胆管癌化疗

（一）常用的化疗药物与方案

胆管作为消化道的一部分，其癌肿病理类型以腺癌为主，目前国内外对胆管癌的药物治疗与其他消化道肿瘤的药物治疗相似，都以氟尿嘧啶（5－FU）、丝裂霉素及多柔比星等为主。单药化疗效果明显低于联用方案，即使联用，总有效率也不超过18%，临床疗效差。目前胆管癌多采用FAM（氟尿嘧啶1.0g，ADM　40mg，MMC　20mg）方案和FMP（氟尿嘧啶1.0g，MMC 10mg，CAP　500mg）方案，间隔4周重复，根据病情具体使用。根据日本胆道癌研究组1985年统计全国10年间的资料表明，胆管癌的化疗有效率为8.3%，以氟尿嘧啶为主，联合MMC与ADM者疗效较好。小仓等采用FAM化疗方案对手术切除的65例胆管癌患者进行研究，结果显示化疗组与非化疗组的累计生存率无明显差异，但化疗组中位生存期为840d；非化疗组为398d。化疗组略优于非化疗组。关于进展期胆管癌与胆管癌转移的系统化疗报道较少。Taleshi等回顾1983－2000年间的相关文献，发现在所有的化疗药物中，氟尿嘧啶是与其他药物联用最多的。另外Riggs等研究证实，在静脉注射大剂量的多柔比星后血液中高浓度的多柔比星及其代谢产物可以被分泌入胆汁中。目前，随着对氟尿嘧啶的生物调节机制的相关研究的进一步认识，不少基于氟尿嘧啶的新的化疗方案正在进行研究，如MTX、LV、CDDP、MMC和INF等的联合使用，研究证实上述几种药物可以通过不同的作用机制增强氟尿嘧啶的作用效果，可望有良好的疗效。

吉西他滨（Gemcitabine，Gemzar，健择）是一种较新的抗肿瘤药物，属核苷类似物，毒性作用小，对多种实体肿瘤均有作用。健择（GEM）对胰腺和胆管有组织亲和性，已有数篇个案报道描述了GEM在胆管癌上的疗效，许多Ⅱ期临床研究已经启动，大部分研究采用传统的剂量800～1　200mg/m2，30min静脉滴入d1、d8、d15，每4周重复，而且发现提高GEM的剂量和滴入时间并未提高疗效。Park及Tsavaris等两项Ⅰ、Ⅱ期临床研究的结果均提示GEM周疗法安全、耐受性好。一些国外近期研究显示不含GEM的联合方案在近期疗效和远期疗效方面均不及含GEM的联合方案，而相关的以GEM为基础的联合方案尚需等待多中心的Ⅲ期临床结果。

由于胆系肿瘤发生率低，至今还没有大型的Ⅲ期临床试验探讨相关化疗方案在OS和QOL上的情况，缺乏标准的新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗方案。

另外，放、化疗结合使用不仅可以控制全身转移，且放疗的疗效可以被一些放射增敏剂如氟尿嘧啶的使用而改善。Lee等报道了分子化疗与放射增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究，它是利用氟尿嘧啶的放射增敏效应，以60　Co外照射，取得满意的实验结果，该方法为胆管癌综合治疗提供了新的途径，而化疗药物可通过肝总动脉给予，提高局部药物浓度的同时减轻全身毒不良反应。Minsky等使用氟尿嘧啶和丝裂霉素协同放射治疗，肿瘤瘤床和淋巴结的照射量为50Gy，有大部分患者还接受了15Gy的腔内放疗，患者均能耐受，3a的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶化疗，可减少放疗的不良反应。此外还有免疫与化疗相结合等报道。

（二）介入化疗

由于胆管的血液供应来自于肝动脉的分支，所以有学者使用化疗药进行经肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）治疗（区域化疗），在相应动脉内置入导管，一般是通过手术完成，Koyama等在切除肝门部胆管癌的同时，在肿瘤周围注射吸附于活性炭颗粒上的丝裂霉素1mg，目的是药物随炭粒被转运至局部淋巴结而起作用，肝动脉灌注氟尿嘧啶，结果显示50%的病人可见硬化性胆管炎改变，证明区域化疗是有效的。另外，也可采用介入技术，通过股动脉或锁骨下动脉穿刺，将导管送入相应的肿瘤供血动脉，再经专门的动脉药盒（PCS）泵入化疗药物或，可使肿瘤内部药物浓度在一定时间内达全身化疗的6～8倍，效果已得到临床的证实。对一些开始无法切除的肝门部胆管癌，术前4～8周对受侵犯的肝叶行TACE，可以使对侧叶显著地代偿性增大，从而获得半肝切除治疗的机会，同时如能配合外照射，效果更佳。

近几年来，对不能切除的胆管癌，有人开始尝试胆管内直接灌注化疗药物，行PTCD后予留置导管，经导管注入化疗药物至胆管内做化疗，夹管并保持一定的灌注压。法国学者Ⅰ期临床试验报道已取得了一定的临床疗效。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、吉西他滨、紫杉醇、亚硝基尿素、丝裂霉素及其新剂型等。其中丝裂霉素新剂型是用吸附于活性炭的丝裂霉素C，它具有亲淋巴细胞活性，选择性积聚在肿瘤周围淋巴管内，并能缓释丝裂霉素。其已被证明在淋巴管内的活性比单纯的丝裂霉素高100倍，是治疗肝门部胆管癌的有效辅助治疗手段，但这种给药途径肝脏及其他脏器是否能够耐受，造成的损伤能否可逆性地恢复，是否能够发挥治疗胆管肿瘤的积极作用，目前尚未有详细报道，还需要进一步的临床试验加以阐明。