炎、肝硬化之间没有直接关系，此点与肝细胞癌不同。

胆管癌的临床症状因发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；其放、化疗效果较差，首选手术治疗，临床预后不良，特别是晚期患者；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。

肝内胆管癌CT平扫常表现为边缘不规则的低密度肿块，一般密度比较均匀，边缘较清。有作者认为当肿瘤类型为乳头状黏液腺癌时，可以出现钙化密度，但该型少见。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤远侧之肝内胆管扩张征象。胆管细胞癌的这种延迟强化的基础在于肿瘤实质含有丰富的纤维间质成分，随着时间的延长，造影剂慢慢进入到肿瘤内部所致，这也是肝内胆管细胞癌比较特征的影像学表现之一。2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。该肿瘤有时与肝细胞癌难以鉴别。此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的局限性扩张为惟一诊断依据，须注意与肝内胆管结石鉴别诊断。

MR平扫T1WI，肿瘤与肝实质相比呈低信号，于T2WI呈高信号，增强扫描表现同CT，表现为边缘轻至中度强化，肿瘤内部可见延迟强化。MR平扫能较好显示病灶和胆管扩张情况，平扫联合动态增强检查可提高对周围型肝内胆管细胞癌的定性诊断。

本例病人没有肝炎、肝硬化病史，AFP正常，CT增强病灶没有快进快出的表现，不符合肝细胞癌。肝血管瘤的CT表现有特征性，增强从周边向中心部扩散，本例较大的病灶没有向中心填充的表现，不考虑血管瘤，但4b段的小病灶在术前我们误认为是小血管瘤，可能因为小病灶轻度强化和部分容积效应造成的。肝转移瘤的CT表现变化较多，是本例鉴别诊断的难点，转移瘤可以有肿瘤边缘的一过性强化或者边缘呈持续性增强，在伴有肝门部淋巴结转移时，常造成肝内胆管的弥漫性扩张，本例肝门部及腹腔均未见转移的淋巴结，病灶远端的胆管可见扩张，局部肝包膜似有凹陷，此为胆管细胞癌比较有特征性的CT表现。

【启迪】 胆管细胞癌往往发生在无肝炎、肝硬化人群，当肿块在动脉期没有明显的强化，而在实质期和延迟扫描出现肿瘤实质部分的延迟、持续强化时，在除外海绵状血管瘤和其他病变后，要考虑胆管细胞癌的可能。CT和MRI均可显示其延迟强化的特点，其病理学基础在于肿瘤相对乏血供，实质含有丰富的纤维间质成分。

病例来源：山西省阳泉市第三人民医院CT室 杨毅群 提供

网站地址：http：／／www．radinet．com．cn／ct_news_view．asp？id＝686

（杨毅群 高正义 戴景儒）

参考文献

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2陆建平，段承祥，吕桃珍．周围型肝内胆管细胞癌的CT与病理对照研究．中国医学计算机成像杂志，1995，1：42

3徐鹏举，严福华，王建华，等．周围型肝内胆管细胞癌的磁共振诊断．放射学实践，2004，19：496

4Lim JH．Cholangiocarcinoma．morphologic classification according to growth pattern and imaging findings（review）．AJR，2001，176（6）：1499—1508