冠心病支架植入术后

2.3　冠心病支架植入术后

张某，男，50岁，2011年11月5日初诊。

主诉:胸痛9个月。

现病史:患者于9个月前与人争执过程中，突然出现前胸似刀割样剧烈疼痛，连及后背，伴大汗，入松源当地医院，查心电图示: V1－V3导联ST段呈弓背向上抬高≧0.3mv，给予溶栓治疗失败。8个月前患者于中日联谊医院行冠状动脉造影提示:回旋支远段闭塞，左冠状动脉前降支中段狭窄70%，远段狭窄80%，遂分别于回旋支、前降支中段、远段植入支架3枚。平素规律服用波立维、阿司匹林、倍他乐克、贝那普利。患者为求中医药治疗来我门诊。现症:心前区闷痛，连及后背，口干，心烦，太息，乏力，气短，头晕，耳鸣，怕冷，无汗，纳可，眠差，小便调，大便稀，舌青紫瘀暗，有齿痕，苔浊腻，脉沉弦弱。血压: 130/90mmHg，既往高血压病史7年，血压最高160/110mmHg。辅助检查:心脏彩超示: EF: 42%，陈旧性前间壁心肌梗死，左房增大，左室收缩功能减低。心电图示: V1－V3导联呈QS型，Ⅰ、aVL、V4－V6导联T波倒置。冠状动脉造影示:左主干狭窄40%。左回旋支支架内狭窄20%－30%，右冠状动脉近段狭窄20%－30%。

中医诊断:心痛

西医诊断:冠心病，陈旧性前间壁心梗，冠脉支架术后，心功能II级;高血压病3级(极高危险组)

辨证:痰瘀互结

治则:利湿化痰，化瘀通络

处方:茵陈15g，泽泻15g，石菖蒲15g，郁金10g，茯苓15g，半夏7.5g，枳壳10g，竹茹10g，藿香6g，佩兰6g，二术各15g，厚朴15g，陈皮15g，丹参30g，砂仁10g，降香10g，水蛭10g，全蜕10g，僵蚕10g，三七6g(吞服)。

服药10剂后，胸痛明显缓解，自觉乏力，口腔溃疡缠绵不愈，口干，心烦，怕冷，舌青紫，苔薄白，脉沉弦细。血压: 110/70mmHg。给予丹蛭饮合温潜方加减:制附子15g(先煎)，磁石60g(先煎)，炒枣仁30g，黄芪60g，砂仁15g，二术各15g，厚朴15g，陈皮15g，丹参30g，檀香7.5g，水蛭10g，全蜕10g，僵蚕10g，泽兰15g，三七(吞服) 9g，枳壳10g，柴胡10g。

服药14剂后，胸痛症状消失，口腔溃疡未再复发，乏力、口干、心烦、怕冷明显改善，舌青紫，苔薄腻，脉沉弦细。经过治疗胸痛症状解除，而舌苔转腻，再次给予“化”、“清”之法，给予稳心4号合丹蛭饮加减。本方调治半年，患者各症解除，心电图示:Ⅰ、aVL、V4－V6导联T波直立，复查冠状动脉造影，血管未见明显狭窄。

按语:

心肌梗死发病数小时内行冠状动脉支架植入术是有效的恢复心肌再灌注的手段，可以降低近期死亡率，预防远期的心力衰竭发生。但是本方法价格昂贵，支架术后，患者需要长期服用大量药物，由此带来的药物副作用以及支架内再狭窄问题成为医学界不可回避的难题。

本例患者于支架术后8个月就诊，冠状动脉造影示:左主干狭窄40%。左回旋支支架内狭窄20%－30%，右冠状动脉近段狭窄20%－30%。经过“化”、“清”中药治疗半年后，复查冠状动脉造影提示，支架内再狭窄问题得以解除，证实“瘀能化水”理论指导下的治疗，完全可以代替西药，恢复血脉的通畅。

治疗过程中，患者自觉乏力，口疮缠绵，口干，心烦，怕冷，为肾阳虚，失于固秘，虚阳浮越所致。《内经》云:“阳气者，烦劳则张”，又云:“阴阳之要，阳密乃固”，提示虚阳浮越的理论基础。肾阳为人体阳气之本，职司固秘，以潜降为顺，浮越则病矣，阳气失去了潜守性就意味着阴阳失调。本例病人肾阳失秘，浮火窜越，上则发为口疮，口干，心烦，法当温潜，引火归元。气虚是本，治当温补;阳浮是标，治当潜降，以温阳之附子配伍重镇潜下之磁石，温潜并举，潜阳而制虚亢，具有引火归原、导龙入海的作用。